^

Здоровье

A
A
A

Диагностика нарушения сознания

 

Обследование больного и диагностика нарушения сознания

При обследовании больного с любыми расстройствами сознания прежде всего необходимо оценить адекватность состояния жизненно важных функций (дыхательной и сердечно-сосудистой) и при признаках их нарушения принять срочные соответствующие меры. Обращают внимание на глубину, частоту, ритм дыхания, частоту и ритм сердечных сокращений, напряжённость пульса, величину артериального давления.

Обследование больного с нарушением сознания проводят по общим принципам, но ввиду ограниченного контакта с больным или отсутствием контакта обследование имеет ряд особенностей.

Анамнез

При сборе анамнеза у родственников или свидетелей развития заболевания необходимо выяснить, были ли у больного какие-либо предшествующие заболевания и жалобы (недавняя черепно-мозговая травма, головные боли, головокружение, хронические соматические или психические заболевания в анамнезе). Следует узнать, пользовался ли пострадавший какими-либо лекарственными препаратами. Необходимо установить, какие симптомы непосредственно предшествовали изменению сознания, каков темп развития болезни. Внезапное быстрое развитие комы без каких-либо предшествующих факторов у молодых чаще свидетельствует в пользу лекарственной интоксикации или субарахноидального кровоизлияния. У пожилых людей такое развитие типично для кровоизлияния или инфаркта ствола мозга.

Осмотр

При общем осмотре обращают внимание на наличие признаков травмы головы, туловища и конечностей, прикуса языка, признаков общего заболевания (окраска, тургор и температура кожных покровов, состояние питания, высыпания на коже и слизистых оболочках, отёки и т.д.), запах изо рта, следы уколов.

При проведении неврологического осмотра особое внимание следует обращать на следующие группы симптомов.

Положение больного. Необходимо отметить запрокидывание головы, свидетельствующее о выраженном менингеальном синдроме (менингит, субарахноидальное кровоизлияние), асимметрию положения конечностей по оси тела (гемипарез), положение рук и ног в состоянии сгибания и/или разгибания (декортикация, децеребрация). Обращают внимание на наличие судорог (проявление эпилептического синдрома, интоксикации при эклампсии, уремии), горметонии (свидетельствует о двустороннем поражении медиальных структур промежуточного мозга, типично для внутрижелудочковых кровоизлияний), фибриллярных подёргиваний в разных группах мышц (электролитные нарушения), гиперкинезов, непроизвольных автоматических движений (по типу счёта монет, ходьбы и др.). хаотичного двигательного возбуждения (гипоксия), движений по типу избавления-стряхивания, отталкивания мнимых предметов (галлюцинации) и др.

Речевой контакт и его особенности. Речь больного может меняться от развёрнутой, внятной до полного её отсутствия. При возможности беседы с больным оценивают его ориентированность в месте, времени, личной ситуации, темп, связанность и внятность речи. Необходимо обратить внимание на содержание речи (бред, галлюцинации). Следует помнить о том, что нарушения речи могут быть локальным симптомом поражения речевых центров доминантного полушария (афазии), мозжечка (скандированная речь), ядер IX, X и XII пар черепных нервов в стволе мозга (нарушение фонации, дизартрия). В этих случаях их нельзя использовать для характеристики состояния сознания.

Выполнение инструкций и оценка двигательных реакций. При наличии речевого контакта оценивают выполнение двигательных инструкций: правильность, скорость включения в задание, темп выполнения, истощаемость.

Если пациент не выполняет инструкции, оценивают двигательную реакцию на болевое раздражение. Наилучшей считают реакцию, при которой он локализует боль и совершает координированные движения по устранению раздражителя. Менее дифференцирована реакция отдёргивания. Патологической следует признать двигательную реакцию в виде тонического разгибания в руке или ноге, часто имеющую глобальный характер с вовлечением обеих сторон. Отсутствие какой-либо двигательной реакции на боль прогностически неблагоприятно.

Состояние рефлекторной сферы. Оценивают состояние физиологических рефлексов (повышение, угнетение, отсутствие), их диссоциацию по оси тела. Отмечают наличие патологических, хватательных и защитных рефлексов, рефлексов орального автоматизма. Оценка рефлекторной сферы даёт важную информацию о локализации, уровне поражения мозга, степени угнетения его функций.

Открывание глаз на звук или боль - один из важнейших признаков дифференциальной диагностики состояния бодрствования. Если реакция открывания глаз отсутствует, состояние расценивают как коматозное. Необходимо учитывать, что в отдельных случаях неоткрывание глаз бывает обусловлено особыми причинами, например, двусторонним выраженным отёком век, локальным повреждением ядер глазодвигательных нервов в стволе мозга. Иногда больной в бессознательном состоянии лежит с открытыми глазами (бодрствующая кома), что может быть обусловлено состоянием тонуса соответствующих мышц. Для этих больных типично отсутствие мигательного рефлекса и непроизвольного мигания. В таких ситуациях необходимо опираться на другие кардинальные симптомы, отличающие коматозные состояния, прежде всего на вербальный контакт.

Положение и движения глазных яблок имеют очень большое значение для определения уровня повреждения головного мозга и дифференцировки органического и метаболического поражения. При наличии речевого контакта оценивают произвольные движения глаз, обращая внимание на взор вверх, объём взора в стороны, содружественность при движении глаз. При отсутствии контакта исследуют рефлекторные движения глаз: рефлекторный взор вверх, наличие окулоцефалического и вестибулоцефалического рефлексов. При супратенториальных процессах можно наблюдать отклонение глазных яблок в сторону очага (поражение адверсивных полей). Односторонний птоз и расходящееся косоглазие свидетельствуют о поражении глазодвигательного нерва, что в сочетании с прогрессирующим угнетением сознания типично для развития тенториального вклинения. Для органического поражения на уровне среднего мозга типичны разностояние глазных яблок по вертикали (симптом Мажанди), отведение глазных яблок вниз (симптом Парино), сходящееся или расходящееся косоглазие, диагональный или ротаторный моно- или бинокулярный спонтанный нистагм. При поражении на уровне ствола можно наблюдать плавающие и скачкообразные содружественные и разнонаправленные движения глазных яблок, спонтанный бинокулярный или монокулярный горизонтальный или вертикальный нистагм. При нормальном окулоцефалическом рефлексе быстрый пассивный поворот головы вызывает отклонение глаз в противоположную сторону с быстрым возращением к исходному состоянию. При патологии эта реакция может быть неполной либо отсутствует. Окуловестибулярная реакция заключается в появлении нистагма в сторону раздражителя при орошении наружного слухового прохода ледяной водой. Меняется так же, как окулоцефалический рефлекс. Окулоцефалические и окуловестибулярные реакции высокоинформативны для прогнозирования исхода заболевания. Их отсутствие прогностически неблагоприятно и чаще всего свидетельствует о необратимости комы. Следует помнить, что окулоцефалический рефлекс не исследуют при травме шейного отдела позвоночника или подозрении на неё.

Состояние зрачков и их реакция на свет. Необходимо обратить внимание на двустороннее сужение зрачков (может свидетельствовать о поражении претектальной области и моста, типично для уремии, алкогольной интоксикации, использования наркотических веществ). Появление анизокории может быть одним из первых проявлений тенториального вклинения. Двустороннее расширение зрачков свидетельствует о повреждении на уровне среднего мозга. Оно также типично для применения холинолитиков (например, атропина). Крайне важно исследовать реакцию зрачков на свет. Двустороннее отсутствие зрачковых реакций в сочетании с расширением зрачков (фиксированный мидриаз) - крайне неблагоприятный прогностический признак.

При исследовании роговичных рефлексов следует ориентироваться на лучшую реакцию, так как одностороннее её отсутствие может быть обусловлено нарушением чувствительности роговицы в рамках проводниковых расстройств чувствительности, а не поражением ствола.

Инструментальные и лабораторные исследования

При современной доступности методов нейровизуализации проведение КТ или МРТ обязательно при обследовании больного с нарушением сознания, причём в максимально короткие сроки. Также исследования позволяют быстро подтвердить или исключить наличие структурных изменений мозга, что имеет очень большое значение, особенно при дифференциальной диагностике нарушений сознания неустановленной этиологии. При наличии структурных изменений мозга результаты КТ и МРТ позволяют определить тактику ведения больного (консервативная или хирургическая). При отсутствии КТ и МРТ необходимо выполнить краниографию и спондилографию шейного отдела позвоночника, чтобы исключить повреждения костей черепа и шеи, а также ЭхоЭС. При раннем поступлении больного с подозрением на ишемический инсульт и недоступности специальных методов обследования (КТ-перфузия, диффузионные методы при МРТ) необходимы повторные исследования, что обусловлено сроками формирования ишемического очага.

Нужно срочно до начала лечения провести лабораторные исследования с определением как минимум следующих параметров: содержания глюкозы крови, электролитов, мочевины, осмолярности крови, содержания гемоглобина, газового состава крови. Во вторую очередь в зависимости от результатов КТ и/или МРТ проводят исследования на наличие седативных и токсичных веществ в крови и моче, исследование функций печени, щитовидной железы, надпочечников, свёртывающей системы крови, посевы крови при подозрении на септическое состояние и др. При подозрении на нейроинфекцию необходимо выполнить люмбальную пункцию (после исключения застойных дисков зрительных нервов при офтальмоскопии) с исследованием состава ликвора, определением содержания глюкозы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.

Важное исследование больного в бессознательном состоянии - ЭЭГ. Она помогает дифференцировать органическую, метаболическую и психогенную кому, а также позволяет характеризовать степень угнетения и дезинтеграции работы мозга. ЭЭГ имеет исключительное значение в констатации смерти мозга. Некоторую помощь в определении функционального состояния мозга оказывает исследование вызванных потенциалов на различные виды стимуляции.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Диагностика нарушения сознания

Британские ученые утверждают, что продукты на основе дрожжей являются наилучшим выбором для завтрака. Такой вывод был сделан ими после экспериментов, во время которых тестировали распространенную в Великобритании дрожжевую пасту – «Marmite». 

Специалисты определили наличие зависимости между регулярным употреблением черничного сока и частотой развития психических расстройств.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.