^

Здоровье

A
A
A

Реакции зрачков

 

 

Световой рефлекс

Световой рефлекс опосредуют фоторецепторы сетчатки и 4 нейрона.

  1. Первый нейрон (сенсорный) соединяет каждую сетчатку с обоими претектальными ядрами среднего мозга на уровне верхних холмиков. Импульсы, возникающие в височной сетчатке, проводятся неперекрещенными волокнами (ипсилатеральным оптическим трактом), которые заканчиваются в ипсилатеральном иретектальном ядре.
  2. Второй нейрон (вставочный) соединяет каждое претектальное ядро с обоими ядрами Edinger-Weslphal. Монокулярный световой раздражитель вызывает двухстороннее симметричное сужение зрачка. Повреждение вставочных нейронов вызывает диссоциацию реакций па свет и близкие расстояния при нейросифилисе и иинсаломах.
  3. Третий нейрон (преганглионарный моторный) соединяет ядро Edinger-Westphal с цилиарным узлом. Парасимпатические волокна идут в составе глазодвигательного нерва и, входя в его нижнюю ветвь, доходят до цилиарного узла.
  4. Четвертый нейрон (постганглионарный моторный) оставляет цилиарный узел и, проходя в коротких цилиарных нервах, иннервирует сфинктер зрачка. Цилиарный узел расположен в мышечном конусе, за глазом. В цилиарном узле проходят разные волокна, но только парасимпатические образуют в нем синапс.

Рефлекс на приближение

Рефлекс на приближение (синкинезия, а не истинный рефлекс) активируется при переводе взгляда с далекого объекта на близкий. Включает аккомодацию, конвергенцию и миоз. Зрение не является необходимым для рефлекса на приближение, и клинических состояний, при которых световой рефлекс присутствует, а рефлекс на приближение отсутствует, нет. Несмотря на то, что конечные пути для рефлекса на приближение и светового рефлекса идентичны (т.е. глазодвигательный нерв, цилиарный узел, короткие цилиарные нервы), центр рефлекса на приближение недостаточно изучен. Вероятны два надъядерных влияния: лобной и затылочной долей. Среднемозговой центр рефлекса на приближение, вероятно, расположен вентральнее, чем претектальное ядро, именно поэтому компрессионные поражения, такие как пинеаломы, преимущественно поражают дорсальные вставочные нейроны светового рефлекса, щадя вентральные волокна до последнего.

Симпатическая иннервация зрачков

Симпатическая иннервация включает 3 нейрона:

  1. Нейрон первого порядка (центральный) начинается в заднем гипоталамусе и спускается, неперекрещенный, по стволу мозга до окончания в цилиоспинальном центре Budge в латеральном промежуточном веществе спинного мозга между С8 и Т2.
  2. Нейрон второго порядка (преганглионарный) идет от цилиоспииального центра до верхнего шейного узла. На своем пути он тесно связан с апикальной плеврой, где может поражаться бронхогенной карциномой (опухоль Pancoasl) или при операции на шее.
  3. Нейрон третьего порядка (постганглионарный) поднимается вдоль внутренней сонной артерии до вступления в кавернозный синапс, где соединяется с глазной ветвью тройничного нерва. Симпатические волокна достигают цилиарного тела и дилататора зрачка через назоцилиарный нерв и длинные цилиарные нервы.

Афферентные зрачковые дефекты

Абсолютный афферентный зрачковый дефект

Абсолютный афферентный зрачковый дефект (амавро-тический зрачок) вызывается полным поражением зрительного нерва и характеризуется следующим:

  • Глаз на стороне поражения слепой. Оба зрачка одинакового размера. При световой стимуляции пораженного глаза ни один зрачок не реагирует, но при стимуляции нормального глаза оба зрачка реагируют нормально. Рефлекс на приближение нормален для обоих глаз.

Относительный афферентный зрачковый дефект

Относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Marcus Gunn) вызывается неполным поражением зрительного нерва или тяжелым поражением сетчатки, но не вызывается плотной катарактой. Клинические проявления похожи на амавротический зрачок, но более легкие. Так, на стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального - живо. Различия зрачковых реакции обоих глаз подчеркивается тестом "покачивания фонарика", при котором источник света переводят с одного глаза на другой и обратно, последовательно стимулируя каждый глаз. Сначала стимулируют нормальный глаз, вызывая сужение обоих зрачков. Когда свет переводят на больной глаз, оба зрачка вместо сужения расширяются. Это парадоксальное расширение зрачков в ответ на освещение появляется потому, что расширение, вызываемое отведением света от нормального глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией больного глаза.

При афферентных (сенсорных) поражениях зрачки имеют одинаковый размер. Анизокория (неодинаковый размер зрачков) является следствием поражения эфферентного (моторного) нерва, радужки или мышц зрачка.

Диссоциация зрачковых рефлексов на свет и близкие расстояния

Рефлекс на свет отсутствует или вялый, но реакция на приближение нормальная.

Причины диссоциации зрачковых рефлексов на свет и близкие расстояния

Односторонняя

  • дефект проведения афферентации
  • зрачок Adie
  • herpes zoster ophthalmicus
  • аберрантная регенерация n. oculomotorius

Двухсторонняя

  • нейросифилис
  • диабет I типа
  • миотоническая дистрофия
  • дорсальный среднемозговой синдром Parinaud
  • семейный амилоидоз
  • знцефалит
  • хронический алкоголизм

Симптомы

  • Умеренный птоз (обычно 1-2 мм) как результат слабости мышцы Мюллера.
  • Небольшое поднятие нижнего века из-за слабости нижней тарзальной мышцы.
  • Миоз вследствие беспрепятственного действия сфинктера зрачка, с возникновением анизокории, усиливающейся при слабом освещении, так как зрачок Hоrner не расширяется, подобно парному.
  • Нормальная реакция на свет и приближение,
  • Уменьшение потоотделения ипсилатерально, по только если поражение ниже верхнего шейного узла, так как волокна, иннервирующие кожу лица, идут вдоль наружной шейной артерии.
  • Гипохромная гетерохромия (радужки разного цвета- зрачок Horner светлее) видна, если поражение врожденное или существует давно.
  • Зрачок расширяется медленно.
  • Менее важные симптомы: гиперактивность аккомодации, гипотония глаза и гиперемия конъюнктивы.

Зрачок Argyll Robertson

Вызывается нейросифилисом и характеризуется следующим:

  • Проявления обычно двухсторонние, но асимметричные.
  • Зрачки маленькие, неправильной формы.
  • Диссоциация реакций на свет и приближение.
  • Зрачки очень трудно расширить.

Зрачок Adie

Зрачок Adie (тонический) вызывается постганглионарной денервацией сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, возможно вследствие вирусной инфекции. Обычно бывает у молодых и односторонней в 80% случаев.

Симптомы

  • Равномерно расширенный зрачок.
  • Рефлекс на свет отсутствует или вялый и сочетается с червеобразными движениями края зрачка, видимыми в щелевую лампу.
  • На приближение объекта зрачок реагирует медленно, последующее расширение также медленное.
  • Аккомодация может обнаруживать сходную тоничность. Так, после фиксации на близком объекте время рефокусировки на дальний объект (расслабление цилиарной мышцы) увеличено.
  • Через продолжительное время зрачок может стать маленьким («маленький старый Adie»).

Сопутствующими в некоторых случаях являются ослабление глубоких сухожильных рефлексов (синдром Holmes-Adie) и вегетативная дисфункция.

Фармакологические тесты. Если мехолил 2,5% или пилокарпин 0,125% инстиллировать в оба глаза, нормальный зрачок сужаться не будет, а пораженный - будет сужаться из-за денервационной гиперчувствительности. У некоторых больных диабетом также может быть эта реакция, а у здоровых людей оба зрачка сужаются очень редко.

Окулосимпатический паралич (синдром Horner, Горнера)

Причины синдрома Горнера

Центральный (нейрон первого порядка)

  • поражения ствола мозга (сосудистые, опухоли, демиелинизация)
  • сирингомиелия
  • альтернирующий синдром Wallenberg
  • опухоли спинного мозга

Преганглионарный (нейрон второго порядка)

  • опухоль Pancoast
  • каротидные и аортальные аневризмы и расслоения
  • болезни шеи (железы, травма, послеоперационные)

Постганглионарный (нейрон третьего порядка)

  • кластерные головные боли (мигренозная невралгия)
  • расслоение внутренней сонной артерии
  • опухоли носоглотки
  • средний отит
  • новообразование кавернозного синуса

Фармакологические тесты

Диагноз подтверждают с помощью кокаина. Гидроксиамфетамии (паредрии) используют для дифференцировки преганглионарного поражения от постганглионарного. Адреналин можно использовать для оценки денервационной гиперчувствительности.

Кокаин 4% инстиллируют в оба глаза.

  • Результат: нормальный зрачок расширяется, зрачок Horner - нет.
  • Объяснение: норалреналин, выделенный постганглионарными симпатическими окончаниями, подвергается обратному захвату, при этом его действие заканчивается. Кокаин блокирует обратный захват, поэтому норадреналин накапливается и вызывает расширение зрачка. При синдроме Горнера норадреналин не будет выделяться, поэтому кокаин не действует. Таким образом, кокаин подтверждает диагноз синдрома Horner.

Гидроксиамфетамин 1 % инстиллируют в оба глаза.

  • Результат: при преганглионарном поражении оба зрачка расширятся, тогда как при постганглионарном зрачок Horner не расширится. (Тест выполняют на следующий день после того, как эффекты кокаина пройдут.)
  • Объяснение: гидроксиамфетамин усиливает выделение норадреналина из постганглионарных нервных окончаний. Если этот нейрон интактен (поражение нейрона первого или второго порядка, а также нормальный глаз), НА будет выделяться, и зрачок расширится. При поражении нейрона третьего порядка (постганглионарного) расширения быть не может, т.к. нейрон разрушен.

Адреналин 1 : 1000 инстиллируют в оба глаза.

  • Результат: при преганглионарном поражении ни один зрачок не расширится, поскольку адреналин быстро разрушится моноамииоксидазой; при постганглионарном поражении зрачок Horner расширится, а птоз может временно уменьшиться, так как адреналин не разрушается из-за отсутствия моноаминоксидазы.
  • Объяснение: мышца, лишенная моторной иннервации, проявляет повышенную чувствительность к возбуждающему нейротрансмиттеру, выделенному моторным первом. При синдроме Горнера мышца, расширяющая зрачок, также проявляет «денервациоиную гиперчувствительность» к адренергическим нейротрансмиттерам, поэтому адреналин даже в малых концентрациях вызывает заметное расширение зрачка Горнер.

Что нужно обследовать?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.