^

Здоровье

A
A
A

Гипогликемия и гипогликемическая кома

 

Гипогликемия - клинический синдром, обусловленный снижением уровня глюкозы в крови и характеризующийся клиническими признаками активации вегетативной нервной системы и нейрогликопеническими симптомами.

Эпидемиология

Гипогликемическое состояние различной тяжести часто развивается как у больных сахарным диабетом 1 типа и 2 типа, так и у лиц без диабета. Точная распространенность гипогликемии неизвестна, однако гипогликемические комы служат причиной смерти 3-4% больных сахарным диабетом. 

Причины гипогликемии и гипогликемической комы

В основе гипогликемии лежит избыток инсулина при относительном дефиците углеводов или их ускоренной утилизации.

Основные факторы, провоцирующие развитие гипогликемии при сахарном диабете:

  • случайная или намеренная передозировка инсулина или ПССС;
  • пропуск очередного приема пищи или недостаточное ее количество,
  • повышенная физическая нагрузка (на фоне приема постоянной дозы ПССС);
  • употребление алкоголя (торможение глюконеогенеза под действием алкоголя);
  • изменение фармакокинетики инсулина или ПССС при неправильном введении (например, ускоренное всасывание инсулина при внутримышечном введении вместо подкожного), почечной недостаточности (кумуляция ПССС в крови), лекарственном взаимодействии (например, бета-блокаторы, салицилаты, ингибиторы МАО и другие потенцируют действие ПССС);
  • автономная нейропатия (невозможность ощутить гипогликемию).

К редким причинам гипогликемии (не только при сахарном диабете) относятся:

  • инсулинома (доброкачественная инсулинопродуцирующая опухоль из бета-клеток поджелудочной железы);
  • не-бета-клеточные опухоли (как правило, крупные опухоли мезенхимального прохождения, возможно, вырабатывающие инсулиноподобные факторы), дефекты ферментов углеводного обмена (при гликогенозах, галактоземии, непереносимость фруктозы),
  • печеночная недостаточность (вследствие нарушения глюконеогенеза при массивном поражении печени);
  • надпочечниковая недостаточность (за счет повышенной чувствительности к инсулину и неадекватного выброса контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию).

Патогенез

Глюкоза служит основным источником энергии для клеток коры головного мозга, мышечных клеток и эритроцитов. Большинство других тканей в условиях голодания используют СЖК.

В норме гликогенолиз и глюконеогенез поддерживают   концентрацию   глюкозы в крови даже при длительном голодании. При этом содержание инсулина снижается и поддерживается на более низком уровне. При уровне гликемии 3,8 ммоль/л отмечают увеличение секреции контринсулярных гормонов - глюкагона, адреналина, соматотропного гормона и кортизола (причем уровень соматотропного гормона и кортизола повышается лишь при длительной гипогликемии). Вслед за вегетативными симптомами появляются нейрогликопенические (обусловленные недостаточным поступлением глюкозы в головной мозг).

С увеличением длительности сахарного диабета уже через 1-3 года происходит снижение секреции глюкагона в ответ на гипогликемию. В последующие годы секреция глюкагона продолжает уменьшаться до полного прекращения. Позднее снижается реактивная секреция адреналина даже у больных без автономной нейропатии. Снижение секреции глюкагона и адреналина гипогликемию повышает риск тяжелых гипогликемий.

Симптомы гипогликемии и гипогликемической комы

Симптомы гипогликемии  разнообразны. Чем быстрее снижается уровень глюкозы в крови, тем ярче клинические проявления. Порог гликемии, при котором появляются клинические проявления, индивидуален. У больных с длительной декомпенсацией сахарного диабета симптомы гипогликемии возможны уже при уровне сахара в крови 6-8 ммоль/л.

Ранними признаками гипогликемии служат вегетативные симптомы. Они включают симптомы:

  • активации парасимпатической нервной системы:
    • чувство голода;
    • тошнота, рвота;
    • слабость;
  • активации симпатической нервной системы:
    • беспокойство, агрессивность;
    • потливость;
    • тахикардия;
    • тремор;
    • мидриаз;
    •  гипертонус мышц.

Позднее появляются симптомы поражения ЦНС, или нейрогликопенические симптомы. К ним относят:

  • раздражительность, снижение способности к концентрации, дезориентацию;
  • головную боль, головокружение,
  • нарушение координации движений;
  • примитивные автоматизмы (гримасы, хватательный рефлекс);
  • судороги, очаговую неврологическую симптоматику (гемиплегию, афазию, двоение в глазах);
  • амнезию;
  • сонливость, нарушение сознании, кому;
  • расстройства дыхания и кровообращения центрального генеза.

Особенностями клинической картины алкогольной гипогликемии служат отсроченный характер возникновения и вероятность рецидивов гипогликемии (за счет подавления глюконеогенеза в печени), а также частое преобладание симптомов нейрогликемии над вегетативными симптомами.

Ночные гипогликемии могут протекать бессимптомными. Их косвенными признаками служат потливость, кошмарные сновидения, тревожный сон, утренние головные боли, а также иногда постгипогликемическая гипергликемия в ранние утренние часы (феномен Сомоджи). Такая постгипогликемическая гипергликемия развивается в ответ на гипогликемию у пациентов с сохранной контринсулярной системой. Однако чаще утренняя гипергликемия бывает обусловлена недостаточной вечерней дозой пролонгированного инсулина.

Клинические проявления гипогликемии далеко не всегда определяются уровнем сахара в крови. Так, больные сахарным диабетом, осложненным вегетативной нейропатией, могут не ощущать снижение уровни глюкозы в крови < 2 ммоль/л, а больные с длительно декомпенсированным сахарным диабетом чувствуют симптомы гипогликемии (симптомы активации вегетативной нервной системы) при уровне глюкозы > 6,7 ммоль/л.

Диагностика гипогликемии и гипогликемической комы

Диагноз гипогликемии ставят на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и лабораторных исследований. Учитывая индивидуальную чувствительность пациентов к гипогликемии, нормальный уровень глюкозы в крови не исключает этот диагноз при наличии симптомов гипогликемии и эффекта от введения глюкозы. Лабораторные проявления:

  • снижение  уровня: глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л, сопровождавшиеся клинической симптоматикой;
  • снижение  уровня глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики.

При гипогликемии и особенно гипогликемической коме необходимо исключать другие причины нарушения сознания.

У пациентов с сахарным диабетом чаще всего приходится дифференцировать гипогликемию и гипогликемическую кому с диабетическим кетоацидозом, диабетической кетоацидотической комой, а также гиперосмолярной комой.

Выявление гипогликемии у больным требует выяснения ее причин (нарушение питания, режима введения инсулина, нагрузки, сопутствующие заболевания и тд).

В случае развития гипогликемии у лиц без сахарного диабета в анамнезе необходимо прежде всего исключать впервые выявленный сахарный диабет, алкогольную гипогликемию, лекарственную гипогликемию у лиц с психическими нарушениями (критерием диагностики лекарственной гипогликемии служит низкий уровень С-пептида, не соответствующий высокому уровню инсулина, препараты инсулина для инъекций не содержат С-псптид). Также выявляют другие возможные причины гипогликемии.

К кому обратиться?

Лечение гипогликемии и гипогликемической комы

Главной целью является профилактика гипогликемии. Каждый больной, получающий ПССС, должен знать причины гипогликемии, ее симптомы и принципы лечения.

Перед запланированной физической нагрузкой необходимо уменьшать дозу инсулина. В случае незапланированной нагрузки следует дополнительно принять углеводную пищу.

Легкая гипогликемия

Для лечения легкой гипогликемии (сознание сохранено) целесообразен прием внутрь легкоусвояемых углеводов в количестве 1,5-2 ХЕ (например, 200 мл сладкого фруктового сока, 100 мл пепси-колы или фанты, 4-5 кусочков сахара-рафинада).

В среднем 1ХЕ повышает уровень глюкозы в крови на 2,22 ммоль/л. Легкоусвояемые углеводы принимают до полного исчезновения симптомов гипогликемии.

Не рекомендуют бутерброды с маслом, сыром, колбасой, так как жиры препятствуют всасыванию глюкозы.

Тяжелая гипогликемия и гипогликемическая кома

При тяжелой гипогликемии с потерей сознания используют парентеральное введение раствора глюкозы и глюкагона. После восстановления сознания продолжают лечение как у больных с легкой гипогликемией.

  • Глюкагон подкожно или внутримышечно 1 мл, однократно (если через 10-15 минут после инъекции больной не приходит в сознание, повторяют введение в той же дозе) или
  • Декстроза, 40% раствор, внутривенно струйно  20-60 мл, однократно (если через 20 минут больной не приходит в сознание, 5-10% раствор декстрозы вводят внутривенно капельно до восстановления сознания и достижения уровня глюкозы в крови 11,1 ммоль/л).

При затянувшейся гипогликемической коме для борьбы с отеком мозга назначают:

  • Дексаметазон. Внутривенно струйно 4-8 мг, однократно или
  • Преднизолон внутривенно струйно 30-60 мг, однократно.

Оценка эффективности лечения

Признаками эффективной терапии гипогликемии и гипогликемической комы служат восстановление сознания, устранение клинических проявлении гипогликемии, достижение нормального для больного уровня глюкозы в крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Глюкагон стимулирует эндогенную продукцию глюкозы печенью к неэффективен при алкогольной гипогликемии, а также при высокой инсулинемии (т.е. при преднамеренном введении высокой дозы инсулина или ПСМ)

Если больной получает акарбозу, прием пищевого сахара не приведет к купированию гипогликемии, так как акарбоза блокирует ферменты а-глюкозидазы и сахар не расщепляется на фруктозу и глюкозу. Таким больным необходимо введение чистой декстрозы (виноградного сахара).

Прогноз

Прогноз гипогликемии зависит от быстроты распознавания состояния и адекватности терапии. Не распознанная вовремя гипогликемическая кома может привести к смерти больного.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Гипогликемия и гипогликемическая кома

Ученые разработали и успешно протестировали новый электрохимический датчик, который способен измерять уровень глюкозы в слезах, вместо крови.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.