Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Черепно-мозговая травма
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Черепно-мозговая травма - физическое повреждение ткани, временно или постоянно нарушающее функцию головного мозга. Диагноз черепно-мозговой травмы устанавливают клинически и подтверждают визуализирующими методами исследования (в первую очередь, КТ, хотя в некоторых случаях МРТ имеет дополнительное значение). Первичное лечение черепно-мозговой травмы включает поддержку дыхания, оксигенации и артериального давления для предотвращения дальнейшего повреждения. Затем возможны хирургическое вмешательство и реабилитация.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - вид травмы головы, при которой наряду с поражением мягких тканей головы и черепа травмируется также головной мозг. Черепно-мозговая травма может быть последствием прямого воздействия на голову механического фактора или непрямого его воздействия при внезапной остановке во время быстрого движения тела (например, при падении) или в случае его внезапного резкого ускорения.
Черепно-мозговая травма может обусловить структурные нарушения различных типов. Структурные изменения могут быть макро- или микроскопическими, в зависимости от механизма травмы и силы воздействия.
Пациент с менее тяжелой черепно-мозговой травмой может не иметь больших структурных повреждений. Симптомы черепно-мозговой травмы широко варьируют по тяжести и последствиям. Повреждения обычно разделяют на открытые и закрытые.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Черепно-мозговая травма - один из наиболее часто встречающихся видов травм (30-50 % всех травматических повреждений), является основной причиной смерти и инвалидности людей в возрасте до 45 лет и занимает первое место в структуре нейрохирургической патологии.
В военное время основной причиной черепно-мозговой травмы являются различные огнестрельные и взрывные поражения, а в мирное время - транспортный, бытовой и промышленный травматизм. По данным эпидемиологических исследований, показатель частоты черепно-мозговой травмы в экономически развитых странах достигает в среднем 4-6 случаев на 1000 населения. По данным ВОЗ, количество случаев черепно-мозговой травмы ежегодно возрастает на 2 %, что с вяза но с увеличением количества транспортных средств, стремительной урбанизацией, не всегда достаточным уровнем культуры поведения всех участников дорожного движения.
В США черепно-мозговую травму (ЧМТ) ежегодно получают около 1,4 млн человек; из них почти 50 000 человек погибают и около 80 000 выживших становятся инвалидами. Причины черепно-мозговой травмы включают автомобильные аварии и другие транспортные происшествия (например, падения с велосипеда, несчастные случаи с пешеходами), падения (особенно лиц пожилого возраста и маленьких детей), насилие и спортивные травмы.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Симптомы черепно-мозговой травмы
Распознать характер поражения при ЧМТ часто бывает нелегко. Обычно симптомы черепно-мозговой травмы складываются из следующих синдромов, которые в той или иной степени выражены при определенных формах поражения мозга;
- Общемозговые симптомы (потеря или нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, амнезия).
- Очаговые симптомы (стойкие либо скоротечные).
- Астеновегетативный синдром (колебания пульса и артериального давления, гипергидроз, бледность, акроцианоз и пр.).
- Менингеальный синдром либо симптомы менингизма.
- Дислокационный синдром.
Потеря или нарушения сознания являются одним из основных общемозговых симптомов при ЧМТ. Характер этих нарушений традиционно оценивается в баллах по шкале ком Глазго.
Формы
На основании опыта ведущих нейрохирургических клиник была составлена единая классификация ЧМТ. В ее основе лежат характер и степень повреждения головного мозга, поскольку в большинстве случаев эти критерии и определяют клиническое течение, лечебную тактику и прогноз. Все современные классификации базируются на классификации, предложенной еще в XVIII в. французским ученым Жаком Пти, который выделял сотрясение головного мозга (comotio cerebri), ушиб головного мозга (contusio cerebri) и сдавление головного мозга (compressio cerebri). В классификации были внесены изменения и дополнения, которые расширили первоначальную классификацию, исходя из основных положений современной медицины.
В зависимости от характера повреждения внешних покровов черепа и возможности инфицирования содержимого его полости выделяют два основных вида травмы:
- Закрытая черепно-мозговая травма (отсутствуют нарушения целостности покровов свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей, без повреждения апоневроза, в том числе и при наличии переломов костей свода черепа).
- Открытая черепно-мозговая травма (повреждения мягких тканой овода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломы костей основания черепа, которые проходят через воздухоносные пазухи, и переломом, сопровождающиеся ликвореей). При этом виде травмы существует реальная угроза возникновения инфекционных осложнений со стороны содержимого полости черепа. Закрытые черепно-мозговые травмы составляют в среднем 70-75 % всех ЧМТ.
Открытые черепно-мозговые травмы в зависимости от повреждения последнего барьера на пути к головному мозгу - твердой мозговой оболочки - делятся следующим образом:
- Проникающие (есть нарушение целости твердой мозговой оболочки, в том числе переломы костей основания черепа, которые сопровождаются ликвореей).
- Непроникающие (целость твердой мозговой оболочки сохранена).
По наличию сопутствующих поражений выделяют следующие формы ЧМТ:
- Изолированная (отсутствуют внечерепные повреждения).
- Сочетанная (сочетание черепно-мозговой травмы с механическими повреждениями других частей тела. При этом в зависимости от области поражения можно выделить кранио-абдоминальную, краниоторакальную, краниофациальную, краниовертебральную, краниоскелетную травмы и др.).
- Комбинированная (сочетание ЧМТ с немеханическими повреждениями: химическими, лучевыми, токсическими, термическими поражениями).
В зависимости от вида и характера повреждения головного мозга выделяют следующие клинические формы ЧМТ:
- Сотрясение головного мозга.
- Ушиб головного мозга:
- легкой степени;
- средней степени тяжести;
- тяжелой степени (иногда, в зависимости от преобладающей симптоматики, выделяют экстрапирамидную, диэнцефальную, мезенцефало-бульбарную, цереброспинальную формы).
- Сдавление головного мозга:
- сдавление без ушиба головного мозга;
- сдавление ушибом головного мозга.
- Диффузное аксональное повреждение головного мозга.
- Сдавление головы.
Некоторые ученые предлагают также выделять диффузные (сотрясение, диффузное аксональное повреждение) и очаговые (ушиб, сдавленно) повреждения головного мозга. Однако эта классификация не нашла широкого распространения.
В зависимости от степени тяжести выделяют ЧМТ:
- легкую (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести);
- средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести, хроническое и подострое сдавление головного мозга);
- тяжелую (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение).
Особую группу ЧМТ составляют огнестрельные ранения, многие из которых являются проникающими, отличаются разнообразием в зависимости от рода ранящего снаряда, вида огнестрельного оружия, траектории раневого канала и др. Огнестрельные ранения имеют свою отдельную классификацию:
- слепые (38,5 %):
- простые;
- сегментарные;
- радиальные;
- диаметральные;
- сквозные (4,5%):
- сегментарные;
- диаметральные;
- касательные (45,9 %);
- рикошетирующие (11,1 %).
Осложнения и последствия
После нанесения мозгу механической травмы возникает сложная цепь патологических реакций со стороны всех компонентов головного мозга и проводящих путей, которые входят в понятие «травматическая болезнь мозга». Прежде всего, для травмы мозга характерно нарушение сознания как проявление нарушения связи между нейронами. Любая черепно-мозговая травма приводит к расстройствам гемодинамики головного мозга, что является одной из основных причин развития так называемых отдаленных последствий ЧМТ. На ее нормализацию иногда уходят многие месяцы и даже годы.
Эти нарушения могут усугублять механические: повреждения нервной ткани: нарушения кровообращения вызывают вторичный некроз вокруг первичного (от ушиба мозга) и требуют энергичного лечения для его предотвращения.
Для черепно-мозговой травмы характерны первичные (связанные с непосредственным поражением соответствующих центров ЦНС) и вторичные (обусловленные особенностями клинического течения черепно-мозговой травмы) нарушения функции внутренних органов. Наиболее важные из них - нарушения функции дыхания. Поток патологических импульсов к легким при тяжелой травме головного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции, что часто ведет к возникновению у пострадавших пневмонии с ранним началом и упорным прогрессирующим течением. У пострадавших с тяжелыми формами ЧМТ наблюдаются выраженные расстройства эндокринной функции, возникают тяжелые нарушения обмена веществ, иногда наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, прободные язвы желудка и кишечника и другие грозные осложнения.
Прогноз и последствия черепно-мозговой травмы
Диагностика черепно-мозговой травмы
Основными задачами обследования больного с ЧМТ являются: определение вида травмы (закрытая, открытая, проникающая) и характера поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксональное повреждение); уточнение причины сдавления (гематома, вдавленный перелом и др.); определение тяжести состояния больного; оценка характера костных повреждений, характера тяжести общесоматического и неврологического состояния больного.
Одним из наиболее важных составляющих в диагностике ЧМТ является соблюдение принципа динамического наблюдения за больным. Состояние пациента, особенно при тяжелой ЧМТ, может быстро меняться, в первую очередь при развитии симптомов компрессии мозга, поэтому его постоянная неврологическая оценка может иметь решающее значение. В то же время на сегодняшний день невозможно представить себе диагностику ЧМТ без современных дополнительных методов исследования, среди которых безусловными преимуществами обладают компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Для постановки и уточнения диагноза больным с ЧМТ проводят целый комплекс обследований.
Обязательные методы обследования:
- Общий осмотр больного.
- Сбор анамнеза заболевания (информация о времени, механизме травмы).
- Неврологическое обследование.
- Рентгенография черепа (краниография) минимум в двух проекциях.
- Эхознцефалография.
- Нейровизуализирующие исследования (КТ, МРТ).
- Люмбальная пункция (при отсутствии симптомов дислокации головного мозга),
- При отсутствии возможности выполнить нейровизуализирующие исследонания — наложение диагностических поисковых фрезевых отверстий.
Дополнительные методы обследования:
- Лабораторные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- анализ ликвора.
- Осмотр смежными специалистами:
- офтальмологом;
- отоларингологом;
- травматологом.
Проведение такого комплекса обследований позволяет получить полноценную объективную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, признаки дислокации мозга, состояние вентрикулярпой системы и др.). При этом, несмотря на видимые преимущества нейровизуалиэирующих методов, не утратила своей диагностической ценности и краниография, которая позволяет выявлять переломы костей черепа, металлические инородные тела и другие (вторичные) краниографические признаки, являющиеся следствием данной патологии.
Виды переломов костей черепа:
- В зависимости от состояния мягких тканей:
- закрытые;
- открытые.
- По локализации:
- конвекситальные;
- базальные.
- По механизму травмы:
- прямые;
- непрямые.
- По форме:
- полные;
- неполные.
- По виду:
- линейные;
- осколочные;
- вдавленные;
- дырчатые;
- раздробленные;
- особенные формы (огнестрельные, растущие, разрывы швов, вогнутые).
Если нет возможности провести КТ или МРТ, предпочтение в диагностике ЧМТ следует отдать зхоэнцефалографии (определение смещения срединного М-эxa) и наложению диагностических поисковых фрезевых отверстий.
В случаях тяжелой ЧМТ важное значение придают мониторингу внутричерепного давлении с целью проведения соответствующей терапии и предупреждения наиболее опасных осложнений. Для этого используют специальные датчики для измерения давления, которые устанавливают в эпидуральном пространстве посредством наложения фрезевых отверстий. С этой же целью проводят катетеризацию боковых желудочков мозга.
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение черепно-мозговой травмы
При оказании первой помощи больным с ЧМТ первыми мероприятиями должны быть действия, направленные на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. С этой целью необходимо уложить пострадавшего на бок или повернуть голову в сторону, контролировать, чтобы не было западения языка. Следует освободить дыхательные пути от слизи, крови и рвотных масс, при необходимости - произвести интубацию, а при недостаточности дыхания - обеспечить адекватную вентиляцию легких. Параллельно проводятся мероприятия но остановке наружного кровотечения и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Остановка кровотечения на догоспитальном этапе может осуществляться путем прижатия сосуда, наложения давящей повязки, перевязки сосуда. Больные е тяжелой черепно-мозговой травмой должны быть срочно доставлены в специализированный стационар.
При отсутствии показаний к хирургическому лечению больного (при сотрясении, ушибе головного мозга, диффузном аксональном повреждении) проводят консервативные мероприятия, характер которых определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ, выраженностью неврологической симптоматики (внутричерепной гипо- или гипертензией, нарушениями мозгового кровообращения, нарушениями циркуляции ликвора и др.), а также сопутствующими осложнениями, возрастом пострадавшего, анамнестическими и другими факторами.
Интенсивная терапия при тяжелой ЧМТ включает прежде всего мероприятия по нормализации функции дыхания, борьбу с отеком-набуханием головного мозга. В случаях тяжелого ушиба мозга с размозжением и выраженным отеком используют антиферментные препараты, антигипоксанты и антиоксиданты, вазоактивные препараты, глюкокортикостероиды. Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового)и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и колоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений. С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают психотропные препараты, включая ноотропы и ГАМК-ергические вещества, а также средства, нормализующие обмен нейромедиаторов.
Мероприятия по уходу за больными с ЧМТ включают профилактику пролежней и гипостатическои пневмонии, пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах конечностей.
Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы включает первичную хирургическую обработку при открытых повреждениях, остановку кровотечения, устранение сдавления мозга и ликвореи. При всех видах черепно-мозговой травмы с повреждениями мягких тканей проводят первичную хирургическую обработку раны и вводят противостолбнячный анатоксин.
Оперативное вмешательство применяют также в случаях посттравматических осложнений: при нагноениях мозговой раны, абсцессах, травматической гидроцефалии, эпилептическом синдроме, обширных костных дефектах, сосудистых осложнениях (каротидно-кавернозное соустье) и в ряде других изменений.
Лечение черепно-мозговой травмы
Реабилитация после черепно-мозговой травмы
Реабилитация - система мероприятий, направленных па восcтановление нарушенных функций, приспособление больного к окружающей среде и его участие в социальной жизни. Выполнение указанных мероприятий начинается в острый период черепно-мозговой травмы. С этой целью решаются следующие задачи:
- организация максимально благоприятных условий для восстановления деятельности обратимо поврежденных структур и структурно-функционального восстановления целостности поврежденных тканей и органов в результате роста и размножения специфических элементов нервной ткани;
- профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- профилактика вторичных контрактур в паретичных конечностях.
Выполнению указанных задач способствует комплекс мероприятий - медикаментозная терапия, ЛФК, трудотерапия. При наличии инвалидизиругощих осложнений черепно-мозговой травмы необходима профессиональная переориентация пациента.
Прогноз черепно-мозговой травмы является такой же обязательной составной частью каждой истории болезни, как и диагноз. При выписке больного из стационара оценивают ближайшие функциональные результаты и прогнозируют окончательные результаты лечения, что и определяет комплекс медицинских и социальных мероприятий для их оптимизации.
Одним и а важных звеньев комплексной системы реабилитации инвалидов, которые перенесли такое состояние, как черепно-мозговая травма является профессиональная реабилитация, которая состоит из психологической нацеленности инвалида на трудовую деятельность, показанную ему по состоянию здоровья, трудовых рекомендаций по рациональному трудовому устройству, профессиональному обучению и переобучению.