^

Здоровье

A
A
A

Эклампсия

 

Эклампсия - развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне гестоза при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Эклампсию относят к одному из самых тяжелых осложнений в акушерстве, определяя высокие показатели материнской (ежегодно во всем мире от эклампсии погибает до 50 тыс. женщин) и перинатальной заболеваемости и смертности в развивающихся странах. Частота эклампсии в развитых странах составляет в среднем 1 на 2000-3500 родов и значительно варьирует в зависимости от качества дородового наблюдения и социально-экономического статуса женщин.

Код по МКБ-10

Причины эклампсии

Эклампсия - осложнение гестоза, этиология которого и в настоящее время точно не определена. Описано множество факторов риска развития гестоза - от генетических дефектов до инфекции, но ни один не дает достоверного прогноза. Это же объясняет и отсутствие эффективных мер профилактики и лечения гестоза и эклампсии за исключением родоразрешения.

Как развивается эклампсия?

При физиологически протекающей беременности у женщин снижается верхняя граница ауторегуляции МК, повышается проницаемость сосудов и увеличивается содержание внесосудистой жидкости. При преэклампсии сосудистый спазм с артериальной гипертензией, повреждение эндотелия сосудов, дальнейшее нарастание интерстициального отека приводят к нарушению ауторегуляции МК, повышению тонуса мозговых сосудов, гиперперфузии и вазогенному отеку головного мозга. Эти изменения у большинства выступают в качестве основы для развития такой неврологической симптоматики, как головная боль, зрительные нарушения и судорожные приступы. Кровоизлияния в вещество головного мозга встречают значительно реже, и они носят преимущественно мелкоочаговый характер.

Своевременно не устраненные нарушения мозгового кровообращения приводят к нарастанию гипоксии, вазогенного и цитотоксического отёка головного мозга и формированию энцефалопатии сложного генеза, которая проявляет себя более выраженной неврологической симптоматикой (корковая слепота, гемипарезы), вплоть до развития комы.

Следует учитывать, что эклампсия возникает в условиях ПОН на фоне гестоза. Это приводит на фоне эклампсии к развитию таких осложнений, как преждевременная отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), ОЛ (3-5%), ОПН (5-9%), НЕLLР-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), лёгочно-сердечная недостаточность (2-5%).

Диагностика эклампсии

Чаще всего (в 91%) эклампсия возникает после 28-й нед беременности. Реже её наблюдают между 21-й и 27-й (7,5%) или до 20-й нед беременности (1,5%). При этом эклампсия возникает во время беременности в 38-53%, во время родов - в 18-36% и в послеродовом периоде - в 11-44% случаев, причём это может происходить как в первые 48 ч, так и в течение 28 сут после родов, что называют поздней эклампсией.

При оценке риска развития эклампсии необходимо учитывать наличие симптомов тяжёлого гестоза и преэклампсии.

Эклампсия в 30% случаев может возникнуть на фоне минимально выраженных симптомов гестоза, что существенно снижает эффективность прогноза и проводимых профилактических мероприятий. Этот момент чрезвычайно важен для понимания того, что очень часто эклампсия не является логическим завершением прогрессирования преэклампсии и может возникнуть при любой её степени тяжести.

Лабораторные исследования

Такие же, как при тяжёлом гестозе.

Инструментальные методы

КТ или МРТ головного мозга показана:

  • при развитии судорожного приступа ранее 20-й недели беременности или через 48 ч после родов,
  • эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом,
  • наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез),
  • коме.

Для верификации сосудистого спазма показана транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

Оценку состояния плода осуществляют стандартными методами.

Дифференциальная диагностика

Развитие судорожного приступа во время беременности может быть связано со многими заболеваниями:

  • Сосудистые заболевания ЦНС.
  • Ишемический инсульт.
  • Внутримозговое кровоизлияние или разрыв аневризмы.
  • Тромбоз вен сосудов головного мозга.
  • Опухоли головного мозга.
  • Абсцессы головного мозга.
  • Артериовенозные мальформации.
  • Артериальная гипертензия.
  • Инфекции (энцефалит, менингит).
  • Эпилепсия.
  • Сильнодействующие вещества (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлордиазепоксид).
  • Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • Постпункционный синдром.

Большое значение при проведении дифференциальной диагностики эклампсии и других заболеваний имеют КТ или МРТ головного мозга, особенно в ситуациях, требующих нейрохирургического лечения. При невозможности точной верификации диагноза судорожный приступ следует рассматривать как эклампсию.

К кому обратиться?

Лечение эклампсии

Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде:

  • стабилизация состояния,
  • достижение противосудорожного эффекта,
  • снижение АД.

Немедикаментозное лечение

  • Оценка проходимости дыхательных путей, давление на перстневидный хрящ (для предотвращения аспирации желудочного содержимого), кислородотерапия.
  • Поворот на левый бок.
  • Неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, сатурация, контроль диуреза.

Медикаментозное лечение

В рамках противосудорожной терапии применяют несколько лекарственных средств в порядке перечисления.

Магния сульфат основной препарат для лечения тяжёлого гестоза и эклампсии. Схема применения 5 г внутривенно за 10-15 мин, затем - 2 г/ч капельно дозатором.

Эффекты магния сульфата седативный, противосудорожный, гипотензивный, токолитический, пролонгирующий действие миорелаксантов. Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и наркотической депрессии новорожденных. Магния сульфат противопоказан при индивидуальной непереносимости, болезни Аддисона, миастении, анурии и тяжёлом поражении печени. Осторожно используют при олигурии и анурии.

Бензодиазепины - диазепам 20 мг внутримышечно или внутривенно. Эффекты диазепама седативный, противосудорожный, анксиолитический, миорелаксирующий. Не рекомендуют применение в больших дозах.

Барбитураты - фенобарбитал 0,2 г/сут внутрь. Эффекты фенобарбитала противосудорожный, седативный, анксиолитический, миорелаксирующий.

При неэффективности показано дополнительное введение 2 г магния сульфата, бензодиазепинов и внутривенное применение общих анестетиков, миорелаксантов и перевод на ИВЛ.

Стабилизация артериального давления

Нет единых стандартов применения антигипертензивных препаратов. В литературе существует мнение, что гипотензивную терапию эклампсии рекомендуется проводить в соответствии с региональными стандартами, поскольку до настоящего времени не доказано преимуществ какого-либо одного препарата. Учитывая все неблагоприятные эффекты, не рекомендованы к применению диазоксид, кетансерин и атенолол. Также не рекомендуют любые диуретики. Абсолютно противопоказаны ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину. Гипотензивную терапию проводят при повышении диастолического АД более 90 мм. рт. ст.

Инфузионная терапия

В настоящее время не доказано преимущества ни одного из плазмозаменителей в интенсивной терапии эклампсии для исхода беременности и родов. При этом показано, что ограничение вводимой жидкости положительно влияет на результат, и в первую очередь это касается прогрессирования ОРДС. Инфузию (только кристаллоиды) проводят в объеме до 80 мл/ч, оптимально - 40-45 мл/ч. Контроль проводимой инфузионной терапии осуществляют с помощью оценки темпа диуреза:

  • менее 30 мл/ч - олигурия,
  • 30-50 мл/ч - сниженный диурез,
  • 50-60 мл/ч и более - адекватный диурез.

При эклампсии показатель ЦВД не столь информативен и поэтому при отсутствии других показаний нет необходимости в катетеризации подключичной вены в остром периоде.

Протокол медикаментозной терапии эклампсии до родов

  • Внутривенно магния сульфат 5 г в течение 5-10 мин, а далее со скоростью 2 г/ч.
  • Бензодиазепины (диазепам 20 мг).
  • Барбитураты (фенобарбитал 0,2 мг). При сохранении судорожной готовности - тиопентал натрия 100-200 мг внутривенно капельно и ИВЛ.
  • Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды).

Гипотензивная терапия

При сохранённом сознании после приступа судорог следует продолжать консервативную терапию в течение 1-4 ч с насыщением магния сульфатом и наблюдением за неврологическим статусом. В эти же сроки необходимо произвести родоразрешение.

При отсутствии сознания после приступа судорог (коме) необходимо начать проведение ИВЛ в условиях вводного наркоза тиопенталом натрия с последующим срочным родоразрешением.

В течение последних 20 лет не проведено рандомизированных контролируемых исследований по применению следующих препаратов и методов лечения, таких как:

  • о- нейролептики (дроперидол),
  • СЗП, альбумин,
  • плазмаферез, УФ,
  • дипиридамол, пентоксифиллин,
  • диуретики (фуросемид, маннитол),
  • наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин, промедол),
  • гепарин натрия.

Родоразрешение

Эклампсия - показание для экстренного родоразрешения. Предпочтительный метод родоразрешения после состоявшегося приступа эклампсии - операция кесарева сечения. Операция наложения акушерских щипцов показана, если припадок эклампсии произошел во время потуг и головка плода находится в узкой части или в плоскости выхода из полости малого таза. Консервативное завершение родов через естественные родовые пути на фоне эклампсии возможно лишь при врезавшейся головке плода.

При сроке беременности менее 34 нед рекомендуют при отсутствии критического состояния у женщины провести профилактику ОРДС плода глюкокортикоидами в течение 24 ч, но на практике это выполняют крайне редко.

Интенсивная терапия эклампсии и анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

После приступа эклампсии и отсутствии сознания во время операции кесарева сечения метод выбора - общая анестезия, которую проводят по нижеприведенной схеме:

  • Вводный наркоз с учетом риска развития высокой АГ тиопентал натрия - 6-7 мг/кг и фентанил - 50-100 мкг.
  • Для предотвращения прогрессирования АГ на этапе операции до извлечения плода можно использовать ингаляционный анестетик энфлуран - до 1,0 об%, изофлуран - до 1,0 об% или севофлуран - до 1,5 об%.
  • На качество вводного наркоза у женщин с эклампсией следует обратить особое внимание он не должен быть поверхностным, якобы для того чтобы избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив - как можно более глубоким.
  • После приступа эклампсии и сохранённом сознании проведение кесарева сечения возможно на фоне спинальной анестезии.
  • Непосредственно после операции начинают (продолжают) введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.
  • Для профилактики послеродового кровотечения во время ушивания раны матки используют только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно противопоказан.

Тактика интенсивной терапии после родоразрешения

После окончания операции кесарева сечения в условиях общей анестезии больной проводят продлённую ИВЛ в условиях седатации тиопенталом натрия и тотальной миоплегии. Не должно быть никаких временных нормативов для проведения продленной ИВЛ, поскольку в ней реально нуждается не более 50% женщин с эклампсией.

Показания к продленной ИВЛ

  • кома,
  • кровоизлияние в мозг,
  • коагулопатическое кровотечение,
  • шок (геморрагический, септический, анафилактический и т д ),
  • синдром острого повреждения лёгких ОПЛ, ОРД С, альвеолярный ОЛ,
  • нестабильная гемодинамика,
  • прогрессирующая ПОН.

Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать, что без адекватной комплексной терапии тяжелого гестоза и эклампсии, направленной на устранение нарушений мозгового кровообращения и, соответственно, обеспечение противосудорожного и гипотензивного эффекта, ИВЛ сама по себе не обеспечит благоприятного исхода. По этой причине продолжительность ИВЛ будет определяться в каждом конкретном случае и может колебаться от нескольких часов до нескольких суток и недель.

При проведении продлённой ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели на первом этапе отменяют миорелаксанты и оценивают судорожную готовность. При её отсутствии следующий этап - отмена всех седативных препаратов за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появиться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение КТ и МРТ головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза.

Интенсивная медикаментозная терапия эклампсии после родоразрешения

  • Продолжение введения магния сульфата в дозе 1-2 г/ч внутривенно не менее 24 ч.
  • Гипотензивная терапия при диастолическом АД более 90 мм. рт. ст.
  • Внутривенная инфузия окситоцина (10 ЕД до 2-3 ч).
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов начинают через 12 ч после родоразрешения и продолжают до выписки Эластическая компрессия нижних конечностей.
  • Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы - по показаниям).
  • Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сут (через назогастральный зонд с первых часов после операции).

В зависимости от конкретной ситуации (объема интраоперационной кровопотери, степени поражения печени, почек и т. д.) программа инфузионной терапии может быть расширена за счёт включения растворов 6% гидроксиэтилкрахмала среднемолекулярного веса (200/05, 130/0,42) или модифицированного желатина и кристаллоидов. Однако, если в послеоперационном периоде пациентке проводят ИВЛ на фоне отека мозга или легочной недостаточности (ОРДС), объем вводимой внутривенно жидкости должен быть минимизирован, а большее внимание должно быть уделено энтеральному питанию.

  • Наиболее весомые рекомендации по интенсивной терапии эклампсии, имеющие высокий уровень доказательности.
  • Этиология и патогенез эклампсии до конца не изучены, и в 30% случаев эклампсия возникает внезапно при любой степени тяжести преэклампсии.
  • Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность в отношении развития эклампсии.
  • Судорожный приступ при эклампсии связан с нарушением ауторегуляции МК, повышением тонуса мозговых сосудов, гиперперфузией и вазогенным отеком головного мозга. Развитие комы обусловлено своевременно не устраненными нарушениями мозгового кровообращения, что приводит к нарастанию гипоксии, вазогенного и цитотоксического отека головного мозга и формированию энцефалопатии сложного генеза.
  • Профилактика эклампсии базируется на проведении противосудорожной и гипотензивной терапии.
  • Препарат выбора для профилактики и лечения эклампсии - магния сульфат 5 г внутривенно болюсом в течение 10 мин, затем внутривенно струйно со скоростью 2 г/ч. Магния сульфат превосходит все применяемые в настоящее время противосудорожные средства по эффективности профилактики эклампсии.
  • Гипотензивная терапия включает в себя комплекс препаратов, применение которых должно базироваться на региональных стандартах. Необходимо учитывать противопоказания к применению гипотензивных препаратов во время беременности.
  • При проведении инфузионной терапии следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально - 80 мл/ч) и применять только кристаллоиды.
  • До родов необходим постоянный мониторинг сердцебиения плода.
  • Для профилактики развития эклампсии у женщин с преэклампсией для обезболивания родов и акушерских операций следует использовать регионарную анестезию (эпидуральную, спинальную).
  • Для профилактики послеродового кровотечения применяют только окситоцин. Метилэргометрин у женщин с эклампсией противопоказан.
  • После родоразрешения необходима ранняя оценка неврологического статуса для исключения необходимости нейрохирургического вмешательства и коррекции лечебной тактики.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.