Гемипарез (гемиплегия)

Внезапно развившийся или очень быстро прогрессирующий гемипарез

Инсульт

Встречая пациента с острой гемиплегией, врач обычно предполагает наличие инсульта. Случаются инсульты, конечно, не только у пожилых пациентов с артериопатией, но также у молодых. В этих более редких случаях необходимо исключать кардиогенную эмболию или одно из редких заболеваний, таких как фиброзно-мышечная дисплазия, ревматический или сифилитический ангиит, синдром Снеддона или другие болезни.

Но прежде необходимо установить, является ли инсульт ишемическим или геморрагическим (артериальная гипертензия, артериовенозная мальформация, аневризма, ангиома), или имеется венозный тромбоз. Следует помнить, что иногда возможно и кровоизлияние в опухоль.

К сожалению, пока нет других достоверных методов дифференциации ишемического и геморрагического характера поражения при инсульте, кроме нейровизуализации. Все другие косвенные доказательства, упоминающиеся в учебниках, не являются достаточно надежными. Кроме того, подгруппа ишемического инсульта, которая кажется единой, может вызываться как гемодинамическими нарушениями вследствие внечерепных артериальных стенозов, так и кардиогенной эмболией, или артерио-артериальной эмболией из-за изъязвления бляшки в экстра - или интрацеребральных сосудах, или локальным тромбозом малого артериального сосуда. Эти разные типы инсульта требуют дифференцированного лечения.

Объёмные образования в мозге с псевдоинсультным течением

Острая гемиплегия может быть первым симптомом опухоли мозга, и причиной, как правило, является кровоизлияние в опухоль или окружающие ткани из быстро формирующихся внутренних сосудов опухоли с неполноценной артериальной стенкой. Нарастание неврологического дефицита и снижение уровня сознания, вместе с симптомами генерализованной полушарной дисфункции являются достаточно характерными для «апоплектической глиомы». В диагностике опухоли с псевдоинсультным течением неоценимую помощь оказывают методы нейровизуализации.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

ЧМТ сопровождается внешними проявлениями травмы и обычно ясна ситуация, вызвавшая травму. Желателен опрос очевидцев для уточнения обстоятельств травмы, так как последняя возможна при падении больного во время эпилептического припадка, субарахноидального кровоизлияния и падений от других причин.

Энцефалит

По данным некоторых публикаций примерно в 10% случаев начало энцефалита имеет сходство с инсультом. Обычно быстрое ухудшение состояния больного с нарушением сознания, хватательными рефлексами и дополнительными симптомами, которые не могут быть отнесены к бассейну крупной артерии или её ветвей, требует срочного обследования. На ЭЭГ часто выявляются диффузные нарушения; нейровизуализационные методы в течение первых нескольких дней могут не обнаруживать патологию; в анализе ликвора часто выявляется незначительный плеоцитоз и лёгкое увеличение уровня белка при нормальном или повышенном уровне лактата.

Клиническая диагностика энцефалита облегчается, если имеет место менингоэнцефалит или энцефаломиелит, а заболевание проявляется типичным сочетанием общеинфекционных, менингеальных, общемозговых и очаговых (в том числе гемипарез или тетрапарез, поражение краниальных нервов, нарушения речи, атактические или чувствительные нарушения, эпилептические припадки) неврологических симптомов.

Примерно в 50 % случаев этиология острого энцефалита остаётся невыясненной.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Постиктальное состояние

Иногда эпилептические приступы остаются незамеченными окружающими, и пациент может находиться в коме или в состоянии спутанности, имея гемиплегию (при некоторых типах эпилептических припадков). Полезно обращать внимание на прикус языка, наличие непроизвольного мочеиспускания, но эти симптомы не всегда присутствуют. Полезен также опрос очевидцев, осмотр вещей пациента (на предмет поиска антиэпилептических препаратов), при возможности - телефонный звонок домой или в районную поликлинику по месту жительства больного для подтверждения эпилепсии по данным амбулаторной карты. В ЭЭГ, сделанной после приступа, часто выявляется «эпилептическая» активность. Парциальные приступы,оставляющие после себя транзиторный гемипарез (паралич Тодда), могут развиваться без афазии.

Мигрень с аурой (гемиплегическая мигрень)

У молодых пациентов осложненная мигрень является важной альтернативой. Это вариант мигрени, при котором преходящие очаговые симптомы, такие как гемиплегия или афазия появляются до односторонней головной боли, и, подобно другим симптомам мигрени, периодически повторяется в анамнезе.

Диагноз устанавливается сравнительно легко, если имеется семейный и (или) личный анамнез повторяющихся головных болей. Если подобного анамнеза нет, то при обследовании будет выявляться патогномоничная комбинация симптомов, составляющих тяжелый неврологический дефицит, и фокальные нарушения на ЭЭГ при наличии нормальных результатов нейровизуализации.

Можно полагаться на эту симптомы только в том случае, если известно, что они обусловлены полушарной дисфункцией. Если же имеет место базилярная мигрень (вертебробазилярный бассейн), то нормальные результаты нейровизуализации ещё не исключают более серьёзного мозгового страдания, при котором нарушения на ЭЭГ также могут отсутствовать или быть минимальными и билатеральными. В этом случае ультразвуковая допплерография позвоночных артерий имеет наибольшую ценность, поскольку выраженный стеноз или окклюзия в вертебробазилярной системе крайне редки при наличии нормальных ультразвуковых данных. В случае сомнения лучше выполнить ангиографическое исследование, чем пропустить курабильное сосудистое поражение.

Диабетические метаболические нарушения (диабетическая энцефалопатия)

Сахарный диабет может быть причиной острой гемиплегии в двух случаях. Гемиплегия наблюдается часто при некетоновой гиперосмолярности. На ЭЭГ регистрируются фокальные и генерализованные нарушения, но нейровизуализационные и ультразвуковые данные нормальные. Диагностика базируется на лабораторных исследованиях, которые должны широко применяться при гемиплегии неизвестной этиологии. Адекватная терапия приводит к быстрому регрессу симптомов. Вторая возможная причина - гипогликемия, которая может приводить не только к судорогам и состоянию спутанности, но иногда и к гемиплегии.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз должен быть заподозрен у молодых пациентов, особенно когда остро возникает сенсомоторная гемиплегия с атаксией, и когда сознание полностью сохранено. На ЭЭГ часто выявляются незначительные нарушения. При нейровизуализации обнаруживается область пониженной плотности, которая не соответствует сосудистому бассейну, и не является, как правило, объемным процессом. Вызванные потенциалы (особенно зрительные и соматосенсорные) могут существенно помочь в диагностике многоочагового поражения ЦНС. Данные исследования ликвора также помогают диагностике, если изменены параметры IgG, но, к сожалению, спинномозговая жидкость может быть нормальной в течение первого обострения(ий). В этих случаях точный диагноз устанавливается только при последующем исследовании.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Псевдопарез

Психогенный гемипарез (псевдопарез), развившийся остро, обычно появляется в эмоциогенной ситуации и сопровождается аффективной и вегетативной активацией, демонстративными поведенческими реакциями и другими функционально-неврологическими знаками и стигмами, облегчающими диагностику.

Подострый или медленно развивающийся гемипарез

Наиболее часто такие нарушения обусловлены церебральным уровнем поражения.

Причинами слабости такого типа являются следующие:

Инсульты

Сосудистые процессы, такие как инсульт в развитии. Наиболее часто имеется постепенное прогрессирование. Эту причину можно подозревать исходя из возраста пациента, постепенного прогрессирования, наличия факторов риска, шума над артериями вследствие стеноза, предшествующих сосудистых эпизодов.

Опухоли головного мозга и другие объёмные процессы

Внутричерепные объемные процессы, такие как опухоли или абсцессы (чаще всего наблюдается прогрессирование в течение нескольких недель или месяцев) обычно сопровождаются эпилептическими приступами. При менигиомах может быть многолетний эпилептический анамнез; в итоге объёмный процесс приводят к повышению внутричерепного давления, головной боли, нарастающим психическим нарушениям. Хроническая субдуральная гематома (главным образом травматическая, иногда подтверждается легкой травмой в анамнезе) всегда сопровождается головной болью, психическими расстройствами; возможны относительно негрубые неврологические симптомы. Имеют место патологические изменения в спинномозговой жидкости. Подозрение на абсцесс появляется при наличии источника инфекции, воспалительных изменений в крови, таких как ускорение СОЭ, быстрого прогрессирования. Из-за кровоизлияния в опухоль могут внезапно появляться симптомы, быстро нарастающие до гемисиндрома, но не похожие на инсульт. Это особенно характерно для метастазов.

Энцефалиты

В редких случаях острый геморрагический герпетический энцефалит может вызывать относительно быстро нарастающий (подострый) гемисиндром (с тяжелыми церебральными нарушениями, эпилептическими приступами, изменениями спинномозговой жидкости), вскоре приводящий к коматозному состоянию.

Рассеянный склероз

Гемипарез может развиваться в течение 1-2 дней и быть очень тяжелым. Такая картина развивается иногда у молодых пациентов и сопровождается зрительными симптомами, такими как ретробульбарный неврит и эпизоды двоения. Этим симптомам сопутствуют нарушения мочеиспускания; часто бледность диска зрительного нерва, патологические изменения зрительных вызванных потенциалов, нистагм, пирамидные знаки; ремиттирующее течение. В спинномозговой жидкости увеличение количества плазматических клеток и IgG. Такая редкая форма демиелинизации, как концентрический склероз Бало, может вызывать подострый гемисиндром.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Атрофические корковые процессы

Локальная односторонняя или асимметричная корковая атрофия прецентральной области: нарушение двигательных функций может быть медленно нарастающим, иногда нужны годы для развития гемипареза (паралич Миллса). Атрофический процесс подтверждается при компьютерной томографии. Нозологическая самостоятельность синдрома Миллса в последние годы подвергается сомнению.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Процессы в области ствола головного мозга и спинного мозга

Поражения ствола головного мозга в редких случаях проявляются нарастающим геми-синдромом; процессы в спинном мозге, сопровождающиеся гемипарезом, встречаются ещё реже. Наличие перекрестных симптомов является доказательством такой локализации. В обоих случаях наиболее частой причиной являются объемные поражения (опухоль, аневризма, спинальный спондилез, эпидуральная гематома, абсцесс). В этих случаях возможен гемипарез в картине синдрома Броун-Секара.