^

Здоровье

A
A
A

Поясничная пункция

 

Поясничный прокол является одним из широко используемых методов исследования в неврологии. В некоторых случаях (инфекционные заболевания ЦНС. субарахноидальное кровоизлияние) установление диагноза целиком основано на результатах поясничной пункции. Данные ее дополняют клиническую картину и подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и нейролейкемии. Следует отметить, что широкое внедрение нейровизуализационных методик резко сократило число диагностических поясничных проколов. Пункция иногда может быть использована в терапевтических целях для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, а также для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Общий объем церебро-спинальной жидкости составляет у взрослых около 120 мл. Говоря об извлечении небольших объемов ее (от 10 до 20 мл) для диагностических целей, следует иметь в виду, что суточный объем секреции равен 500 мл. Таким образом, полное обновление церебро-спинальной жидкости происходит 5 раз в сутки.

Поясничная пункция

По-видимому, единственным абсолютным противопоказанием к поясничной пункции являются инфекционные процессы в поясничной области, такие как эпидуральный абсцесс, который не позволяет достичь иглой подпаутинного пространства, минуя гнойный очаг. Подозреваемая или подтвержденная внутричерепная гипертензия (застойные диски зрительных нервов, данные ЭхоЭГ, нейровизуализация) считается относительным противопоказанием к поясничной пункции. Однако при подозрении на гнойный менингит и при доброкачественной внутричерепной гипертензии застойные диски не являются противопоказанием к пункции. Риск вклинения зависит от локализации объемного образования. Другими относительными противопоказаниями к пункции являются коагулопатии, тромбоцитопения и прочие состояния, предрасполагающие к местным геморрагическим осложнениям. Обычно требуется не менее 6 ч после отмены гепарина до проведения пункции для нормализации у пациента показателей свертываемости крови.

Прокол необходимо производить ниже LII (позвонка), где в субдуральном пространстве находятся лишь пояснично-крестцовые корешки. При нарушении сознания желательно предварительное проведение КТ головного мозга.

Введение иглы при пункции базируется лишь на оценке поверхностных анатомических ориентиров. Игла должна быть направлена вперед к пупку и несколько вверх (к голове). Срез острия иглы должен смотреть вверх, чтобы раздвигать, а не разрезать продольные волокна твердой оболочки спинного мозга. При попадании иглы в кость ощущается плотное сопротивление, а пациент чувствует боль за счет раздражения надкостницы. Если игла упирается в кость еще на небольшой глубине, то это, вероятно, остистый отросток вышележащего позвонка. В этом случае игла должна быть извлечена и направлена более каудально. Если же игла упирается в кость на большой глубине, то это, вероятно, дуга нижележащего позвонка, и игла должна быть немного извлечена назад и направлена более рострально. Внезапная простреливающая в ногу боль означает, что задет корешок, и является признаком того, что игла при входе в позвоночный канал отклонилась слишком латерально. В этом случае ее следует несколько извлечь и направить к средней линии. Точно направленная игла свободно проходит сквозь подлежащие ткани, затем врач испытывает умеренное сопротивление при прохождении через желтую связку, сменяющееся ощущением "провала" при проколе твердой и паутинной оболочки. После этого следует извлечь мандрен из иглы, чтобы убедиться в поступлении церебро-спинальной жидкости Если она не поступает, необходимо вставить мандрен и продвигать иглу вглубь, останавливаясь через каждые 1-2 мм и извлекая мандрен. Церебро-спинальная жидкость может не поступать в иглу, если конец ее закрыт корешком или кусочком паутинной оболочки. Поворот иглы на 90° обычно освобождает ее просвет. Для верификации нахождения иглы в подпаутинном пространстве нередко весьма полезен прием Стукея: повышение давления церебро-спинальной жидкости в ответ на сдавление брюшной стенки.

Для выявления блока подпаутинного пространства спинного мозга используют прием Квеккенштедта - метод, основанный на регистрации изменений давления цереброспинальной жидкости при сдавлении яремных вен, а прием Стукея для этих целей в настоящее время не применяется. "Сухая пункция" характерна для опухолей нижнего отдела позвоночного канала, но может быть и результатом низкого ликворного давления, неспособного растянуть поясничную цистерну. В последнем случае повторение пункции в сидячем положении обычно позволяет справиться с этой проблемой. Пациент должен сидеть, нагнувшись вперед, чтобы максимально расширить межостистые промежутки. Иглу также вводят по средней линии, на 10-15° ростально по отношению к плоскости спины. Однако чаще всего "сухая пункция" - артефакт, обусловленный техническими погрешностями при проведении пункции. Степень выраженности остеохондроза позвоночника не влияет на проведение прокола. Исключением служит лишь поясничный стеноз, при котором прохождение иглы между остистыми отростками иногда затруднительно. Досадное осложнение при пункции - повреждение обширного венозного сплетения, расположенного на передней поверхности позвоночного канала. Это осложнение может быть предупреждено очень медленным проведением иглы в переднем направлении, с проверкой поступления жидкости (путем извлечения мандрена) через каждые 2 мм после прокола желтой связки. По завершении пункции иглу следует извлекать без мандрена.

Давление в пределах 200-250 мм вод.ст. не может считаться повышенным в течение первых 5 мин его измерения, пока больной полностью не успокоился и не расслабился и, в частности, не выпрямил голову и не разогнул ноги. Всегда лучше набрать несколько больше церебро-спинальной жидкости, чтобы иметь запас для проведения изначально не запланированного исследования, тем более что не выявлено никакой зависимости между количеством извлеченной жидкости и частотой развития постпункциоиной головной боли. Если жидкость кровянистая, необходимо обратить внимание, просветляется ли она по мере наполнения последующих пробирок (что свидетельствует о примеси путевой крови при травматичной пункции), либо же жидкость постоянно кровянистая или ксантохромная вследствие кровоизлияния в подпаугинное пространство (проба трех пробирок).

После пункции рекомендуется в течение 3-4 ч соблюдать постельный режим. Альтернативная рекомендация - соблюдение постельного режима до следующего утра.

Очень редко выполнение пункции оказывается технически затрудненным вследствие ожирения, кифосколиоза, перенесенной операции на поясничном отделе позвоночника.

Что нужно обследовать?

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.