^

Здоровье

A
A
A

Синдром вклинения: причины, симптомы, диагностика

Внутричерепное давление - давление в полости черепа и желудочках мозга, в формировании которого участвуют оболочки мозга, цереброспинальная жидкость, ткань мозга, внутриклеточная и внеклеточная жидкость, а также циркулирующая по мозговым сосудам кровь. В горизонтальном положение внутричерепное давление в среднем равно 150 мм водного столба. Стойкое повышение давления в полости черепа выше нормальных значений (выше 200 мм водн. ст.) свидетельствует о развитии внутричерепной гипертензии и чаще всего наблюдается в результате отёка мозга, увеличения объёма внутричерепного содержимого, внутричерепных кровоизлияний, нарушений ликвороциркуляции при условии срыва компенсаторных механизмов, направленных на поддержание церебрального перфузионного давления. Внутричерепная гипертензия может привести к дислокации различных отделов мозга и синдромам вклинения.

Самыми общими причинами внутричерепной гипертензии являются: увеличение объёма ткани (опухоль, абсцесс), увеличение объёма крови (гиперкапния, гипоксия, окклюзия венозного синуса), цитотоксический отёк (ишемия, опухоль мозга, гиперосмолярное состояние, воспаление), интерстициальный отёк (гидроцефалия с трансэпендимальным током ликвора).

Причины синдрома вклинения

I. Внутричерепные объёмные образования

  1. Опухоли (первичные и метастатические)
  2. Гематомы (внутримозговые, субдуральные, эпидуральные)
  3. Абсцессы
  4. Гранулёмы
  5. Паразитарные заболевания нервной системы

II. Гидроцефалия

III. Интракраниальные инфекции

  1. Менингиты
  2. Энцефалиты

IV. Отёк мозга

  1. Ишемический
  2. Токсический
  3. Радиационный
  4. При гидратации

V. Черепно-мозговая травма

VI. Сосудистые острые нарушения (ишемия, кровоизлияние, гипертонический криз, сосудистый спазм)

VII. Аномалии развития головного и спинного мозга

VIII.Венозная гипертензия

  1. Окклюзия верхнего или латерального синуса
  2. Окклюзия внутренней яремной вены
  3. Ожирение
  4. Обструкция верхней полой вены
  5. Обструктивное заболевание лёгких
  6. Артериовенозный шунт

IX. Параинфекционные и аутоиммунные расстройства

  1. Гийена-Барре синдром
  2. Инфекции (полиомиелит, острый лимфоцитарный хориоменингит, мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма)
  3. Хорея Сиденгама
  4. Системная красная волчанка
  5. Аллергия и поствакцинальные реакции

X. Метаболические расстройства

  1. Уремия
  2. Диабет
  3. Анемия
  4. Гиперкапния

XI. Эндокринопатии

  1. Гиопаратиреоз
  2. Адиссона болезнь
  3. Кушинга болезнь
  4. Тиреотоксикоз
  5. Менархе, беременность

XII. Нутритивные расстройства (гипервитаминоз А, гиповитаминоз А)

ХIII.Идиопатическая интракраниальная гипертензия

XIV. Интоксикации (в том числе лекарственные) (фенотиазины, литий, дифенин, индометацин, тетрациклин, синемет, кортикостероиды и др.).

I. Внутричерепные объёмные образования

Внутричерепные объёмные образования (опухоли, гематомы, абсцессы, гранулёмы, некоторые паразитарные заболевания) - одна из частых причин повышения внутричерепного давления. Клинические проявления зависят от механизма повышения внутричерепного давления и скорости его развития; процессы, затрудняющие отток ликвора (опухоли, спаечный процесс) могут приводить к приступообразному повышению внутричерепного давления и проявляются окклюзионно-гидроцефальным синдромом. Типичные симптомы: интенсивная постоянная головная боль, тошнота, рвота, застойные соски зрительных нервов при офтальмоскопии, вегетативные расстройства в виде нарушения частоты и ритма дыхания, ЧСС и артериального давления. При остром повышении (черепно-мозговая травма, опухоли, отёк мозга) внутричерепного давления возможна дислокация мозга и ущемление некоторых его отделов (чаще всего в области тенториального и большого затылочного отверстий) с появлением стволовых симптомов, нарушением сердечно-сосудистой деятельности и дыхания вплоть до его остановки.

Причины обструктивной (несообщающейся) гидроцефалии: стеноз сильвиева водопровода; мальформация Арнольда - Киари (с или без миелодисплазией); мальформация Денди - Уолкера (Dandy-Walker); атрезия отверстия Монро; аномалии костей основания черепа; объёмные образования (опухоли, кисты); воспалительные вентрикулиты (инфекция, геморагии, химическая ирритация, разрыв кисты).

Причины сообщающейся гидроцефалии: мальформация Арнольда-Киари или Денди-Уолкера синдром (без блокады ликворопроводящих путей); доброкачественные кисты; воспаление мягкой мозговой оболочки (вирусные и бактериальные инфекции, субарахноидальное кровоизлияние при сосудистых мальформациях или травмах, в том числе хирургических, лекарственных арахноидитах); карциноматозный менингит.

Диагностические критерии гидроцефалии

Вентрикуломегалия с признаками повышенного внутричерепного давления (головная боль, рвота, сонливость, изменения мышечного тонуса). Основные параклинические способы подтверждения и оценки внутричерепной гипертензии: офтальмоскопия, измерение давления ликвора, КТ или МРТ, как правило, легко обнаруживают процессы, ограничивающие пространство в полости черепа, аномалии развития, знаки внутричерепной гипертензии. Для этих же целей применяют также эхоэнцефалографию, ангиографию, рентгенографию черепа.

Другие причины внутричерепной гипертензии: отёк мозга (ишемическое, токсическое, радиационное поражение нервной системы; избыточная гидратация); венозная гипертензия (окклюзия верхнего или латерального синуса; синус-тромбоз; односторонняя иди двусторонняя окклюзия внутренней яремной вены; обструкция верхней полой вены; артерио-венозная мальформация; ожирение; обструктивное заболевание лёгких); острые сосудистые нарушения (ишемия, кровоизлияние, гипертонический криз, сосудистый спазм); параинфекционные и иммунологические расстройства (синдром Гийена-Барре; такие инфекции как полиомиелит, лимфоцитарный хориоменингит; мононуклеоз; ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма; хорея Сиденгама; системная красная волчанка; поствакцинальные реакции); метаболические расстройства (уремия, диабетические комы, железодефицитные анемии; гиперкапния); эндокринопатии (гипопаратиреоз; болезнь Адиссона; болезнь Кушингпа; тиреотоксикоз; менархе; беременность); нутритивные расстройства (гипервитаминоз А, гиповитаминоз А); интраспинальные опухоли (редко).

Причиной внутричерепной гипертензии может служить идиопатическая интракраниальная гипертензии (доброкачественная интракраниальная гипертензия, Pseudotumor cerebri).

Диагностические критерии идиопатической интракраниальной гипертензии:

  • Повышенное давление спиномозговой жидкости (> 200 мм водного столба у больных без ожирения и > 250 мм водного столба у пациентов с ожирением).
  • Нормальный неврологический статус за исключением паралича VI краниального нерва (n. abducens).
  • Нормальный состав ликвора.
  • Отсутствие внутримозговых объёмных образований.
  • Билатеральный отёк соска зрительного нерва. Редко может иметь место повышение давление ликвора без отёка соска зрительного нерва.

Характерные жалобы этих больных: ежедневные головные боли (часто пульсирующие), зрительные расстройства; возможны изменения полей зрения. Большинство болеющих - женщины с ожирением. «Псевдотумор» может сосуществовать с обструктивными сонными апноэ.

Наряду с идиопатической интракраниальной гипертензией встречается вторичный «псевдотумор» как следствие нарушения венозного кровотока и венозной гипертензии (хронические болезни уха, черепно-мозговая травма, менингиома, сердечная недостаточность, хронические болезни лёгких способствуют нарушению венозного кровообращения). Компрессия кавернозного синуса (пустое турецкое седло, аденома гипофиза) может быть причиной вторичного «псевдотумора». Способствуют заболеванию гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников, дисбаланс эстрогенов.

Дифференциальный диагноз с заболеваниями, которые могут напоминать «псевдотумор»: синус-тромбоз, инфекционные поражения нервной системы, злокачественные новообразования. С «псевдотумором» могут также сосуществовать головные боли напряжения, мигрень, абузусные головные - боли и депрессия. Для диагностики доброкачественной внутричерепной гипертензии важна люмбальная пункция с измерением давления ликвора, нейровизуализация и офтальмоскопия.

Наконец, интоксикации могут иногда приводить к развитию внутричерепной гипертензии (фенотиазины, литий, дифенин, индометацин, тетрациклин, синемет, кортикостероиды, гонадотропины, литий, нитроглицерин, витамин А, а также гербециды, пестициды и некоторые другие вещества).

Осложнения внутричерепной гипертензии проявляются синдромами ущемления (вклинения, герниации) тех или иных отделов мозга. Внутричерепная гипертензия при её нарастании в условиях неподатливости костей черепа может привести к сдвигу частей мозга с их нормального местоположения и вызвать компрессию некоторых участков мозговой ткани. Такой сдвиг чаще наблюдается под серповидным отростком (фальксом), у края тенториальной вырезки и в большом затылочном отверстии. Люмбальная функция в таких случаях может послужить причиной опасного вклинения и смерти больного.

Боковое смещение мозга под большой серповидный отросток приводит к ущемлению одной поясной извилины под фальксом, что может наблюдаться, если одно из полушарий увеличивается в объёме. Основные проявления заключаются в компрессии внутренней церебральной вены и передней мозговой артерии, что служит причиной ещё большего увеличения внутричерепного давления из-за уменьшения венозного оттока и развития инфаркта мозга.

Смещения под мозжечковый намёт могут быть односторонними и двусторонними и проявляются сдавлением среднего мозга (так называемый вторичный среднемозговой синдром).

Одностороннее транстенториальное вклинение развивается, когда увеличенная височная доля приводит к выпячиванию крючка гиппокампа в тенториальную вырезку. Эта картину часто сопровождает и ущемление под фальксом. Сознание обычно снижается ещё до ущемления и продолжает ухудшаться по мере нарастания компрессии ствола мозга. Прямое давление на глазодвигательный нерв вызывает ипсилатеральное расширение зрачка (выпадение парасиматической иннервации зрачка). Иногда расширяется и контралатеральный зрачок, так как дислокация всего ствола мозга приводит к компрессии противоположного глазодвигательного нерва у края вырезки намёта. Развивается контралатеральная гомонимная гемианопсия (но её невозможно выявить у больного в бессознательном состоянии) в связи со сдавлением ипсилатеральной задней мозговой артерии. При дальнейшем сдавлении среднего мозга оба зрачка становятся расширенными и фиксированными, дыхание приобретает нерегулярный характер, нарастает артериальное давление, пульс урежается, развиваются децеребрационные судороги и может наступить смерть в связи с кардио-респираторным коллапсом.

Двустороннее (центральное) транстенториальное вклинение обычно обусловлено генерализованным церебральным отёком. Оба полушария стремятся двигаться по направлению вниз: и диенцефалон и средний мозг смещаются каудально через тенториальное отверстие. Клинические проявления заключаются в нарушении сознания, сужении и затем расширении зрачков; нарушается взгляд вверх (элементы четверохолмного синдрома); наблюдается нерегулярное дыхание, нарушается терморегуляция, развиваются децеребрация или декортикационные судороги и смерть.

Повышение давления в задней черепной ямке может вызвать смещение мозжечка вверх и его ущемление у края тенториальной вырезки или привести к смещению мозжечка вниз (чаще) и ущемлению его миндалин в большом затылочном отверстии. Смещение вверх приводит к компрессии среднего мозга (парез взора вверх, расширенные или фиксированные зрачки, нерегулярное дыхание).

Смещение мозжечка вниз вызывает компрессию продолговатого мозга (нарушения сознания отсутствуют или наступают вторично, имеются боли в затылочной области, парез взора вверх, и параличи каудальных краниальных нервов с дизартрией и нарушением глотания); наблюдается слабость в руках или ногах с симптомами поражения пирамидного тракта и нарушения чувствительности разной модальности ниже головы (синдром большого затылочного отверстия). Одним из самых ранних проявлений мозжечковой герниации в большое затылочное отверстие является ригидность шейных мышц или наклон головы с целью снижения давления в области foramen magnum. Дыхание останавливается внезапно.

Варианты и симптомы синдрома вклинения

Вклинение медиальной поверхности полушария головного мозга под серповидный отросток (полулунное вклинение)

При этом часть поясной извилины смещается в свободную щели, сформированную снизу мозолистым телом, сверху - свободным краем серповидного отростка.  Как следствие возникает сдавливание мелких артериальных сосудов, питающих указанный участок головного мозга, ипсилатеральной очагу опухоли передней мозговой артерии, а также большой вены мозга. Причиной дислокации такого рода является наличие объемного патологического процесса в лобной, теменной, реже - в височной доле. Чаще всего нарушение функции поясной извилины не имеет выраженных клинических проявлений.

Височно-тенториальное вклинение

Асимметричное смещение медиобазальных структур височной доли (парагиппокампальная извилина и ее крючок) в щель Бинта между краем вырезки намета мозжечка и стволом мозга. Возникает как следующий этап развития дислокационного синдрома при опухолях полушарной локализации, Сопровождается сдавливанием глазодвигательного нерва, смещением вниз задней мозговой артерии, а также прижатием к противоположному краю тенториального отверстия среднего мозга. При этом ипсилатеральный зрачок вначале сужается, потом постепенно расширяется до состояния фиксированного мидриаза, глаз отклоняется кнаружи и формируется птоз. Позже наступает постепенное расширение зрачка на противоположной стороне и нарушение сознания. Формируются расстройства двигательной сферы по типу центрального теми-, а затем - тетрапареза. Наблюдается альтернирующий синдром Вебера. Формируется окклюзионная гидроцефалия. Возможно возникновение децеребрационной ригидности.

Мозжечково-тенториальное вклинение

Возникает не часто, при выраженном повышении давления в задней черепной ямке (к частности, при опухолях мозжечка) и характеризуется смещением ткани мозжечка через щель в апертуре тенториального отверстия в среднюю черепную ямку. Компрессии подвергаются верхние ножки мозжечка, верхний мозговой парус, пластинка крыши среднего мозга, иногда водопровод мозга и цистерны субарахноидального пространства средней черепной ямки на стороне вклинения. Клинически это проявляется наступлением коматозного состояния, параличом взгляда вверх, сужением фиксированных зрачков при сохранных латеральных окулоцефалических рефлексах, признаками окклюзионной гидроцефалии.

Вклинение миндалин мозжечка в шейно-дуральную воронку

Вклинение миндалин мозжечка в шейно-дуральную воронку чаще возникает при объемных процессах в субтенториальном пространстве. При этом происходит смещение миндалин мозжечка в  каудальном направлении и вклинение их между краем большого затылочного отверстия и продолговатым мозгом, что непременно ведет к ишемии последнего, нарушению дыхания, регуляции сердечной деятельности и как следствие - смерти больного.

Что нужно обследовать?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Синдром вклинения: причины, симптомы, диагностика

В полной темноте мозг сообщает зрительной системе о той обстановке, которая, по его мнению, должна быть здесь. При этом мозг мобилизует собственный предыдущий жизненный и визуальный опыт.

Мы многое знаем о связи между здоровьем беременной матери и поведением, настроением, когнитивном и психологическом развитии ее ребенка после рождения.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.