Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Алкоголизм
Последняя редакция: 29.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эпидемиология
Около 2/3 взрослых американцев употребляют алкоголь. Отношение мужчин к женщинам составляет 4:1. Распространенность злоупотребления алкоголем и алкоголизмом на протяжении жизни в сумме составляет около 15 %.
Люди, злоупотребляющие алкоголем и зависимые от него, обычно имеют серьезные социальные проблемы. Частая интоксикация очевидна и деструктивна, она препятствует способности социализироваться и работать. Таким образом, пьянство и алкоголизм может приводить к разрушению социальных связей, потере работы из-за прогулов. Кроме того, из-за пьянства человек может подвергаться аресту, задерживаться за вождение в нетрезвом виде, что усугубляет социальные последствия употребления алкоголя. В США концентрация алкоголя в крови, допустимая для вождения, в большинстве штатов составляет £ 80 мг/дл (0,08%).
Женщины, страдающие алкоголизмом, как правило, чаще пьют в одиночестве и реже социально стигматизируются. Больные, у которых есть алкоголизм могут искать медицинской помощи в лечении своего пьянства. В конечном итоге они могут госпитализироваться с алкогольным делирием или циррозом печени. Они часто получают травмы. Чем раньше на протяжении жизни становится очевидным такое поведение, тем тяжелее расстройство.
Встречаемость такого заболевания, как алкоголизм выше у биологических детей родителей, страдающих алкоголизмом, чем у усыновленных, процент детей от родителей-алкоголиков, имеющих проблемы с употреблением алкоголя, выше, чем в общей популяции. Соответственно в некоторых популяциях и странах распространенность алкоголизма выше. Существуют доказательства генетической или биохимической предрасположенности, включая данные о том, что у некоторых людей, ставших алкоголиками, медленней развивалась интоксикация, т.е. у них был выше порог эффектов алкоголя на ЦНС.
Детально о распространенности и статистике алкоголизма в разных странах мира можно почитать здесь.
Причины алкоголизма
Алкоголизм – болезнь настолько древняя, что даже дата 8000 лет до нашей эры, когда впервые упоминается алкогольный напиток, не является точной. Судя по масштабам распространения алкоголизма, кажется, что это болезнь в крови практически у половины населения планеты еще со времен Адама и Евы. Речь не идет о культуре пития, это отдельная тема для обсуждения. Проблема заключается в том, что эта культура исчезает, а на ее место семимильными шагами движется тотальный алкоголизм. Судите сами: согласно стандартам ООН употребление спиртных напитков свыше девяти литров в год считается заболеванием. Много ли найдется людей, которые придерживаются этих норм? Алкоголизм развивается незаметно, а когда переходит в угрожающую стадию, формируется настолько стойкая зависимость, что вылечить ее, безусловно, можно, но чрезвычайно трудно и нужен длительный период. Проблема заключается и в том, что сам зависимый от алкоголя человек, упорно не признает своего заболевания, в основном тревогу бьют близкие люди. Этим, возможно, объясняется низкий процент излечиваемости алкогольной зависимости – ведь чаще всего больного попросту заставляют обращаться к врачу, а его личная мотивация в этом процессе почти всегда стремится к нулю.
Под злоупотреблением алкоголем обычно понимается неконтролируемое употребление спиртных напитков, приводящее к неспособности выполнить свои обязательства, нахождению в опасной ситуации, проблемам с законом, социальным и межличностным затруднениям при отсутствии при этом данных за наличие зависимости.
Алкоголизмом считается частое потребление больших количеств алкоголя, приводящее к толерантности, психической и физической зависимости и опасному синдрому отмены. Термин «алкоголизм» часто используется как синоним алкогольной зависимости, особенно если употребление алкоголя приводит к клинически выраженным токсическим эффектам и повреждению тканей.
Употребление алкоголя до уровня интоксикации или формирование дезадаптивных стилей употребления алкоголя, приводящих к злоупотреблению, начинается с желания достичь приятных ощущений. Некоторые из употребляющих алкоголь и получающие от этого удовольствие затем стремятся периодически повторять это состояние.
У тех, кто постоянно употребляет алкоголь или становится от него зависимым, некоторые личностные черты более выражены: изоляция, одиночество, застенчивость, депрессия, зависимость, враждебность и аутодеструктивная импульсивность, сексуальная незрелость. Алкоголизм часто происходит из разрушенных семей, у этих алкоголиков нарушены взаимоотношения с родителями. Социальные факторы, передающиеся через культуру и воспитание, влияют на особенности употребления алкоголя и последующее поведение.
Патогенез
Алкоголь относится к средствам, угнетающим ЦНС, поскольку оказывает седативный эффект и вызывает сонливость. Тем не менее, первоначальный эффект алкоголя, особенно в низких дозах, часто имеет стимулирующий характер, вероятно за счет подавления тормозных систем. Добровольцы, испытывавшие только седативный эффект после приема алкоголя, не возвращались к нему при свободном выборе. Сравнительно недавно показано, что алкоголь усиливает действие тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на определенную субпопуляцию ГАМК-рецепторов. Кроме того, этанол способен повышать активность дофаминергических нейронов вентральной покрышки, проецирующихся на прилежащее ядро, что приводит к увеличению уровня внеклеточного дофамина в вентральном стриатуме. Эта активация может быть опосредована через ГАМК-рецепторы и подавление тормозных вставочных нейронов. Показано, что этот эффект закрепляется по мере того, как крыс обучают получать алкоголь. При этом уровень дофамина в области прилежащего ядра увеличивается, как только крыс помещают в клетку, где ранее они получали алкоголь. Таким образом, один из фармакологических эффектов алкоголя - повышение уровня внеклеточного дофамина в прилежащем ядре - аналогичен действию и других веществ, вызывающих зависимость - кокаина, героина, никотина.
Имеются данные и о вовлеченности эндогенной опиоидной системы в подкрепляющее действие алкоголя. В серии экспериментов показано, что животные, обученные получать алкоголь, перестают предпринимать необходимые для этого действия после введения антагонистов опиоидных рецепторов налоксона или налтрексона. Эти данные соответствуют результатам, полученным недавно и при исследовании алкоголиков - на фоне введения длительно действующего антагониста опиоидных рецепторов налтрексона ощущение эйфории при приеме алкоголя ослабляется. Прием алкоголя в лаборатории вызывает значительное увеличение уровня периферического бета-эндорфина только у добровольцев, имевших в семейном анамнезе случаи алкоголизма. Имеются данные и о вовлечении серотонинергической системы в обеспечение подкрепляющего эффекта алкоголя. Возможно, что алкоголь, достигающий ЦНС в относительно высокой концентрации и влияющий на текучесть клеточной мембраны, способен оказывать воздействие на несколько нейромедиаторных систем. Соответственно, могут существовать несколько механизмов развития эйфории и зависимости.
Алкоголь ослабляет память на недавние события и в высокой концентрации вызывает «провалы» в памяти, когда из памяти выпадают обстоятельства и действия в период интоксикации. Механизм влияния на память неясен, но, как показывает опыт, сообщения больных о причинах употребления алкоголя и их действиях в состоянии опьянения не соответствуют действительности. Алкоголики часто утверждают, что они пьют для того, чтобы облегчить тревогу и депрессию. Тем не менее, наблюдения показывают, что обычно они становятся все более дисфоричными по мере увеличения выпитой дозы, что противоречит приведенному выше объяснению.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]
Симптомы алкоголизма
Алкоголизм считается тяжелой болезнью, с хроническим длительным течением, которая начинается скрыто, бессимптомно, а закончиться может весьма печально.
Признаки острой интоксикации алкоголем
Алкоголь абсорбируется в кровь преимущественно из тонкой кишки. Он аккумулируется в крови, так как абсорбция происходит быстрее, чем оксидация и элиминация. От 5 до 10 % потребленного алкоголя выводится в неизмененном виде с мочой, потом, выдыхаемым воздухом; остальной окисляется до СО2 и воды со скоростью 5-10 мл/ч абсолютного алкоголя; каждый миллилитр дает около 7 ккал. Алкоголь в основном является депрессантом ЦНС.
При концентрации алкоголя в крови около 50 мг/дл развиваются седация или успокоение; при концентрации от 50 до 150 мг/дл - нарушения координации; 150 - 200 мг/дл - делирий; концентрация 300 - 400 мг/дл приводит к потере сознания. Концентрация более 400 мг/дл может быть летальной. При быстром употреблении больших количеств алкоголя может наступать внезапная смерть из-за подавления дыхания или аритмии. Эти проблемы возникают в колледжах США, но также и в других странах, где этот синдром более распространен.
[36]
Признаки хронического алкоголизма
Пациенты, которые часто употребляют большие количества алкоголя, становятся толерантными к его эффектам, т.е. в конечном итоге то же количество вещества приводит к меньшей интоксикации. Толерантность вызывается адаптационными изменениями в клетках ЦНС (клеточная или фармакодинамическая толерантность). У пациентов, у которых развилась толерантность, может быть неправдоподобно высокая концентрация алкоголя в крови. С другой стороны, толерантность к алкоголю неполная, и определенная степень интоксикации и повреждения наблюдается при достаточно высоких дозировках. Даже пациенты с высокой толерантностью могут умереть из-за подавления дыхательного центра, вторичного к передозировке алкоголя. Больные с развившейся толерантностью восприимчивы к алкогольному кетоацидозу, особенно во время запоев. У пациентов развивается перекрестная толерантность ко многим другим депрессантам ЦНС (например, барбитуратам, седативным веществам другой структуры, бензодиазепинам).
Физическая зависимость, сопровождающая толерантность, является сильной, и поэтому в состоянии отмены могут развиться потенциально летальные неблагоприятные эффекты. Алкоголизм в конечном итоге приводит к повреждению органов, чаще гепатиту и циррозу, гастриту, панкреатиту, кардиомиопатии, часто сопровождающейся аритмиями, периферической нейропатии, повреждениям мозга [включая энцефалопатию Вернике, корсаковский психоз, болезнь Маркиафава-Биньями и алкогольную деменцию].
Признаки и симптомы, сопровождающие отмену алкоголя, обычно появляются через 12-48 ч после прекращения употребления. Синдром отмены легкой степени проявляется тремором, слабостью, потливостью, гиперрефлексией и желудочно-кишечными симптомами. У некоторых пациентов развиваются тонико-клонические судороги, но обычно не более 2 приступов подряд (алкогольная эпилепсия).
Симптомы алкогольной зависимости
Легкую алкогольную интоксикацию испытали практически все люди, но ее проявления крайне индивидуальны. У некоторых людей отмечается только нарушение координации движений и сонливость. Другие становятся возбужденными и словоохотливыми. По мере увеличения концентрации алкоголя в крови нарастает седативный эффект вплоть до развития комы. При очень высокой концентрации алкоголя наступает летальный исход. Первоначальная чувствительность (врожденная толерантность) к алкоголю существенно варьирует и коррелирует с наличием в семейном анамнезе случаев алкоголизма. Человек с низкой чувствительностью к алкоголю может переносить большие дозы даже при первом употреблении, при этом не возникают нарушения координации или другие симптомы опьянения. Как уже указывалось, именно такие люди предрасположены к развитию в последующем алкоголизма. При повторном употреблении толерантность может постепенно возрастать (приобретенная толерантность), поэтому даже при высоком уровне алкоголя в крови (300-400 мг/дл) алкоголики не выглядят пьяными. Однако летальная доза не возрастает пропорционально толерантности к седативному эффекту, и таким образом, безопасный диапазон доз (терапевтический индекс) сужается.
При запойном употреблении алкоголя развивается не только приобретенная толерантность, но и неизбежно возникает физическая зависимость. Человек вынужден опохмеляться по утрам, чтобы восстановить уровень алкоголя в крови, который упал за счет того, что значительная часть алкоголя метаболизировалась за ночь. Со временем подобные лица могут просыпаться среди ночи и выпивать, чтобы избежать беспокойства, вызванного низким уровнем алкоголя. Алкогольный абстинентный синдром, как правило, зависит от средней суточной дозы и обычно купируется введением алкоголя. Абстинентные симптомы наблюдаются часто, но, как правило, они сами по себе не бывают тяжелыми и не угрожают жизни, если не присоединяются другие проблемы, например, инфекция, травма, нарушение питания или электролитного баланса. В подобных ситуациях может возникать белая горячка (delirius tremens).
Признаки алкогольного галлюциноза
Алкогольный галлюциноз развивается после резкого прекращения длительного и чрезмерного употребления алкоголя. Симптомы включают слуховые иллюзии и галлюцинации часто обвиняющего и угрожающего характера; пациенты часто тревожны и напуганы галлюцинациями и яркими, устрашающими сновидениями. Этот синдром может иметь сходство с шизофренией, хотя мышление, как правило, не нарушено и нет типичного для шизофрении анамнеза. Симптомы не похожи на делириозное состояние при остром органическом мозговом синдроме, как и на алкогольный делирий и другие патологические реакции, связанные с отменой. Сознание остается ясным, и обычно отсутствуют симптомы вегетативной лабильности, характерные для алкогольного делирия. Когда имеется галлюциноз, он обычно следует за алкогольным делирием и является кратковременным. Выздоровление обычно происходит между 1-й и 3-й нед; возможны рецидивы, если пациент возобновляет употребление алкоголя.
Признаки алкогольного делирия
Алкогольный делирий обычно начинается через 48-72 ч после отмены алкоголя с приступов тревоги, нарастающего замешательства, нарушения сна (сопровождающегося устрашающими сновидениями и ночными иллюзиями), выраженного гипергидроза и глубокой депрессии. Характерны мимолетные галлюцинации, которые вызывают беспокойство, страх и даже ужас. Типичные для начала алкогольного делирия состояния растерянности и дезориентировки могут переходить в состояние, при котором пациент часто представляет, что он находится на работе и занимается своим привычным делом. Вегетативная лабильность, проявляющаяся потливостью, учащенным пульсом, повышением температуры, сопровождает делирий и прогрессирует вместе с ним. Легкая форма делирия обычно сопровождается выраженной потливостью, частотой сердечных сокращений 100-120 ударов в минуту, температурой 37,2- 37,8 "С. Выраженный делирий с грубой дезориентацией и когнитивными нарушениями сопровождается выраженным беспокойством, частотой сердечных сокращений более 120 ударов в минуту, температурой выше 37,8 "С.
В период алкогольного делирия пациент может ошибочно воспринимать различные раздражители, особенно объекты, находящиеся в полумраке. Вестибулярные нарушения могут вызывать у пациента уверенность в том, что пол движется, стены падают, а комната вращается. По мере прогрессирования делирия развивается тремор в руках, иногда распространяющийся на голову и тело. Выражена атаксия; необходимо наблюдение для предотвращения самоповреждения. Симптомы проявляются по-разному у разных пациентов, но схожи при обострениях у одного и того же пациента.
Симптомы алкогольного абстинентного синдрома
- Повышенная тяга к алкоголю
- Тремор, раздражительность
- Тошнота
- Нарушения сна
- Тахикардия, артериальная гипертенэия
- Потливость
- Галлюциноз
- Эпилептические припадки (12-48 часов после последнего употребления алкоголя)
- Делирий (редко наблюдается при неосложненном абстинентном синдроме)
- Резкое возбуждение
- Спутанность сознания
- Зрительные галлюцинации
- Лихорадка, тахикардия, профузное потоотделение
- Тошнота, диарея
Алкоголь вызывает перекрестную толерантность к другим седативым и снотворным средствам, например, бензодиазепинам. Это означает, что доза бензодиа-зепинов для облегчения тревоги у алкоголиков должна быть выше, чем у непьющих людей. Однако при комбинации алкоголя с бензодиазепином суммарный эффект более опасен, чем эффект каждого из препаратов по отдельности. Бензодиазепины сами по себе относительно безопасны при передозировке, но в комбинации с алкоголем они могут быть причиной летального исхода.
При хроническом употреблении алкоголя и других средств, угнетающих ЦНС, может развиваться депрессия, причем риск самоубийства среди алкоголиков едва ли не самый высокий по сравнению с другими категориями больных. При нейропсихологическом обследовании алкоголиков в трезвом состоянии выявляются когнитивные нарушения, которые обычно уменьшаются через несколько недель или месяцев воздержания. Более тяжелые нарушения памяти на недавние события связаны со специфическим повреждением мозга, вызванным дефицитом питания, особенно недостаточным поступлением тиамина. Алкоголь оказывает токсическое действие на многие системы организмы и легко проникает через плацентарный барьер, вызывая алкогольный синдром плода - одну из самых частых причин умственной отсталости.
Стадии
Алкоголизм имеет несколько классических стадий.
Алкоголизм: стадия I (от одного года до трех-пяти лет):
- Начинает повышаться уровень толерантности к любым спиртосодержащим напиткам. Человек может употреблять довольно большое количество горячительных напитков, а признаки опьянения будут такие же, как у того, кто выпит в три раза меньше.
- Развивается самая настоящий алкоголизм на уровне психики. Если возможности выпить нет по каким либо объективным причинам, человек проявляет все свои самые негативные качества – раздражительность, агрессию и так далее.
- Отсутствует нормальная реакция самозащиты со стороны организма – рвотный рефлекс на интоксикацию.
Алкоголизм: стадия II (от пяти до десяти лет, в зависимости от состояния здоровья и функционирования защитных систем):
- Начинаются классические синдромы утренней абстиненции – хочется выпить, чтобы снять неприятные симптомы после чрезмерного употребления накануне. Похмелье может сопровождаться типичными признаками второй стадии – тремором, изменением личностных характеристик (человек готов унизиться, чтобы получить желаемое). Такие обсессии (навязчивости) являются грозным признаком закрепившегося заболевания. В отличие от здорового человека, который переборщил с дозой и буквально «умирает» от всех классических симптомов интоксикации, больной алкоголизмом испытывает не просто тягу к очередной дозе, а страсть, которая сильнее его разума и тела.
- Со стороны психики начинают появляться типичные синдромы расстройства, нарушения сознания. Сон, как правило, поверхностных, сопровождающийся кошмарными видениями, похожими на бредовые. Характер и личностные качества меняются уже заметнее, так, что окружающие люди часто говорят: «Стал совсем другим, не похожим на себя прежнего». Развиваются сенсорные нарушения – расстройство зрения, слуха. Часто человек в этой стадии становится чрезвычайно мнительным, подозрительным, ревнивым. Психопатические проявления могут проявляться в виде убеждений, что кто-то наблюдает или следит за больным человеком (бредовые представления о преследовании). Во второй стадии нередки делирии (белая горячка). Физиологические изменения также уже явные – гастродуодениты, увеличение селезенки, возможен гепатит алкогольной этиологии. Снижается либидо (у мужчин нарушается потенция), нарушается память, часто и речь.
Алкоголизм: стадия III (от пяти до десяти лет):
- Как правило, это терминальная стадия, к сожалению, в период которой, помочь больному практически невозможно. Нарушения психики необратимы так же, как и разрушения внутренних органов и систем. Цирроз, терминальная стадия энцефалопатии, слабоумие, атрофии зрительных и слуховых нервов, обширное поражение периферической нервной системы не оставляют надежды не только на выздоровление, но и практически не дают шансов на выживание.
Как обследовать?
Лечение алкоголизма
Химически зависимы человек, а именно так принято называть больного в медицинской наркологической среде, должен лечиться длительно и комплексно. Более того, считается, что алкоголизм – болезнь системная в социальном смысле: если человека окружает семья, то в идеале все члены семьи должны посещать специальные занятия, сеансы у психолога или психотерапевта. Эти люди считаются в круге болезни созависимыми, то есть так же страдающими, только без участия спиртных напитков.
Безусловно, результативность терапевтических действий зависит от мотивации самого больного. Как бы ни желала супруга избавить мужа от пагубного пристрастия, пока он не поймет всю трагедию ситуации сам, не захочет изменить свою жизнь, все усилия будут сводиться лишь в физиологической ремиссии. На уровне психики зависимость останется на прежнем уровне, поэтому то и бывают срывы после медикаментозных методов лечения. Идеальными условиями для лечения больных алкоголизма считаются специализированные медицинские реабилитационные центры, где больной должен находиться не менее трех месяцев, а то и больше.
Стандартные приемы лечения заключаются в следующих этапах:
- Нейтрализация абстиненции, детоксикация;
- Применение различных видов кодирования, выбор которых зависит от состояния больного, стажа употребления, а также от психотипа;
- Посещение сеансов психотерапии – помощь психолога, психотерапевта, лучше если это будет сочетание индивидуальной терапии и семейной.
Лечение острой интоксикации алкоголем
Когда люди употребляют алкоголь до уровня интоксикации, основная задача лечения состоит в прекращении потребления любого дополнительного количества алкоголя, так как это может привести к потере сознания и смертельному исходу. Вторая задача состоит в том, чтобы обеспечить безопасность пациента и окружающих, не допустив пациента к управлению транспортными средствами или к деятельности, которая может быть опасной из-за употребления алкоголя. Спокойные пациенты могут стать тревожными и агрессивными после снижения концентрации алкоголя в крови.
Лечение хронического алкоголизма
Медицинское обследование в первую очередь необходимо для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять состояние отмены, и исключения поражения ЦНС, которое может скрываться за маской синдрома отмены или имитировать его. Симптомы синдрома отмены должны распознаваться и лечиться. Необходимо предпринимать шаги для предупреждения синдрома Вернике-Корсакова.
Некоторые лекарства, используемые при состоянии отмены алкоголя, имеют сходство в фармакологических эффектах с алкоголем. Всем пациентам с синдромом отмены могут быть показаны депрессанты ЦНС, но не все в этом нуждаются. У многих пациентов детоксикация может быть проведена без лекарств при условии обеспечения соответствующей психологической поддержки, если окружающая обстановка и сам контакт являются безопасными. С другой стороны, эти методы могут быть недоступны в больницах общего профиля и отделениях неотложной помощи.
Основой лечения алкоголизма являются бензодиазепины. Их дозировка зависит от соматического и психического состояния. В большинстве ситуаций рекомендуется хлордиазепоксид в начальной дозе 50-100 мг внутрь; при необходимости дозу можно повторить дважды через 4 ч. Альтернативой может служить диазепам в дозе 5-10 мг внутривенно или внутрь каждый час до достижения седации. По сравнению с короткодействующими бензодиазепинами (лоразепам, оксазепам) долгодействующие бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, диазепам) требуют менее частого введения, и при снижении дозы их концентрация в крови снижается ровнее. При тяжелых заболеваниях печени предпочтительны короткодействующие бензодиазепины (лоразепам) или метаболизирующиеся глюкуронидазой (оксазепам). (Внимание: бензодиазепины могут вызывать интоксикацию, физическую зависимость и состояния отмены у пациентов с алкоголизмом, поэтому их прием следует прекратить после детоксикационного периода. В качестве альтернативы может использоваться карбамазепин по 200 мг внутрь 4 раза в день, с последующей постепенной отменой.)
Изолированные судороги не требуют специфической терапии; при повторяющихся приступах эффективен диазепам 1-3 мг внугривенно. Ругинное назначение фенитоина излишне. Амбулаторный прием фенитоина почти всегда является ненужной тратой времени и лекарства, так как судороги наблюдаются только в состоянии отмены алкоголя, а тяжело пьющие или находящиеся в состоянии отмены пациенты не принимают антиконвульсантов.
Хотя алкогольный делирий может начать разрешаться на протяжении 24 ч, он может быть летальным, и лечение необходимо начинать немедленно. Пациенты с алкогольным делирием крайне внушаемы и хорошо реагируют на убеждения.
К ним обычно не применяются меры физического ограничения. Должен поддерживаться баланс жидкости, необходимо немедленно дать большие дозы витаминов В и С, особенно тиамина. Существенное повышение температуры при алкогольном делирии является плохим прогностическим признаком. Если улучшения не наблюдается на протяжении 24 ч, то можно подозревать наличие других расстройств, таких как субдуральная гематома, болезни печени и почек или других психических расстройств.
Поддерживающее лечение алкоголизма
Поддержание трезвого образа жизни представляет собой тяжелую задачу. Пациента необходимо предупредить, что спустя несколько недель, когда он оправится после последнего запоя, у него может возникнуть повод для выпивки. Также необходимо сказать, что пациент может попробовать контролируемо употреблять алкоголь на протяжении нескольких дней, реже недель, но в конечном итоге контроль, как правило, со временем утрачивается.
Часто лучшим вариантом является включение в реабилитационную программу. Большинство стационарных программ реабилитации длятся 3-4 нед и проводятся в центре, который не позволяется покидать на протяжении всего курса лечения. В реабилитационных программах сочетаются медицинское наблюдение и психотерапия, включая индивидуальную и групповую терапию. Психотерапия включает техники, усиливающие мотивацию и обучающие пациентов избегать обстоятельств, приводящих к выпивке. Важна социальная поддержка трезвого образа жизни, включая поддержку семьи и друзей.
Анонимные алкоголики (АА) представляют собой наиболее успешный подход для лечения алкоголизма. Пациенту необходимо найти группу анонимных алкогликов, в которой ему будет комфортно. Анонимные алкоглики обеспечивают пациента непьющими товарищами, которые всегда доступны, а также непьющим окружением, в котором происходит социализация. Пациент также слышит признания других участников группы о том, как они объясняли причины своего пьянства. Помощь, которую пациент оказывает другим алкоголикам, помогает поднять его самооценку и уверенность, в чем раньше ему помогал алкоголь. В США, в отличие от других стран, в группы анонимных алкогликов многие участники включаются не добровольно, а по решению суда или на испытательный срок. Многие пациенты неохотно обращаются к анонимным алкогликам, для них более приемлемы индивидуальные консультанты или группы семейной терапии. Для тех, кто ищет другие подходы к лечению, существуют альтернативные организации, такие как «Жизненный круг восстановления» (организации взаимопомощи, борющиеся за трезвость).
Медикаментозное лечение алкоголизма
Для уменьшения симптомов абстиненции вводят также седативные средства, имеющие перекрестную толерантность с алкоголем. Ввиду возможного повреждения печени следует использовать бензодиазепины короткого действия, например, оксазепам, который назначают в дозах, достаточных для предупреждения или уменьшения симптомов. У большинства алкоголиков лечение оксазепамом целесообразно начинать с дозы 30-45 мг 4 раза в день с дополнительным приемом 45 мг на ночь. В последующемдозу корригируютв зависимости от тяжести состояния. Препарат постепенно отменяют в течение 5-7 дней. После проведения обследования неосложненную алкогольную абстиненцию можно эффективно купировать в амбулаторных условиях. При выявлении соматических осложнений или анамнестических указаниях на эпилептические припадки показана госпитализация. Для предупреждения или обратного развития нарушений памяти необходимо восполнение дефицита питания и витаминов, прежде всего тиамина.
Медикаментозное лечение алкоголизма должно использоваться в сочетании с психотерапией.
Дисульфирам нарушает метаболизм ацетальдегида (промежуточный продукт окисления алкоголя), что приводит к накоплению ацетальдегида. Употребление алкоголя на протяжении 12 ч после приема дисульфирама приводит к покраснению лица через 5-15 мин, затем интенсивной вазодилатации лица и шеи, гиперемии конъюнктив, пульсирующей головной боли, тахикардии, гиперпноэ, потливости. При употреблении больших доз алкоголя через 30-60 мин могут наблюдаться тошнота и рвота, что может приводить к гипотензии, головокружению, иногда к обморокам и коллапсам. Реакция на алкоголь может длиться до 3 ч. Мало кто из пациентов будет принимать алкоголь на фоне дисульфирама из-за выраженного дискомфорта. Также необходимо избегать лекарств, содержащих алкоголь (например, настойки, эликсиры, некоторые растворы от кашля и простуды, продаваемые без рецепта, которые могут содержать 40 % алкоголя). Дисульфирам противопоказан при беременности и при декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Амбулаторно он может назначаться спустя 4-5 дней воздержания от употребления алкоголя. Начальная доза 0,5 г внутрь 1 раз в день на протяжении 1-3 нед, затем поддерживающая доза составляет 0,25 г 1 раз в день. Эффект может сохраняться от 3 до 7 дней после последнего приема. Необходимы периодические осмотры врача, чтобы поддержать продолжение приема дисульфирама как часть программы трезвости. В целом польза дисульфирама не установлена, и многие пациенты не следуют предписанному лечению. Соблюдение такого лечения обычно требует адекватной социальной поддержки, такой, как наблюдение за приемом препарата.
Налтрексон, опиоидный антагонист, снижает уровень рецидивов у большинства пациентов, которые принимают его постоянно. Налтрексон принимается по 50 мг 1 раз в день. Он вряд ли будет эффективен без консультативной помощи врача. Акампросат, синтетический аналог гамма-аминомасляной кислоты, дается по 2 г 1 раз в день. Акампросат снижает уровень рецидивов и числа дней употребления алкоголя, если пациент в запое; как и налтрексон, он более эффективен, если его прием осуществляется под наблюдением врача. Налмефен и топиромат находятся в настоящее время в процессе изучения их способности снижать тягу к алкоголю.
Алкогольный абстинентный синдром - потенциально летальное состояние. По поводу легких проявлений алкогольной абстиненции больные обычно не обращаются к врачу, но в тяжелых случаях необходимо общее обследование, выявление и коррекция водно-электролитных нарушений, дефицита витаминов, особенно введение тиамина в высокой дозе (начальная доза 100 мг в/м).
Алкоголизм гораздо проще, легче и дешевле предотвратить на самых ранних стадиях. Для этого, разумеется, нужна системная стратегия на уровне государства. Но и семья может сделать в этой сфере немало, начинать нужно с раннего детства – прививать основы общей культуры, воспитывать умение снимать напряжение здоровыми способами – музыка, спорт, создавать в семье доверительную обстановку без перекосов в сторону диктаторства или попустительства, вседозволенности. Задача трудная, но еще драматичнее, и даже трагичнее может закончиться история жизни больного алкоголизмом.
Лекарства
Профилактика
Детоксикация - только первый шаг на пути к выздоровлению. Целью долгосрочного лечения является полное воздержание - это обеспечивается преимущественно поведенческими методами. Возможности лекарственных препаратов в облегчении этого процесса в настоящее время тщательно изучаются.
[43], [44], [45], [46], [47], [48]
Дисульфирам
Дисульфирам блокирует метаболизм алкоголя, что приводит к накоплению ацетальдегида, вызывающего субъективно неприятное ощущение прилива вскоре после приема алкоголя. Знание о возможности развития этой реакции помогает больному удерживаться от употребления алкоголя. Хотя дисульфирам вполне эффективен с фармакологической точки зрения, его клиническую эффективность не удалось продемонстрировать в клинических испытаниях. На практике многие пациенты прекращают прием препарата, либо потому, что хотят возобновить прием алкоголя, либо из-за того, что, по их мнению, более не нуждаются в препарате, чтобы оставаться трезвыми. Дисульфирам по-прежнему используют в сочетании с поведенческими методиками, добровольными или принудительными, имеющими целью убедить ежедневно принимать препарат. По-видимому, в отдельных случаях препарат полезен.
[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]
Налтрексон
Другой препарат, применяемый как вспомогательное средство при лечении алкоголизма, - налтрексон. Впервые опиоидные антагонисты были применены при опиоидной зависимости. Блокируя опиоидные рецепторы, они ослабляют действие героина и других опиоидов. В последующем налоксон (опиоидный антагонист короткого действия) и налтрексон были опробованы на экспериментальной модели алкогольной зависимости. Эта модель создана на крысах, которых приучили пить алкоголь, чтобы избежать ударов электрического тока по лапам. Другую модель создавали с помощью отбора особей, имевших склонность к алкоголю, который проводили на протяжении нескольких поколений. Отмечено, что некоторые приматы легче обучаются выбирать алкоголь в тесте на свободный выбор - у этих животных оценивали действие антагонистов опиоидных рецепторов. Как налоксон, так и налтрексон ослабляли или блокировали склонность к употреблению алкоголя на этих экспериментальных моделях. В других исследованиях было показано, что алкоголь активирует эндогеннную опиоидную систему. Блокада опиоидных рецепторов предупреждает повышение уровня дофамина в прилежащем ядре, вызываемое употреблением алкоголем, - то есть работу того механизма, с которым предположительно связан подкрепляющий эффект алкоголя.
Налоксон
Таким образом, эти экспериментальные данные послужили основой для последующих клинических испытаний налтрексона у алкоголиков, которых лечили по однодневной программе в условиях стационара. Налоксон - опиоидный антагонист короткого действия - плохо всасывается при приеме внутрь. В отличие от него, налтрексон довольно хорошо всасывается из кишечника и имеет высокое сродство к опиоидным рецепторам, а продолжительность его действия в мозге достигает 72 ч. В первоначальном контролируемом клиническом испытании было показано, что по сравнению с плацебо налтрексон в большей степени блокирует некоторые из подкрепляющих эффектов алкоголя и уменьшает влечение к алкоголю.
В этом же исследовании было показано, что у алкоголиков, принимавших налтрексон, значительно реже возникали рецидивы, чем у лиц, принимавших плацебо. Эти результаты были подтверждены другими исследователями, и в 1995 г. FDA одобрило применение налтрексона для лечения алкоголизма. Тем не менее, было подчеркнуто, что алкоголизм - сложное заболевание, и налтрексон лучше применять в рамках комплексной реабилитационной программы. У некоторых больных препарат помогает значительно уменьшить влечение и ослабить действие алкоголя, если пациент «срывается» и вновь начинает его употреблять. Лечение должно продолжаться не менее 3-6 месяцев, при этом регулярность приема препарата необходимо контролировать.
Акампростат
Акампростат - производное гомотаурина, способное также оказать помощь в лечении алкоголизма. Эффективность препарата была доказана на некоторых экспериментальных моделях алкоголизма и в двойных слепых клинических испытаниях. По экспериментальным данным акампростат действует на ГАМКергическую систему, ослабляя посталкогольную гиперчувствительность, а также является антагонистом NMDA-рецепторов. Остается неясным, почему это действие полезно в данной ситуации, и с ним ли связан клинический эффект препарата. В большом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании акампростат оказал статистически более значимый эффект, чем плацебо. Препарат уже зарегистрирован в нескольких европейских странах. Важно отменить, что акампростат имеет совершенно иной механизм действия, чем налтрексон, что позволяет надеяться на возможность суммации их эффекта при комбинированном применении.