Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Меланома
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Меланома - злокачественное новообразование кожи, развивающееся из меланоцитов - клеток, мигрирующих в раннем эмбриональном периоде из нейроэктодермы в кожу, глаза, дыхательные пути и кишечник.
Меланоциты способны образовывать своеобразные «гнезда» из клеток с различной степенью дифференцировки. Внешне скопления меланоцитов проявляются невусами (родимыми пятнами). Меланома была впервые описана в 1806 г. Рене Лаэннеком.
Эпидемиология
Заболеваемость во всех возрастных группах составляет в настоящее время около 14 случаев на 100000 населения в год. При этом по оценкам Национального Института Рака, для белого населения США вероятность развития болезни составляет 1:100. У темнокожих эту опухоль встречают крайне редко, поэтому ее риск у этой категории не определён.
Меланома чрезвычайно редка у детей: её частота у них составляет около 1% случаев этой опухоли во всех возрастных группах. Частота ее развития увеличивается с возрастом. Тем не менее, у детей выделяют два пика заболеваемости этой опухолью: 5-7 и 11-15 лет.
Причины меланомы
В развитии меланомы выделяют два основных предрасполагающих фактора - травму и инсоляцию. Оба эти типа воздействий провоцируют злокачественное перерождение элементов кожи. Это диктует необходимость планового удаления невусов с участков, где они подвергаются наибольшей травматизации одеждой и обувью, а также требует отказа от чрезмерного увлечения загоранием на солнце и в соляриях.
Другие предрасполагающие факторы развития злокачественного новообразования кожи - принадлежность к белой расе (чем светлее кожа, тем этот риск выше), наличие случаев заболевания этой опухолью в семейном анамнезе, наличие на коже большого количества невусов, для взрослых лиц - возраст до 45 лет. По сравнению с постоянной инсоляцией более меланоопасны короткие, но интенсивные дозы инсоляции.
В качестве профилактики наиболее эффективно уменьшение времени пребывания под действием прямых солнечных лучей и ношение головных уборов и одежды, максимально закрывающих кожные покровы, менее эффективны - солнцезащитные кремы.
Симптомы меланомы
В 70% случаев меланома развивается из невусов, в 30% - на «чистых» участках кожи. Локализацией новообразования может быть любой участок тела. Наиболее часто (50% случаев) она возникает на коже конечностей, несколько реже (35%) - в области туловища и наименее часто (25%) на голове и шее.
Как выглядит меланома?
- Поверхностная распространяющаяся - развивается из уже существующего невуса, в течение нескольких лет имеет медленные темпы роста. Это наиболее частая форма злокачественного новообразования.
- Узловая представляет собой узел рыхлой консистенции на коже. Нередко изъязвляется, имеет быстрые темпы роста. Находится на 2-м месте по частоте после поверхностной распространяющейся.
- Злокачественное лентиго (меланотическая веснушка Хатчинсона) - сходна с поверхностной распространяющейся, характерна для лиц пожилого возраста. Обычно локализуется на лице.
- Периферическое лентиго - поражает ладони, подошвы стоп, может локализоваться на ногтевом ложе. Наиболее характерна для лиц, не принадлежащих к белой расе. Прогноз обычно неблагоприятный, так как опухоль может оставаться недиагностированной до достижения значительных размеров.
Выделяют три ранних и четыре поздних признака меланомы.
Ранние признаки:
- высокие темпы роста;
- разрастание одного из участков кожи с его деформацией:
- изъязвление и спонтанная кровоточивость.
Поздние признаки:
- появление сателлитов (внутрикожных отсевов опухоли) вокруг первичной опухоли:
- увеличение регионарных лимфатических узлов (при поражении метастазами);
- опухолевая интоксикация;
- визуализация при помощи инструментальных методов отдалённых метастазов.
В англоязычных странах для запоминания признаков новообразования используют акроним ABCD:
- A (Assymetry) - несимметричность формы и распределения пигмента. Буква «А» также означает, что внешний вид (Appearance) опухоли обязательно необходимо оценить.
- В (Borders) - края рака часто имеют неправильную звёздчатую форму и кровоточат (Bleed).
- С (Change) - при любом изменении характеристик родимое пятно необходимо осмотреть на предмет злокачественного новообразования.
- D (Diameter) - диаметр большинства меланом больше 6 мм, хотя не исключены и новообразования меньшего размера.
Для меланомы характерны лимфогенное метастазирование с поражением, в первую очередь регионарных лимфатических узлов и гематогенное метастазирование с поражением лёгких, головного мозга, других органов. Риск метастаэирования возрастает при увеличении толщины новообразования и глубины её инвазии в дерму и подкожную клетчатку.
Где болит?
Стадии
При оценке первичной опухоли имеет значение глубина инвазии рака в кожу и подлежащие ткани. В клинической практике используют классификацию по Кларку (Clark. 1969), предусматривающую пять степеней инвазии.
- I степень инвазии по Кларку (melanoma in situ) - рак расположен в эпителии, не проникая через базальную мембран.
- II степень инвазии по Кларку - новообразование проникает через базальную мембрану и распространяется в сосочковый слой дермы.
- III степень инвазии по Кларку - рак распространяется в сосочковый слой дермы, при этом опухолевые клетки накапливаются на границе сосочкового и ретикулярного слоев, не проникая в последний.
- IV степень инвазии по Кларку - новообразование распространяется в ретикулярный слой дермы.
- V степень инвазии по Кларку - рак распространяется на подкожную жировую клетчатку и другие структуры.
Бреслоу (Breslow. 1970) предложил оценивать глубину проникновения меланомы в кожу и подлежащие ткани по толщине удалённой опухоли. Оба принципа (Кларка и Бреслоу) объединены в классификацию, предложенную Американским Объединенным Комитетом по Классификации Рака (AJCCS) (при этом рекомендовано отдавать предпочтение критериям по Бреслоу).
- Iа стадия - толщина составляет 0,75 мм и/или степень инвазии по Clark II (рТ1), регионарные (N0) и отдалённые (М0) метастазы отсутствуют.
- Ib стадия - толщина составляет 0.76-1,50 мм и/или степень инвазии по Clark III (pT2): N0. М0.
- IIа стадия - толщина 1.51-4.00 мм и/или степень инвазии по Clark IV (рТЗ). N0. М0.
- IIb стадия - толщина более 4.00 мм и/или степень инвазии по Clark V (pT4); N0, МО.
- III стадия - метастазы в регионарные лимфатические узлы или метастазы in-transit (сателлиты); любое рТ, N1 или N2, МО.
- IV стадия - отдалённые метастазы: любое рТ. любое N. Ml.
Формы
Выделяют четыре типа пигментных образований на коже.
- Меланонеопасные: истинный пигментный невус, внутридермальный невус, папилломы, бородавки, волосатый невус.
- Меланоопасные: пограничный невус, голубой невус, гигантский пигментный невус.
- На границе злокачественности: ювенильная (смешанный невус, невус Spitz) - метастазов не дает, но имеет склонность к рецидивированию.
- Злокачественное новообразование - меланома.
[35]
Диагностика меланомы
Особенность диагностики - категорический запрет на проведение аспирационной и инцизионной биопсии (частичного иссечения этой опухоли или подозрительного невуса). Подобное вмешательство даёт импульс к интенсивному росту и метасгазированию опухоли. В отношении меланомы допустимо только полное удаление в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Методом дооперационной оценки злокачественности образования на коже служит термография. При наличии кровоточащей, изъязвлённой опухоли возможно выполнение отпечатка с ее поверхности с последующим цитологическим исследованием.
Диагностику возможных лимфогенных и гематогенных метастазов строят по стандартному плану обследования онкологического больного.
Обязательные диагностические исследования
- Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
- Клинический анализ крови
- Клинический анализ мочи
- Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
- Коагулограмиа
- Термография
- УЗИ области поражения УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (пряной, двух боковых, двух косых)
- ЭКГ
- Завершавший этап – гистологическая верификация диагноза. Возможно выполнение отпечатков с препарата для цитологического исследования.
[40]
Дополнительные диагностические исследования
- При наличии изъязвленной кровоточащей опухоли – цитологическое исследование отпечатка с поверхности опухоли
- При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
- При подозрении на метастазы в брюшной полости - УЗИ, РКТ брюшной полости
- При подозрении на метастазы в головном мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика меланомы и незлокачественных элементов на коже ребёнка зачастую трудна. Критериями диагностики могут служить характерные для этого вида рака быстрые темпы роста, опережающие рост ребёнка, неправильная или зубчатая форма краёв опухоли, нередко кровоточащих, изменение цвета невуса при перерождении его в злокачественное новообразование. Диагностику затрудняет также вариабельность окраски этой опухоли. Кроме типичного коричневого, её поверхность может иметь оттенки голубого, серого, розового, красного или белого цвета.
К кому обратиться?
Лечение меланомы
В лечении ведущим методом служит радикальное хирургическое удаление меланомы - иссечение до фасции в пределах здоровых тканей со значительным запасом неизменённой кожи по периферии опухоли. Запас здоровых тканей по периферии выбирают в зависимости от толщины опухоли: внутриэпителиальное новообразование - 5 мм; при толщине опухоли до 1 см - 10 мм; более 1 см - 20 мм. При диагностике поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов одновременно с удалением первичной опухоли производят лимфодиссекцию.
Консервативное лечение
Меланому относят к числу наиболее резистентных к химиолучевой терапии новообразований. Тем не менее, консервативное лечение применяют при метастазах этой опухоли с паллиативной целью. В последние годы при III-IV стадиях новообразования получены обнадёживающие результаты при использовании препаратов интерферона.
[48], [49], [53], [54], [55], [56], [57], [58]
Тактика в отношении образований
Любое кожное образование, подозрительное на меланому, а также невусы, при наличии хотя бы одного из перечисленных выше признаков злокачественности необходимо удалять скальпелем в пределах здоровых тканей до фасции с последующим гистологическим исследованием. Методы криолазерной хирургии применимы в отношении неизменённых невусов - в косметических целях или при их локализации в зонах потенциального травмирования и/или повышенной инсоляции на открытых участках кожи.
Прогноз
Прогноз при меланоме прогрессивно ухудшается в зависимости от степени инвазии и стадии опухоли. Глубина инвазии влияет на 10-летнюю выживаемость следующим образом: I степень - выживаемость приближается к 100%, II степень - 93%, III степень - 90%. IV степень - 67%, V степень - 26%. Зависимость показателей 10-летней выживаемости от стадии процесса выглядит так: при I стадии выживают до 90% больных, при II - до 70%, при III, по разным оценкам, - от 20 до 40%, при IV стадии прогноз фатален. По локализации выделяют группы благоприятного прогноза (голова и шея), неблагоприятного (туловище) и неопределённого (конечности). Можно считать, что более дистальные локализации связаны с лучшим прогнозом по сравнению с проксимальными и центральными. Меланома на участке кожи, обычно закрытом одеждой, указывает на менее благоприятный прогноз.