^

Здоровье

A
A
A

Дополнительные методы исследования органов дыхания

 

Для уточнения диагноза, степени активности легочного процесса (обострение, ремиссия), функционального состояния системы органов дыхания большое значение приобретают дополнительные методы клинического обследования, такие как исследование крови (в том числе иммунологические показатели), мочи, но особенно мокроты, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плевральной жидкости, а также рентгенологические методы, которые в последние годы были дополнены томографическим и компьютерным томографическим исследованиями, рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средостения, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

Необходимость использования дополнительных методов исследования связана также с тем, что в ряде наблюдений при общем обследовании не выявляется изменений, особенно в ранней стадии болезни, не проявляющихся клинически (например, бронхогенный рак, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применить дополнительные методы.

Исследование мокроты. Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты (окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выявляться эластические волокна - признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках, окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Исследование лаважной жидкости. В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жидкости, полученной при смыве (от англ. lavage - смыв) изотоническим раствором стенок субсегментарных бронхов, - бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инстилляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100-300 мл жидкости представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90 %), палочкоядерными лейкоцитами (1-2 %), лимфоцитами (7-12 %), а также клетками эпителия бронхов (1-5 %). По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологических и биохимических показателей делаются важные диагностические заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преобладают лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмоцист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Плевральная пункция. Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции. Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность содержания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше 1,015 и 2,5 %; в настоящее время вместо пробы Ривольта используют определение соотношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше 0,5).

Рентгенологические методы исследования. Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, которые подтверждают диагностические предположения, возникающие на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущности процесса. Например, бронхопнемония и грибковые поражения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого, эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется значительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов. Преимущество этого метода - возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.

Рентгенографическое (флюорографическое) исследование является наиболее объективным, распространенным и по существу основным методом дополнительного исследования, позволяющим получать точные данные и оценивать их в динамике. Использование косых, боковых положений, положения лордоза (для выявления верхушечных локализаций) и т. д. помогает уточнить диагноз. При этом анализируются особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (легочный рисунок), оцениваются корни легких и ряд других отделов системы органов дыхания. Более детально изменения уточняются при томографии и компьютерной томографии. Эти методы позволяют выявить патологию бронхов, трахеи (в частности, ее бифуркации), уплотнения, расположенные на разной глубине. Особенно информативна в этом отношении компьютерная томография, которая благодаря использованию ЭВМ, одномоментно за короткое время обрабатывающей данные сотен просвечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведения об очень небольших и трудно доступных для обычного рентгенологического исследования образованиях.

К рентгенологическим методам относят и контрастную ангиопульмонографию с введением йодосодержащих веществ (уротраст, верографин), при помощи которой выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева.

Определенное диагностическое значение имеют данные, полученные с использованием радионуклидных методов: введение радиоактивных изотопов и последующая оценка их распределения в органах грудной клетки при помощи специальных аппаратов (сканеры, гамма-камера и т.п.). В пульмонологической практике обычно используют радиоактивные изотопы технеция (99Тс), в частности меченный технецием альбумин, галлия (67Ga), ксенона (133Хе), индия (1331п), фосфора (32Р). Радионуклидные методы позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), региональную вентиляцию (ксенон), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Например, данное исследование надежно выявляет нарушения перфузии при эмболии легочной артерии, накопление изотопа галлия в лимфатических узлах средостения при активном саркоидозе.

Эндоскопические методы исследования. Особое место в обследовании больного с заболеванием легких принадлежит эндоскопическим методам, среди которых основное значение имеет бронхоскопия. Используя современный бронхофиброскоп, можно визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой щели до субсегментарных бронхов, функцию мукоцилиарного эскалатора, взять содержимое дыхательных трубок на разных уровнях для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим изучением полученного смыва, сделать пункционную биопсию слизистой оболочки бронха, а также трансбронхиальную биопсию прилежащих тканей (лимфатический узел, легкое). Бронхоскоп применяют и с лечебной целью, иногда для промывания бронхов и местного введения антибактериальных средств при бронхоэктатической болезни (санация бронхов), но особенно для разжижения и отсасывания слизи из просвета закупоренных бронхов при некупирующемся приступе бронхиальной астмы, особенно при наличии картины «немого легкого», удаления инородного тела.

Показания к бронхоскопии

Показания

Примечания

Кровохарканье.

Для установления источника (лучше в период, близкий к окончанию кровотечения) и для прекращения кровотечения.

Хронический кашель без видимой причины.

Возможно наличие эндобронхиальной опухоли, не видимой на рентгенограмме.

Замедленное разрешение пневмонии.

Для исключения локальной бронхиальной обструкции.

Ателектаз.

Для установления причины.

Рак легкого.

Для биопсии, оценки операбельности.

Абсцесс легкого.

Для исключения обструкции бронха, получения материала для бактериологического исследования и для улучшения дренажа.

Инородное тело.

Для удаления.

Бронхоскопия является обязательной у пациентов с кровохарканьем (особенно повторным) или легочным кровотечением, она позволяет установить источник (трахея, бронхи, паренхима) и причину (бронхоэктазы, опухоль, туберкулез) кровотечения.

Среди других эндоскопических методов, хотя и редко, используют торакоскопию (осмотр листков плевры) и медиастиноскопию (осмотр переднего средостения), одной из основных целей которых является биопсия соответствующих участков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). В пульмонологии УЗИ пока не очень информативно, может быть использовано для выявления небольших участков экссудата и проведения плевральной пункции.

Внутрикожные пробы. При диагностике некоторых легочных заболеваний применяют внутрикожные пробы, которые помогают установить наличие атопии (например, аллергический ринит, некоторые варианты бронхиальной астмы), причину легочной эозинофилии; диагностическое значение имеют туберкулиновая проба (особенно в детской и подростковой практике), проба Квейма (при диагностике саркоидоза).

Исследование функции внешнего дыхания. Оценка функционального состояния органов дыхания - важнейший этап обследования больного. Функции легких весьма разнообразны: это газообмен, регуляция кислотно-основного состояния, теплообмена, водного обмена, синтез биологически активных продуктов, но одной из основных функций органов дыхания является функция газообмена, которая включает поступление воздуха в альвеолы (вентиляция), газообмен в альвеолах (диффузия), транспорт кислорода кровью легочных капилляров (перфузия). Поэтому специальное место в исследовании органов дыхания занимает изучение функции аппарата внешнего дыхания. Нормальное функционирование этой системы обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средой, а значит, обусловливает полноценность тканевого дыхания, вот почему важно понимать роль всех составляющих механизма внешнего дыхания. Клиницисту необходимо установить функциональную способность этой системы, т. е. выявить степень дыхательной недостаточности.

Важнейший метод определения функции внешнего дыхания, в первую очередь вентиляционной функции, - спирография. Основные спирографические показатели (легочные объемы) делятся на статические и динамические. К первой группе относятся объемные параметры. В первую очередь это жизненная емкость легких (ЖЕЛ), т. е. объем воздуха при максимальном выдохе, производимом после максимального вдоха. Из динамических показателей особое значение имеет форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - объем воздуха при максимально интенсивном и быстром выдохе, что составляет за первую секунду выдоха (ОФВ1) 80-85 % ЖЕЛ (проба Тиффно). На ФЖЕЛ влияет состояние бронхиальной проходимости: чем меньше просвет бронхов, тем труднее выдох, тем меньше объем форсированного выдоха.

Другой динамический показатель - объемная скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5-7 л/с) и при спокойном дыхании (в норме 300-500 мл/с) - определяется специальным прибором пневмотахометром и отражает состояние бронхиальной проходимости: снижение скорости выдоха является признаком бронхиальной обструкции.

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривых «поток - объем», на которых каждая из точек соответствует определенному проценту ФЖЕЛ: по оси ординат откладывают скорость потока воздуха (в литрах за 1 с), по оси абсцисс - объем форсированного выдоха (в процентах или литрах) и определяют пиковую и мгновенную объемные скорости (МОС) потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещена влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещена вправо и по форме не отличается от нормы.

Диффузионную способность легких можно определить с помощью окиси углерода (СО), протекающей через мембрану (подобно О2): при вдыхании СО рассчитывают скорость диффузии, которая снижается (иногда значительно) при тяжелых поражениях альвеолярной мембраны и интерстиция легких.

При оценке дыхательной функции важное клиническое значение имеют определение парциального давления кислорода и углекислого газа, а также рН артериальной крови.

Оценка состояния капиллярного русла (перфузия или транспорт кислорода кровью) проводится с помощью вдыхания чистого кислорода: недостаточное после вдыхания повышение РО2 в артериальной крови свидетельствует о плохой перфузионной способности легких.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Дополнительные методы исследования органов дыхания

В одном из университетов Техаса исследовательской группе удалось в условиях лаборатории вырастить легкое человека.
Австралийские ученые сообщили о разработке нового метода лечения некоторых тяжелых легочных заболеваний, таких как эмфизема легких, асбестоз и тяжелые виды астмы.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.