Как лечатся неходжкинские лимфомы?
Последняя редакция: 19.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Принципиально важно адекватное лечение инициальных синдромов, обусловленных локализацией и массой опухоли (синдромы сдавления) и метаболическими нарушениями в связи с её распадом (синдром лизиса опухоли). При неходжкинской лимфоме терапевтические мероприятия начинают немедленно при поступлении больного в стационар с обеспечения венозного доступа, решения вопроса о необходимости и характере инфузионной и антибактериальной терапии. Начальное лечение неходжкинской лимфомы осуществляют через периферический катетер, катетеризацию центральной вены производят под общей анестезией одновременно с диагностаческими процедурами. Обязателен контроль биохимических показателей для своевременного выявления метаболических нарушений.
Основа эффективного лечения детских неходжкинских лимфом - полихимиотерапия. режимы и интенсивность которой определяются вариантом и стадией заболевания. При всех детских неходжкинских лимфомах обязательна профилактика нейролейкоза. Локальную (на место поражения) лучевую терапию не используют, за исключением редких случаев (с целью уменьшения массы опухоли при синдроме сдавления).
В разных странах предложены приблизительно одинаковые по эффективности программы лечения неходжкинских лимфом у детей. В Европе это протоколы группы БФМ (Германия. Австрия) и СФОП (Франция). Широко применяют программы, основанные на протоколах группы БФМ 1990 и 1995 года, но, к сожалению, не всегда унифицированно и корректно.
Программы лечения разных вариантов неходжкинских лимфом различны. Они зависят от гистологической структуры и иммунофенотипа опухоли. Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественников (преимущественно Т-, реже В-линии) необходимо лечить одинаково, независимо от иммунологической принадлежности. Другую тактику применяют при большинстве детских неходжкинских лимфом с более зрелым В-клеточным иммунофенотипом - лимфомы Беркитта и В-крупноклеточные лимфомы. Отдельный протокол предложен в рамках БФМ для анаплазированной крупноклеточной и периферической Т-клеточной лимфомы. Таким образом, большинство детей с неходжкинскими лимфомами (около 80%) получают терапию по одному из двух базовых протоколов:
- для В-клеточных неходжкинских лимфом и для В-клеточного острого лимфобластного лейкоза;
- для не-В-клеточных лимфобластных неходжкинских лимфом.
Лечение последней группы опухолей - непростая задача, пока оно недостаточно успешно. Необходима разработка новых программ с использованием других групп препаратов, иммунотерапии.
[Основные элементы программной полихимиотерапии
Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественниц, преимущественно Т-клеточные, реже неходжкинские лимфомы из клеток В-линии:
- длительный непрерывный курс полихимиотерапии, подобный программам лечения острого лимфобластного лейкоза с использованием глюкокортикостероидов, винкристина, циклофосфамида, метотрексата и др. (суммарная продолжительность 24-30 мес);
- базовые препараты - производные антрациклина:
- непрерывная поддерживающая терапия меркаптопурином и метатрексатом в течение 1,5-2 лет;
- интенсивность инициальной фазы терапии определяется стадией заболевания;
- профилактика и лечение поражения ЦНС включают обязательные эндолюмбальные введения цитостатиков (цитарабин и метотрексат) и глюкокортикостероидов в возрастных дозах, а также краниальное облучение в дозе 12-24 Гр больным лимфомой III-IV стадии.
В-клеточные неходжкинские лимфомы (лимфома Беркитта и беркиттоподобная, диффузные В-крупноклеточные лимфомы):
- 5-6-дневные курсы высокодозной полихимиотерапии в жёстко определённом режиме;
- основные препараты - метотрексат в высокой дозе и циклофосфамид (фракционирование);
- цитостатическую нагрузку (число курсов) определяют стадия заболевания, масса опухоли (вычисленная по активности ЛДГ), возможность полной её резекции;
- поддерживающую терапию не применяют;
- общая продолжительность лечения - 2-6 курсов от 1 до 6 мес;
- профилактика поражения ЦНС путём эндолюмбального введения цитостатиков.
При лечении поражений ЦНС показано использование резервуара Омайо. Для больных группы высокого риска (стадия IV и В-клеточный острый лимфобластный лейкоз) при отсутствии полной ремиссии в определённые протоколом сроки необходимо решить вопрос о возможности аллогенной или аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, использовании направленной иммунотерапии и других экспериментальных подходов.
Появившийся в последние годы препарат ритуксимаб (мабтера), содержащий гуманизированные анти-СD20 антитела, показал хорошие результаты при лечении агрессивных В-клеточных лимфом взрослых. Препарат позволил преодолеть рефрактерность опухоли, не оказывая выраженного токсичного действия на больного. Проводятся исследования с включением ритуксимаба в программы полихимиотерапии у детей с В-клеточным острым лимфобластным лейкозом, с рефрактерным течением и рецидивами В-клеточных неходжкинских лимфом.
Протокол лечения анапластической крупноклеточной лимфомы практически повторяет вышеперечисленные элементы курсовой полихимиотерапии без последующей поддержки. Интенсивность полихимиотерапии ниже, чем в протоколе для В-клеточной неходжкинской лимфомы, в основном за счёт меньшей дозы метотрексата (за исключением IV стадии заболевания, которую при этом виде лимфомы наблюдают редко).
Излечение (5-летняя бессобытийная выживаемость) у детей с основными вариантами неходжкинской лимфомы составляет, в зависимости от стадии заболевания, около 80%: при локализованных опухолях I и II стадии выживаемость практически равна 100%, в «продвинутых» стадиях (III и IV), особенно при поражении ЦНС, этот показатель ниже - 60-70%. Именно поэтому чрезвычайно важно выявлять заболевание своевременно и начинать лечение на ранних стадиях болезни, использовать максимально радикальную терапию, а также искать новые способы воздействия на опухоль.
Лечение рецидивов неходжкинской лимфомы
Лечение рецидивов неходжкинской лимфомы - сложная задача, при лимфоме Беркитта практически бесперспективная. При других вариантах лимфом эффективность лечения при рецидиве также очень низка. Помимо интенсивной полихимиотерапии, в лечении рецидивов возможно использование экспериментальных методов - иммунотерапии антителами против опухолевых В-клеток (ритуксимаб) и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Протоколы лечения детских лимфом включают подробную разработку диагностических и лечебных мероприятий с учётом особенностей течения болезни, возможных ургентных ситуаций, а также рекомендации по оценке эффективности проводимого лечения и динамическому наблюдению за пациентами после его завершения. Выполнение программной терапии возможно при строгом соблюдении не только режимов полихимиотерапии, но и всего комплекса вышеуказанных мер в условиях специализированных отделений в составе многопрофильных высококвалифицированных детских стационаров. Только такой подход позволяет получить хорошие результаты лечения при неходжкинской лимфоме - высокозлокачественном и одном из самых частых онкологических заболеваний детского возраста.