Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Трансплантация почек
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Трансплантация почек является наиболее частым видом трансплантации солидных органов; основным показанием является терминальная стадия почечной недостаточности. Абсолютные противопоказания включают сопутствующие заболевания, которые могут нарушить выживаемость трансплантата (например, тяжелые заболевания сердца, злокачественные новообразования) и обнаруживаются при обследовании. Относительным противопоказанием является плохо контролируемый диабет, который может привести к почечной недостаточности. Пациенты старше 60 лет могут быть кандидатами на трансплантацию, если они в целом здоровы, функционально независимы, с хорошей социальной поддержкой, с относительно хорошим прогнозом в отношении продолжительности жизни и если ожидается, что трансплантация почек существенно улучшит качество жизни без проведения диализа. Пациенты с диабетом типа I также могут быть кандидатами на трансплантацию при условии одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки или поджелудочной железы после почки.
Более 1/2 донорских почек получены от здоровых людей со смертью мозга. Около 1/3 таких почек являются маргинальными с физиологическими нарушениями или нарушениями, связанными с процедурой трансплантации, но они используются, поскольку потребности очень велики. Остальные донорские почки забирают от живых доноров; поскольку количество органов ограниченно, то все больше используются аплотрансплантаты от тщательно подобранных живых неродственных доноров.
Основными методами лечения пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности являются программный гемодиализ и трансплантация почки. Необходимость постоянного прохождения процедур гемодиализа с целью детоксикации вынуждает больного посещать специализированную клинику раз в два или три дня и нередко сопровождается существенными ятрогенными осложнениями (кровотечения, анемия, головокружения, обмороки, возможность инфицирования вирусными гепатитами и т.д.). В то же время трансплантация почки может дать радикально лучшие результаты в случае успешного выполнения операции, обеспечивая практически оптимальное качество жизни. Уровень периоперационной летальности и продолжительность жизни после трансплантации существенно отличаются от подобных показателей у больных на гемодиализе. Поэтому значительное число взрослых с терминальной стадией поражения почек являются кандидатами на трансплантацию почки.
Анатомо-физиологические особенности мочевой системы и патофизиологические изменения при терминальной почечной недостаточности
Существует множество причин развития терминальной стадии почечной недостаточности: диабетическая нефропатия, гломерулонефриты различной этиологии, поликистозное поражение почек, хронический пиелонефрит, обструктивная уропатия, синдром Алпорта, волчаночный нефрит и другие, включая случаи неизвестной этиологии. Нарушение функции почек любой этиологии в конечном счете приводит к развитию уремического синдрома. При уремии больные неспособны регулировать объем и состав жидкостей организма, что приводит к перегрузке жидкостью, ацидемии и дисбалансу электролитов, таких как калий, фосфор, магний и кальций. Развиваются признаки прогрессирующей вторичной дисфункции в других системах организма. Даже у больных, поддерживаемых гемодиализом, может наблюдаться периферическая нейропатия, перикардиальные или плевральные выпоты, почечная остеодистрофия, желудочно-кишечная и иммунологическая дисфункция.
Премедикация
Диазепам в/м 10-20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную или Мидазолам в/м 7,5-10 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
Циметидин в/м 200 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
+
Бетаметазон в/м 4 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную.
Еще до операции больным могут быть назначены иммуносупрессоры. Существуют различные варианты проведения терапии, но главным образом используются циклоспорин, азатиоприн и ГКС. Метилпреднизолон часто вводят в/в при индукции анестезии или непосредственно перед восстановлением кровотока через трансплантат. У иммуносупрессоров есть много побочных эффектов, но особенного внимания требует введение муромонаба-CD3 (представляющего собой моноклональные антитела против Т-лимфоцитов), который может вызвать отек легкого и судороги.
Предоперационная подготовка и оценка состояния пациента до операции
При трансплантации от живого родственного донора детальное обследование донора практически не лимитировано временными рамками и должно тщательно проводиться в плановом порядке.
Реципиенты трупной почки могут быть экстренно вызваны в клинику при поступлении подходящего для них органа и в этом случае рассматриваются как пациенты, подлежащие экстренной операции. Основные базовые исследования включают:
- определение уровня гемоглобина, креатинина, мочевины и электролитов;
- ЭКГ;
- рентгенографию грудной клетки.
В зависимости от баланса жидкостей и метаболического статуса больные могут пройти процедуру гемодиализа до операции - необходимо корригировать гиперкалиемию и нарушения КОС. После диализа важно установить состояние волемического статуса больных, заключительный гематокрит, уровень электролитов и бикарбоната, имеется ли остаточный эффект гепарина. Уровни калия и кальция плазмы должны быть нормальными, чтобы исключить возникновение аритмий, нарушений сердечной деятельности и судорог. Следует избегать гиповолемии, т.к. гипотензия увеличивает возможность возникновения острого канальцевого некроза (ОКН) в трансплантате.
Больные с тяжелой уремией даже на диализе имеют уровень гематокрита 6-8 г/дл. Протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время обычно нормальны, но гипокоагуляция, остающаяся после диализа, должна быть корригирована до операции. Следует помнить, что уремия приводит к удлинению времени кровотечения.
У многих больных до применения рекомбинантных эритропоэтинов отмечалась выраженная анемия и часто периоперационно требовалась гемотрансфузия. Сейчас лечение эритропоэтинами используют для поддержания НЬ на уровне 9,5 г/дл, чтобы улучшить переносимость физических нагрузок. Однако эритропоэтины могут утяжелять гипертонию и приводить к повышенной коагуляции.
Если имеются функциональные нарушения, обусловленные наличием плеврального или перикардиального выпотов, может потребоваться их лечение. Так как среди взрослых реципиентов много больных сахарным диабетом, наличие сопутствующего ишемического поражения сердца обычно определяется при проведении тестов с физической нагрузкой и при необходимости производится коронарная ангиография.
Для кандидатов на трансплантацию почки характерна задержка эвакуации из желудка, которая вызвана диабетом, периферической нейропатией и предоперационным волнением. До операции целесообразно использовать антагонисты Н2-рецепторов, антиэметики, метоклопрамид или цитрат натрия. Может потребоваться премедикация анксиолитиками, например мидазоламом или диазепамом. Как и во всех экстренных случаях, необходимо проведение быстрой индукции и интубации больного.
Основные методы анестезии
В настоящее время трансплантация почки использует различные варианты общей комбинированной анестезии, составными частями которой могут являться:
- ИА;
- в/в анестезия;
- РАА.
При общей комбинированной анестезии наряду с надежной аналгезией, миорелаксацией и нейровегетативной защитой обеспечивается контроль ИВЛ, которая становится особенно важной при хирургических манипуляциях около диафрагмы, поэтому ОА, как правило, является методом выбора.
Трансплантация почки успешно использует методы РАА - эпидуральная и спинальная анестезия как компоненты общей комбинированной анестезии. Однако риск возникновения неврологических осложнений при длительном нахождении катетера в эпидуральном пространстве может повышаться в силу сочетания возможной гипотензии и гипокоагуляции, особенно на фоне исходной избыточной гепаринизации после гемодиализа. РАА может осложнить оценку внутрисосудистого объема и ситуацию с объемной преднагрузкой. Индукция анестезии: Гексобарбитал в/в 3-5 мг/кг, однократно или Тиопентал натрий в/в 3-5 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно
+
Мидазолам в/в 5-10 мг, однократно млн
Пропофол в/е 2 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), однократно или Пипекурония бромид в/в 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), однократно или Цисатракурия безилат в/в 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), однократно. Индукция анестезии может быть выполнена пропсфолом, тиопенталом или этомидатом на фоне мониторирования гемоцинамических параметров. ЛС, которые имеют высокое сродство с белками (например, тиопентал), должны назначаться в уменьшенных дозах. Пропофол успешно используется для ТВВА, его преимуществом считается уменьшение синдрома ПОТР.
При подозрении на неполное освобождение желудка (особенно при наличии гастроэзофагеального рефлюкса или при периферической нейропатии) показана быстрая индукция и интубация.
Поскольку у большинства этих больных имеется АГ, широко используются бензодиазепины (мидазолам 5-15 мг) и фентанил 0,2-0,3 мг с целью снижения стрессорного ответа на ларингоскопию и интубацию трахеи.
Для интубации преимущественно используются недеполяризующие мышечные релаксанты (атракурия безилат и цисатракурия безилат). Их применение оправдано, поскольку экскреция этих ЛС не зависит от функции почки и они разрушаются путем хоффмановской элиминации. Атракурия безилат и цисатракурия безилат являются предпочтительными мышечными релаксантами, потому что они наименее зависимы от почечного обмена веществ, хотя у больных с терминальной стадией почечной недостаточности могут аккумулироваться лауданозин, метаболит атракурия. Лауданозин повышает МАК галотана у лабораторных животных, но не вызывает аналогичный клинический результат у людей. Ответ на векурония бромид может быть непрогнозируемым при поражении почек, и при восстановлении метаболической функции почек после трансплантации рекомендуется проведение нервно-мышечный мониторинга. Применения пипекурония бромида и панкурония бромида лучше избегать, т.к. их действие может быть пролонгировано из-за того, что на 80% эти ЛС элиминируются через почки.
Трансплантация почки практически не использует деполяризующие мышечные релаксанты. Суксаметония хлорид в дозе для интубации у больных с почечной недостаточностью может повышать уровень калия плазмы в среднем на 0,5 ммоль/л (максимум на 0,7 ммоль/л). Есть сообщения об остановке сердца и смертельном исходе у больных с исходной гиперкалиемией при повторном введении суксаметония хлорида. Нормальный уровень калия плазмы, обеспеченный последним гемодиализом, не является противопоказанием к использованию суксаметония хлорида. Его нельзя вводить больным при уровне калия плазмы более 5,5 ммоль/л или тем, у кого имеется уремическая нейропатия. В этих условиях изменяется техника последовательной быстрой индукции и не используется суксаметония хлорид.
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия на основе изофлурана) Изофлуран ингаляционно 0,6-2 МАК I (в режиме minimal-flow)
+
Динитроген оксид с кислородом ингаляционно 1 : 1 (0,25 : 0,25 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью +
Мидазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или (ТВВА) I Пропофол в/в 1,2-3 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или
(общая комбинированная анестезия на основе продленной эпидуральной блокады)
Лидокаин 2% р-р, эпидуралъно I 2,5-4 мг/кг/ч
+
Бупивакаин 0,5% р-р, эпидуралъно 1-2 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в болюсно 0,1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.
Миорелаксация:
Атракурия безилат 1-1,5 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат 0,5-0,75 мг/кг/ч. Изофлуран является ЛС выбора среди ингаляционных анестетиков, т.к. только 0,2% этого ЛС метаболизируется.
Изофлуран образует неорганические ионы фтора в очень незначительных количествах; кроме того, он редко вызывает аритмии сердца. Изофлуран также в наименьшей степени влияет на СВ и почечный кровоток по сравнению с другими ингаляционными анестетиками.
Весьма перспективен для использования в трансплантологии севофлуран в силу минимального влияния на функцию печени и почек. Исследования последних лет показали, что он может без ограничений использоваться в режимах низкого и минимального (low- и minimal-flow) потока свежих газов.
Энфлуран не оказывает значительных побочных эффектов на функцию трансплантата, но уровни ионов неорганического фтора достигают 75% от нефротоксического уровня, в связи с чем энфлуран применять не рекомендуется.
До сих пор широко используется галотан, но следует помнить, что у больных с ХПН его аритмогенный потенциал может повышаться.
Динитроген оксид часто исключается из состава газонаркотической смеси, чтобы избежать растяжения кишечника, особенно у детей.
Фентанил используется в обычных дозах, т.к. его экскреция в основном осуществляется путем метаболизма в печени.
Морфин может быть причиной пролонгированных эффектов, например седации и угнетения дыхания при почечной недостаточности, из-за того, что аккумулируется его активный метаболит - морфин-6-глюкуронид.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Вспомогательная терапия
У взрослых почка имплантируется ретроперитонеально в верхнюю часть таза, при этом используется парамедиальный нижний абдоминальный доступ. У детей, весящих менее 20 кг, как правило, используется имплантация в брюшную полость. При реваскуляризации трансплантата у взрослых производят анастомоз почечных сосудов к подвздошной вене и артерии. Это может потребовать пережатия общих подвздошных сосудов, приводя к ишемии конечности продолжительностью обычно до 60 мин. После того как анастомоз выполнен, восстанавливается кровообращение трансплантата и конечностей.
После снятия сосудистых зажимов почечный консервирующий раствор и депонированная венозная кровь от конечности поступают в общий круг кровообращения. Эта оттекающая кровь относительно богата калием и кислыми метаболитами, которые даже у взрослых могут оказывать выраженный системный гипотензивный эффект. Заключительная стадия операции включает мочеточниковую имплантацию для мочевого дренажа.
[21], [22], [23], [24], [25], [26]
Стимуляция первичной функции почечного трансплантата
Чтобы стимулировать почечную перфузию, АД поддерживается на уровне выше нормального, что может достигаться либо путем снижения глубины анестезии, либо болюсным введением кристаллоидов и временной инфузией допамина. Основными компонентами инфузионной терапии являются кристаллоиды (натрия хлорид/кальция хлорид, изотонический раствор натрия хлорида, сбалансированные солевые растворы, не содержащие К+) иСЗП:
Допамин в/в 2-4 мкг/кг/мин, длительность введения определяется клинической целесообразностью
+
Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в 6-8 мл/кг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью
+
Свежезамороженная плазма в/в 4-6 мл/кг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью
+
Альбумин в/в 3 мл/кг, длительность введения определяется клинической целесообразностью. Как правило, во время операции у больных с терминальной ХПН рекомендуется минимизировать в/в введение жидкостей для того, чтобы предупредить перегрузку жидкостью и уменьшить необходимость послеоперационного диализа. Трансплантация почки представляет собой важное исключение из этого правила. При снятии сосудистых зажимов хорошая перфузия новой пересаженной почки - главное условие немедленного функционирования трансплантата, которое напрямую зависит от адекватного внутрисосудистого объема и отсутствия гипотензии. Целевое ЦВД должно быть равно или более 10-12 мм рт. ст. или при наличии катетера в легочной артерии диастолическое ДЛА должно быть более или равно 15 мм рт. ст. Если эти величины ниже, то в пересаженной почке чаще возникает ОКН. Однако для достижения относительной гиперволемии может потребоваться значительно больший объем жидкости. В некоторых исследованиях типичными объемами оказались 60-100 мл/кг, что подчеркивает необходимость мониторирования ЦВД. По мнению большинства авторов, тип в/в вводимой жидкости менее важен. Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида - Л С выбора, т.к. он содержит в большом количестве натрий (что особенно важно, если использовали маннитол) и не содержит калия или лактата. В больших объемах переливаются СЗП и альбумин. Трансфузия крови проводится только по показаниям. Интраоперационная кровопотеря обычно менее 500 мл, но возможность внезапной массивной геморрагии не исключена. Иногда снятие сосудистых зажимов приводит к значительной кровопотере, которая должна быть быстро восполнена для поддержания перфузии трансплантированной почки.
С целью стимулирования немедленной функции трансплантированной почки и увеличения продукции мочи вводят диуретики. Фуросемид вводится одномоментным болюсом непосредственно перед снятием зажимов с восстановленных почечной артерии и вены в дозе 2 мг/кг и затем повторно в дозе 6 мг/кг в течение часа с помощью перфузора. Следует отметить, что при успешном включении почки в кровоток при благоприятной картине заполнения ее кровью и при быстром восстановлении продукции мочи почкой вторая доза фуросемида может вводиться неполностью или отменяется совсем. Это обусловлено опасностью развития полиурии в раннем послеоперационном периоде, что особенно актуально при родственной трансплантации почки.
Одновременно с инфузией второй дозы фуросемида начинается введение допа-мина в «почечной» дозе 2 мкг/кг/мин с помощью перфузора. Допамин часто используют для достижения двух целей. Существуют теоретические обоснования использования его как агониста DA2-peцепторов в дозе 2-3 мкг/кг/мин с целью обеспечить почечный кровоток. Однако не доказано, что он улучшает выживание трансплантата, что, возможно, обусловлено вазоконстрикцией, вызываемой циклоспорином. В дозах 5-10 мкг/кг/мин бета-адренергические эффекты могут помочь в поддержании нормотензии. При более высоких дозах альфа-адренергические эффекты допамина превалируют и кровоток в пересаженной почке может быть на самом деле даже снижен. Если, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, гипотензия остается проблемой, предпочтительнее использование бета-агонистов, таких как добутамин или допексамин. Стимуляция диуреза:
Фуросемид в/в болюсно 2 мг/кг, затем в/в в течение часа с помощью перфузора 6 мг/кг
+
Допамин в/в 2 мкг/кг/мин после пуска кровотока через почку, длительность введения определяется клинической целесообразностью.
Процедура трансплантации почек
Донорская почка удаляется посредством открытой или лапароскопической операции, при этом проводится перфузия охлажденными растворами, содержащими относительно высокие концентрации плохо проникающих веществ (маннитол, heta-крахмал) и концентрацию электролитов, приближенную к внутриклеточному уровню; почку хранят в замороженном растворе. При таком способе подготовки функция почек хорошо сохраняется при условии, что трансплантация почек происходит в течение 48 часов. Если в течение этого времени почка не используется, то можно увеличить жизнеспособность почки ex vivo до 72 часов с помощью непрерывной пульсирующей гипотермической перфузии оксигенированным, приготовленном на основе плазмы, перфузионным раствором.
Перед трансплантацией может потребоваться проведение диализа для обеспечения относительно нормального состояния метаболизма, но аллотрансплантаты живых доноров выживают лучше утех реципиентов, у кого до трансплантации не начиналось продолжительное проведение диализа. Нефрэктомия обычно не требуется, если в собственных почках нет инфекционного процесса. Неизвестно, полезна ли гемотрансфузия пациентам с анемией, которые будут получать аллотрансплантат; трансфузия может сенсибилизровать пациентов к аллоантигенам, но аллотрансплантат может выживать лучше у получивших трансфузию, но не сенсибилизированных реципиетов; возможно, это связано с тем, что трансфузия индуцирует некоторые формы толерантности.
Трансплантированную почку обычно располагают в подвздошной ямке. Формируют анастомозы сосудов почки с подвздошными сосудами, донорский мочеточник имплантируется в мочевой пузырь или формируется анастомоз с мочеточником реципиента. Пузырно-уретральный рефлюкс наблюдается у 30 % реципиентов, но обычно не имеет серьезных последствий.
Схемы иммуносупрессивной терапии разнообразны. Обычно назначается циклоспорин внутривенно во время или сразу после трансплантации, а после нее перорально в дозах, при которых токсичность и риск отторжения минимальны, и поддерживается его концентрации в крови больше 200 нг/мл. В день трансплантации назначаются также глюкокортикоиды внутривенно или перорально; доза снижается до минимальной в течение последующих 12 недель.
Несмотря на применение иммуносупрессантов, у большинства реципиентов отмечаются один или более эпизодов отторжения. Большинство случаев, возможно, незначительны, протекают субклинически, поэтому никогда не выявляются; однако они способствуют развитию недостаточности, повреждению трансплантата или тому и другому. Признаки отторжения варьируют в зависимости от его вида.
Если диагноз клинически неясен, то отторжение может быть диагностировано с помощью чрескожной пункционной биопсии. Биопсия помогает дифференцировать опосредованное антителами и опосредованное Т-лимфоцитами отторжение и выявить другие причины недостаточности трансплантата или его поражения (например, интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия, инфицирование полиомавирусом I типа). Более точные тесты, позволяющие уточнить диагноз отторжения, включают определение уровня м-РНК, кодирующих медиаторов отторжения в моче и профиль генетической экспрессии биопсийных образцов с использованием микроОбразцов ДНК.
Хроническая аллотрансплантационная нефропатия приводит к недостаточности или повреждению трансплантата через 3 месяца после трансплантации. Большее число случаев возникает по причинам, перечисленным выше. Некоторые эксперты предполагают, что этот термин следует применять к описанию недостаточности или повреждению трансплантата тогда, когда биопсия установит, что хронический интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия не возникают ни по какой другой причине.
Интенсивная иммуносупрессивная терапия (например, с применением пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или антилимфоцитарного глобулина) обычно останавливает ускоренное или острое отторжение. Если иммуносупрессанты неэффективны, их доза снижается и гемодиализ возобновляется до тех пор, пока не будет подобран другой трансплантат. Нефрэктомия трансплантированной почки необходима в случае гематурии, болезненности в области трансплантата или появления лихорадки после прекращения приема иммуносупрессантов.
Трансплантация почки у детей
В отличие от взрослых, для трансплантация почек у детей использует внутрибрюшное расположение органа. Это позволяет почке взрослого, т.е. органу большого размера, разместиться внутри очень маленького ребенка и тем самым увеличивает пул возможных доноров. Однако размещение охлажденного трансплантата может вызвать острую гипотермию и забрать на себя относительно большой ОЦК ребенка. Вызванная этими факторами гипотензия возникает в момент, когда необходима адекватная перфузия трансплантата. Для предотвращения гипотензии и ОКН как непосредственного ее следствия используются вазоактивные ЛС для поддержания АД в нормальных границах. Как правило, почки, взятые у живых родственных доноров, обычно функционируют сразу, в то время как для трупных почек характерна отсроченная функция - возобновление продукции мочи только через несколько часов. При проведении инфузионной терапии это необходимо принимать во внимание. В любом случае взрослая почка первоначально будет продуцировать объемы мочи взрослого человека, что нужно учитывать при проведении поддерживающей инфузионной терапии.
Коррекция нарушений
Временные периоды олигурии или анурии, являющиеся следствием ОКН, проявляются при трупной трансплантации в одной трети случаев. Таким образом, объем инфузионной терапии должен рассчитываться таким образом, чтобы при достаточном уровне относительной гиперволемии избежать риска возникновения интра- и послеоперационного отека легких. Время ишемии для органов, полученных от живых родственных доноров, минимально, и обычно мочеотделение наблюдается немедленно (первичная функция трансплантата).
Просыпание часто сопровождается болью и гипертонией, которые являются особенно опасными у больных диабетом с сопутствующей ИБС. В подобных случаях должны применяться мощные анальгезирующие ЛС (опиоиды, трамадол или местные анестетики через эпидуральный катетер) и гипотензивные ЛС, чтобы избежать ишемии миокарда.
Другие ранние послеоперационные осложнения включают ателектазы, кровотечение и тромбоз сосудистых анастомозов, обструкцию или несостоятельность мочеточника, а также аспирацию желудочным содержимым. Возможно развитие сверхострого отторжения, что приводит к анурии; для окончательной диагностики требуется биопсия почки. Это осложнение стало довольно редким с тех пор, как рутинно выполняются процедуры определения совместимости по системе АВО и перекрестная реакция («кросс-матч») сыворотки реципиента к донорским лимфоцитам.
Иммуносупрессия с «тройной терапией» (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон) обычно начинается до трансплантации органов от живых родственных доноров или после трансплантации трупных почек.
Трансплантация почек: противопоказания
Основные противопоказания к трансплантации почки включают активную малигнизацию или инфекцию, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, недавний инфаркт миокарда и терминальные стадии заболеваний по другим системам. Относительными противопоказаниями, специфичными для трансплантации почки, являются заболевания, при которых возможны рецидивы в пересаженной почке, - гемолитический уремический синдром, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и метаболические расстройства, которые вызывают токсичные отложения в почке (например, подагра, оксалоз). Однако больные с такими проблемами в течение многих лет после трансплантации могут находиться в хорошем состоянии, и подобный вариант часто рассматривается как подходящий. Диабетическая нефропатия может также рецидивировать в трансплантате, но сахарный диабет больше не считается противопоказанием к трансплантации, и наиболее успешными и перспективными являются одномоментные трансплантации почки и поджелудочной железы. Наличие сочетанного поражения печени и почек с клинической манифестацией почечно-печеночной недостаточности также больше не является непреодолимой преградой. Успешный опыт сочетанных одновременных трансплантаций печени и почки, в т.ч. от родственного донора, убеждает в широких возможностях проведения подобных операций.
Какой прогноз имеет трансплантация почек?
Наибольшее число случаев отторжения и других осложнений имеет место в течение 3-4 месяцев после трансплантации; у большинства пациентов восстанавливается их нормальное состояние здоровья и активности, но принимать поддерживающие дозы иммуносупрессантов они должны постоянно.
В течение 1-го года частота выживания при трансплантации от живых доноров составляет 98 % для пациентов и 94 % для трансплантатов; при использовании трансплантата от доноров-трупов эта частота составляет 94 и 88 % соответственно. В дальнейшем ежегодная гибель трансплантата составляет 3-5 % при трансплантации почки от живых доноров и 5-8 % при трансплантации почки от доноров-трупов.
Из пациентов, выживание трансплантатов у которых составило более 1 года, / умирает от других причин при нормально функционирующем трансплантате; у / развивается хроническая нефропатия аллотрансплантата на фоне нарушения функции трансплантата в течение 1-5 лет. Частота поздних нарушений выше у пациентов негроидной расы по сравнению с белыми.
Допплеровское ультразвуковое измерение пикового систолического и минимального конечного диастолического тока в ренальных сегментарных артериях через 3 месяца и более после такой процедуры, как трансплантация почек может помочь оценить прогноз, но «золотым стандартом» остается периодическое определение сывороточного креатинина.
Мониторинг
Еще до начала индукции анестезии должен начинаться рутинный мониторинг ЭКГ (предпочтительно с мониторингом ST-смещения). Должны быть также использованы нейромышечный и температурный мониторинг (центральной и периферической температуры). Гипотермия приводит к вазоконстрикции, усиливает кровотечение, и при согревании больного осложняется управление балансом жидкости. Необходимо поддерживать и сохранять условия нормотермии, используя подогреваемые матрасы, воздушные обогреватели и согревание жидкостей для в/в введения.
Мониторирование ЦВД является обязательным, поскольку это основной доступный показатель в оценке внутрисосудис-того объема, хотя у больных, получающих диализ через центральные венозные линии, довольно часто возникают стенозы центральных вен. Мониторирование с помощью катетера в легочной артерии и инвазивное измерение АД могут потребоваться у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проведение непрерывного мониторинга системного АД может дать гарантию, что любая его динамика не останется незамеченной. Внезапные и чрезвычайно быстрые изменения АД, характерные для больных с ХПН, недопустимы в период острой реперфузии, поскольку степень и быстрота возникновения гипотензии в значительной степени определяют частоту возникновения ОКН в послеоперационном периоде. Задачей анестезиолога является своевременное обнаружение первых признаков гипотензии и их своевременная и адекватная коррекция.
Оценка состояния пациента после операции
Продолжительность операции (3-5 ч), использование ЛС с преимущественно внепеченочной метаболизацией предполагают возможность ранней экстубации на операционном столе. Поэтому основное внимание в раннем послеоперационном периоде должно уделяться профилактике тошноты и рвоты, эффективной оксигенации с помощью постоянной подачи кислорода через маску Хадсона, исключению предпосылок развития гипотермии, профилактике возникновения озноба и мышечной дрожи. С этой целью используются подогреваемые матрасы, термопледы, укутывание пациента одеялами, фольгой и т.п. Соблюдение адекватного терморежима имеет большое значение, поскольку процедура проведения ранней экстракорпоральной детоксикации с помощью плазмафереза, весьма часто применяющаяся в последнее время при трансплантации почки, может существенно снижать температуру тела. В условиях активно продолжающейся инфузионной терапии, особенно при наличии парадоксальной полиурии, весьма важен постоянный контроль волемии, который осуществляется путем постоянного или периодического мониторирования ЦВД.
Следует отметить тенденцию к ранней активизации больных с трансплантированной почкой. Большой объем движений и возможность ходить уже к исходу первых суток послеоперационного периода должны подразумевать предельно внимательный контроль за пациентами со стороны персонала.