Легочные эозинофилии с астматическим синдромом: причины, симптомы, диагностика, лечение

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (как самостоятельная нозологическая форма) может протекать с эозинофилией крови (обычно не более 15-20%) и «летучими» инфильтратами легких, иногда с другими клиническими проявлениями аллергии (крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит).

Программа обследования та же, что при простой легочной эозинофилии.

Бронхолегочный аспергиллез

Возбудителями аспергиллеза являются грибы рода Aspergillus. Они широко распространены в окружающей среде - на почве, в воздухе, на растениях, овощах, фруктах, в зерне, муке и других продуктах, особенно если они хранятся в тепле и при повышенной влажности. Кроме того, аспергиллы сапрофитируют у здорового человека на коже и слизистых оболочках, могут значительно размножаться и вызывать тяжелое заболевание в условиях снижения защитных сил организма.

Аспергиллез чаще встречается среди лиц определенных профессий: у голубятников, рабочих плантаций по выращиванию и обработке красного перца, конопли, ячменя; у работников заводов по производству спирта, пива, хлебопекарной промышленности (используются осахаривающие ферменты некоторых видов аспергилл в виде грибкового солода); на рыбных заводах (ферментация рыбы с целью консервирования); при изготовлении соевого соуса, а также у чесальщиков шерсти, волос. Указанный характер профессий следует учитывать при постановке диагноза аспергиллеза.

В настоящее время описано около 300 видов аспергиллов. Наиболее достоверными возбудителями аспергиллеза человека и животных являются следующие виды аспергилл: A.fumigatus, A.niger, A.clavatus, A.flavus, A.candidus, A.nidulans, A.glaucus, A.versicolor.

Инфицирование человека происходит чаще всего ингаляторным и отчасти - алиментарным путем, реже - вследствие непосредственного контакта (при повреждении и мацерации слизистых оболочек и кожи) со спорами гриба, а также путем аутоинфекции в результате биологической активации аспергилл, обитающих на коже человека.

Попадая в организм человека, аспергиллы выделяют ряд веществ, оказывающих токсическое действие. Наибольшее значение имеют афлатоксины. Они подавляют синтез ДНК, митоз клеток, поражают систему гемопоэза, вызывают развитие тромбоцитопении, лейкопении, анемии. Афлатоксин вызывает также значительное поражение печени и других органов.

Различают следующие виды аспергиллеза в зависимости от локализации поражений:

• бронхолегочный аспергиллез;
• внелегочный висцеральный системно-органный аспергиллез;
• аспергиллез ЛОР-органов;
• аспергиллез глаз;
• аспергиллез костей;
• аспергиллез кожи и ногтей;
• аспергиллез слизистых оболочек;
• прочие проявления аспергиллеза.

Бронхолегочный аспергиллез является наиболее частой формой аспергиллеза у человека.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

В патогенезе бронхиальной астмы при аспергиллезе основное значение имеет развитие аллергической реакции немедленного типа, обусловленной продукцией реагинов IgE и дегрануляцией тучных клеток. Пораженные альвеолы заполняются эозинофилами, в последующем развивается гранулематозный интерстициальный пневмонит с выраженной инфильтрацией перибронхиальной ткани и межальвеолярных перегородок плазматическими клетками, моноцитами, лимфоцитами и в большом количестве эозинофилами. При неуклонном прогрессировании заболевания образуются проксимальные бронхоэктазы. Характерна также гиперплазия слизистых желез и бокаловидных клеток в бронхах и бронхиолах.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез характеризуется приступами бронхиальной астмы, клиническая картина которых соответствует обычной бронхиальной астме, однако, кроме того, у больного может наблюдаться перемежающаяся лихорадка. Характерно также отделение мокроты, содержащей коричневатые или желтоватые крупинки или пробки.

Аспергиллезный бронхит, трахеобронхит

Клиническая картина аспергиллезного бронхита и трахеобронхита аналогична клинике банального воспаления бронхов и трахеи. Но в отличие от них для аспергиллезного бронхита и трахеобронхита характерно отделение при кашле комочков серого цвета, напоминающих вату, иногда гнойной мокроты с прожилками крови. Доказать аспергиллезную природу заболевания можно только путем обнаружения аспергилл в мокроте.

Аспергиллезная бронхопневмония

Чаще наблюдаются мелкоочаговые диссеминированные процессы в легких, реже - обширные пневмонические очаги.

Аспергиллезная бронхопневмония клинически протекает как бронхопневмония иной этиологии.

При рентгенологическом исследовании выявляются очаги воспалительной инфильтрации преимущественно в средне-нижних отделах легкого, чаще правого. При этом мокрота содержит серовато-зеленые хлопья. Диагноз подтверждается обнаружением аспергилл в мокроте. Следует учесть, что у некоторых больных возможно развитие абсцедирующей и некротической аспергиллезной пневмонии, при этом появляются кровохарканье и потрясающие ознобы, а на рентгенограммах легких выявляются очаги инфильтрации с полостями распада.

Аспергиллома легких

Аспергиллома - своеобразная опухолеподобная форма аспергиллеза, характеризующаяся наличием полости в легких, выстланной эпителием с различным количеством грануляционной ткани. Обычно полость сообщается с бронхом, внутри нее содержатся грибковые массы - биссус. Полость при движениях легко повреждается биссусом,что приводит к кровоточивости аспергилломы.

Диагноз аспергилломы базируется на следующих признаках:

• повторные кровохарканья (иногда кровотечения);
• хроническое волнообразное течение (фебрилитет и субфебрилитет с периодами ремиссий);
• характерная рентгенологическая картина - наличие чаще всего в верхушечных сегментах верхних долей «элитарной округлой тонкостенной полости без перифокальной инфильтрации с центральным затемнением в виде шара и краевым просветлением в виде полумесяца;
• положительные серологические реакции со специфическими антигенами из аспергилл;
• повторное получение одного и того же вида аспергилл из мокроты, материалов биопсий или промывных вод бронхов.

Диагностические критерии

Основными диагностическими критериями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:

• рецидивирующие приступы атопической бронхиальной астмы;
• проксимальные бронхоэктазы (выявляются рентгенологически или с помощью компьютерной томографии, бронхография не рекомендуется);
• высокий процентэозинофилов в периферической крови; эозинофилия мокроты;
• высокий уровень IgЕ в крови;
• рецидивирующие легочные инфильтраты (выявляются рентгенологическим методом исследования); они могут перемещаться из одной доли в другую;
• обнаружение преципитирующих антител к антигену аспергилл;
• рост аспергилл в посеве мокроты;
• выявление в мокроте кристаллов кальцияоксалата - метаболита аспергилл;
• повышение уровня мочевой кислоты в промывных водах бронхов;
• положительные кожные тесты со специфичным аллергеном. Кожная проба может дать двухфазную положительную реакцию: сначала немедленного типа с папулой и эритемой, а затем замедленного типа в виде эритемы, отека и болезненности, которые максимально проявляются через 6-8 ч.

Лабораторные данные

При аспергиллезе проводят анализ мокроты, исследуют промывные воды бронхов, слизь из зева. Исследуемый материал обрабатывают 20% раствором КОН, затем производится микроскопия нативных неокрашенных препаратов, и септированный мицелий аспергилл виден уже при малом увеличении, но особенно хорошо - при большом. Нередко наряду с мицелием обнаруживаются конвдиальные головки аспергилл.

Для идентификации вида аспергилл, а также с целью выделения чистой культуры производится посев патологического материала на питательные среды Чапека, суслоагар, глюкозоагар Сабуро.

Большое диагностическое значение имеет также определение сывороточных преципитирующих антител к антигену аспергилл и па-пулезно-эритематозная кожная реакция на антиген аспергилл.

Программа обследования

1. Анализ субъективных проявлений заболевания и профессионального анамнеза.
2. Общие анализы крови, мочи.
3. Анализ мокроты - физические свойства (цвет, запах, прозрачность, наличие комочков желтого и коричневого цвета), цитологическое исследование (количество эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, атипичные клетки), исследование на наличие мицелия аспергилл, посев мокроты на специальные питательные среды.
4. Иммунологические исследования - содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, в том числе IgE.
5. Определение сывороточных преципитирующих антител к антигену аспергилл.
6. Постановка кожной пробы с антигеном аспергилл.
7. Рентгенологическое исследование легких.
8. ЭКГ.
9. Спирография.
10. Компьютерная томография легких.
11. Консультация фтизиатра, онколога, аллерголога.

Тропическая легочная эозинофилия

Тропическая легочная эозинофилия (синдром Вайнгартена) вызывается инвазией и дальнейшей миграцией личиночных форм гельминтов микрофиллярий. Основными проявлениями болезни являются:

• тяжелые приступы бронхиальной астмы;
• повышение температуры тела до 38°С, иногда - до 39°С;
• симптомы интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита, похудание, потливость);
• кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера;
• ноющие, иногда приступообразные боли в животе без четкой локализации;
• системные проявления заболевания - увеличение периферических лимфатических узлов, различные кожные сыпи, полиартралгии (реже - преходящие полиартриты), спленомегалия;
• очаговые инфильтративные, часто диссеминированные, милиарные рентгенологические изменения в легких;
• характерные лабораторные данные - высокая эозинофилия (60-80%) в периферической крови, высокое содержание в крови IgE, ложноположительная реакция Вассермана (признак частый, но не постоянный).

При постановке диагноза этого заболевания большое значение уделяется эпидемиологическому анамнезу (заболевание чаще всего наблюдается у жителей Юго-Восточной Азии, Индии, Пакистана), выявлению микрофиллярий в толстой капле крови и обнаружению антифилляриозных антител в крови с помощью реакции связывания комплемента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]