^

Здоровье

A
A
A

Боль в груди

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.11.2021
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Различные заболевания могут быть причиной боли в груди, включая заболевания ЖКТ и сердечно-сосудистые заболевания. Боль при заболеваниях пищевода может симулировать стенокардию.

Приблизительно у 50% пациентов, подвергшихся исследованию пищевода в связи с болью в груди, диагностируется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). К другим заболеваниям пищевода, сопровождающимся болью в груди, относятся инфекции (бактериальные, вирусные или грибковые), опухоли и нарушения моторики (например, гиперкинетические нарушения моторики пищевода, ахалазия, диффузный эзофагеальный спазм).

Причиной эзофагеальной боли в груди может быть повышение нервно-рецепторной чувствительности пищевода (висцеральная гиперчувствительность) или усиление нормальных афферентных импульсов (аллодиния) спинного мозга или ЦНС.

Оценка боли в груди

Ввиду того что симптомы похожи, многие пациенты с заболеваниями пищевода подвергаются кардиологическому обследованию (включающему коронароартериографию) для исключения заболеваний сердца; некоторые пациенты с заболеваниями коронарных артерий подвергаются исследованию ЖКТ для исключения заболеваний пищевода.

Анамнез

Боль в груди эзофагеального или кардиального происхождения могут быть очень похожи. В обоих случаях боль в груди может быть достаточно сильной и ассоциироваться с физической нагрузкой. Эпизоды болей могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и повторяться в течение нескольких дней.

Жгучая боль в области сердца расценивается как загрудинная жгучая восходящая боль, которая может иррадиировать в шею, горло или лицо. Она обычно проявляется после приема пищи или при наклоне туловища. Жжение в области сердца может сочетаться с регургитацией содержимого желудка в полость рта и возникшей вследствие этого изжогой. Изжога появляется, если происходит раздражение кислотой нижних отделов пищевода. Типичное жжение в области сердца предполагает гастроэзофагеальный рефлюкс; однако некоторые пациенты расценивают «жгучую боль в сердце» как не стоящий внимания дискомфорт за грудиной и могут сомневаться в значимости симптома.

Боль при глотании является болевым симптомом, появляющимся при прохождении по пищеводу чаще всего горячей или холодной пищи или напитков и предполагает в первую очередь заболевание пищевода. Она проявляется с или без дисфагии. Боль описывается как чувство жжения или сжимающая загрудинная боль.

Дисфагия представляет собой чувство затрудненного прохождения пищи по пищеводу и, как правило, ассоциирована с его патологией. Пациенты с нарушением моторики пищевода часто жалуются как на дисфагию, так и на боль при глотании.

Физикальное обследование

Ряд признаков характеризуют боль в груди как следствие заболеваний пищевода.

Обследование

Чувство дискомфорта в области груди требует выполнения экстренной ЭКГ, рентгеноскопии органов грудной клетки и в зависимости от возраста пациента, симптомов и факторов риска - ЭКГ с нагрузкой или инструментальных исследований с нагрузочными тестами. В случае исключения заболеваний сердца назначается симптоматическое лечение с последующим проведением дальнейшего обследования.

Обследование ЖКТ должно быть начато с эндоскопического или рентгеноконтрастного обследования. Мониторинг рН (для исключения ГЭРБ) в амбулаторных условиях и пищеводная манометрия помогают выявить нарушения моторики пищевода. Используемая в некоторых центрах оценка пороговой чувствительности с помощью баллонного баростата помогает выявить висцеральную гиперчувствительность. При выявлении гиперчувствительности может быть полезной оценка психосоциального статуса и определение прогноза психических заболеваний (например, панические расстройства, депрессия).

Причины боли в груди

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Нейрогенная боль в груди

Во многом аналогичные принципы клинической диагностики применимы и к так называемым нейрогенным торакалгиям (и кардиалгиям). Их, как и абдоминалгии, можно рубрифицировать на три основные категории.

  1. Вертебральные, вертеброгенные и миофасциальные синдромы: сколиотические, кифотические и другие деформации позвоночника (болезнь Педжета, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и другие); спондилоз; грыжи диска; спинальный стеноз; фасеточный синдром; остеопороз; остеомалация; мышечно-тонические и миофасциальные синдромы в области лестничных, большой и малой грудных мышц; дископатии; патология грудино-хрящевого сочленения (синдром Титце "Tietze"); травмы мышц и связок грудной клетки (в том числе постоперационные); ревматическая полимиалгия.
  2. Неврологические причины: грыжа диска грудного отдела позвоночника, радикулопатии; экстрадуральные (метастатические и первичные) и интрадуральные опухоли, сосудистые мальформации, эпидермоидные и дермоидные кисты, липомы, эпендимомы; герпетические ганлиониты; сирингомиелия; рассеянный склероз; поперечный миелит; подострая комбинированная дегенерация спинного мозга; радиационная миелопатия; паранеопластическая миелопатия; межрёберная невропатия.
  3. Психогенные торакалгии: в картине гипервентиляционного синдрома (кардиофобический синдром), панической атаки, маскированной депрессии, конверсионных расстройств.
  4. Торакалгии, обусловленные заболеванием висцеральных органов (патология сердца и крупных сосудов; заболевания органов грудной клетки и средостения). Этот вариант торакалгии встречается в 9 раз реже первых трёх.

Как и в случае нейрогенных абдоминалгии, нейрогенные торакалгии требуют дифференциального диагноза с висцеральными источниками боли в груди. К последним относятся: боли в области сердца; боли в области желудка; дуоденальные боли; боли при панкреатите, боли в области мочевого пузыря, при апендиците, в области половых органов, при диссекции аорты.

Наконец, боли в области грудной клетки могут быть связаны с злоупотреблением лекарственных препаратов.

trusted-source[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лечение боли в грудь

Если этиология боли в груди неизвестна, симптоматическое лечение включает блокаторы кальциевых каналов в случае нарушения моторики пищевода, Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы при возможной ГЭРБ. Может быть эффективным психотерапевтическое лечение (например, техника релаксации, гипноз, познавательно-поведенческая терапия) в случаях, когда тревожное состояние является этиологическим фактором. Наконец, если симптомы становятся чаще или вызывают потерю трудоспособности, может быть эффективным назначение в небольших дозах антидепрессантов, даже если механизм развития симптомов боли в груди неясен.

Тактика врача при обращении пациента с болью в груди:

  • основной анамнез;
  • физический осмотр;
  • дополнительные исследования;
  • электрокардиограмма;
  • нагрузочные пробы (велоэргометрия, степ-тест);
  • нитроглицериновый тест, проба с анаприлином;
  • анализы крови (ферменты, КФК, АЛТ, ACT, холестерин, протромбиновый индекс).

Другие исследования: эхокардиография; чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭК); исследования желудочно-кишечного тракта; фиброгастродуоденоскопия (ФГДС); психологические тесты.

Алгоритм диагностики: провести оценку тяжести, остроты боли; сфокусировать внимание на наиболее очевидных диагнозах; выполнить направленную оценку истории болезни, осмотра, исследований с последующим уточнением диагноза; рассмотреть возможность эмпирической терапии.

Лечение боли в груди проводится после выполения необходимого набора клинических исследований: при болях стенокардитического характера необходимо назначение антиангинальных препаратов (нитраты) для лечения ишемии, проведение профилактики развития острого нарушения коронарного кровообращения (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и т. д.); при болях неврогенного и вертеброгенного происхождения - НПВП, нефармакологические методы лечения; при заболеваниях легких, органов средостения, брюшной полости - соответствующее лечение выявленной патологии.

Ошибки

Постановка неправильного диагноза. Одной из наиболее частых и серьезных ошибок, которые совершают врачи при работе с пациентами с болью в груди, является неправильная диагностика острой стенокардии.

При постановке неверного диагноза существуют три основных сценария развития событий.

В первом случае врач признает, что боль в груди у пациента вызвана ИБС, но, тем не менее, соответствующее лечение не назначается. Например, пациенту с только что появившимися или усугубляющимися симптомами стенокардии, могут быть назначены медикаменты против стенокардии, в то время как верным действием должно быть направление в больницу.

Во втором случае, у пациента с типичными симптомами стенокардии, врач исключает возможность коронарно-артериального заболевания на основании результатов электрокардиограммы, проведенной в состоянии покоя. Как уже говорилось ранее, электрокардиограмма часто не показывает наличие диагностируемых аномалий даже у пациентов с очевидной ишемией или развивающимся инфарктом.

Третий вариант включает пациентов с нетипичной болью в груди, у которых врач не рассматривает коронарную ишемию, как возможную причину боли в груди. Такие пациенты обычно приходят с жалобами, которые больше похожи на симптомы диспепсии или легочные заболевания, и врач фокусирует внимание на этих диагнозах, не рассматривая возможность болезни сердца.

Недостаточное лечение. Часто врачи не прописывают пациентам, у которых есть опасность коронарно-артериапьного заболевания, соответствующие лекарственные препараты. Эта проблема, в частности, относится к пациентам со стойкой коронарно-артериальной болезнью, инфарктом миокарда в прошлом, которым для предотвращения дальнейших коронарных приступов рекомендуется прием бета-блокаторов и аспирина. Несколькими исследованиями было доказано, что врачи первичной помощи (терапевты и семейные врачи) не прописывают многим подобным пациентам эти медикаменты.

Исследования показали, что женщин с коронарно-артериальным заболеваниями лечат не так интенсивно, как мужчин с такими же клиническими жалобами. Подобная тенденция к недостаточному лечению, возможно, является одной из причин, почему исходы острых коронарных приступов у женщин неблагоприятнее, чем у мужчин.

Неспособность справиться с эмоциональной реакцией пациента. Действиями многих пациентов и врачей при приступах боли в груди движут страх и неуверенность. Неспособность распознать и лечить такие болезни может иметь нежелательные последствия. Пациенты с болью в груди боятся, что у них опасная для жизни болезнь, и когда врачи диагностируют, не угрожающее жизни заболевания, они должны объяснить пациенту о причине этих симптомов и убедить в правильности постановки диагноза. Врачи, которые не делают этого, оставляют пациентов наедине с нерешенными вопросами, что может привести их к эмоциональным страданиям, а также ведет к ненужному использованию медицинских ресурсов, так как пациенты часто продолжают искать ответы на эти вопросы у других специалистов.


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.