Аускультация легких

Аускультативный метод исследования, как и перкуссия, также позволяет оценить звуковые явления, возникающие в том или другом органе и свидетельствующие о физических свойствах этих органов. Но в отличие от перкуссии аускультация (выслушивание) позволяет фиксировать звуки, появляющиеся вследствие естественного функционирования органа. Эти звуки улавливаются либо при непосредственном прикладывании уха к участку тела обследуемого (непосредственная аускультация), либо при помощи специальных улавливающих и проводящих систем - стетоскопа и фонендоскопа (опосредованная аускультация).

Приоритет в открытии аускультации как одного из основных методов объективного исследования, как уже указывалось, принадлежит знаменитому французскому клиницисту Р. Лаэннеку, который, по-видимому, впервые применил опосредованную аускультацию, выслушивая грудную клетку молодой пациентки не непосредственно ухом, а с помощью сложенного в трубку листа бумаги, что затем трансформировалось в специальное приспособление - цилиндрическую трубку с двумя воронкообразными расширениями на концах (стетоскоп). Р. Лаэннеку удалось, таким образом, обнаружить ряд аускультативных признаков, ставших классическими симптомами основных заболеваний прежде всего легких, в первую очередь туберкулеза легких. В настоящее время большинство врачей пользуются опосредованной аускультацией, хотя применяется и непосредственная аускультация, например в педиатрии.

Аускультация особенно ценна при исследовании органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, так как структура именно этих органов создает условия для появления звуковых феноменов: движение воздуха и крови носит турбулентный характер, но если по ходу этого движения встречается сужение (стеноз) бронхов и кровеносных сосудов,, то завихрения тока воздуха и крови становятся более выраженными, особенно в постстенозированных участках, что усиливает возникающие звуки, на громкость которых прямо пропорционально влияют скорость тока и степень сужения просвета, состояние окружающей среды (интерстициальная ткань, уплотнения, полости, наличие жидкости или газа и т.д.).

При этом очень важны однородность или разнородность среды, проводящей звуки: чем более разнородна окружающая ткань, чем меньше ее резонирующие свойства, тем хуже доходят звуковые феномены до поверхности тела.

Указанные общие физические закономерности особенно четко проявляются в легких, в которых создаются весьма своеобразные условия для возникновения звуковых явлений при прохождении воздуха через голосовую щель, трахею, крупные, средние и субсегментарные бронхи, а также его попадании в альвеолы. Аускультация выявляет эти феномены преимущественно на вдохе, но важна также характеристика и выдоха, поэтому врач обязательно оценивает вдох и выдох. Возникающие звуковые явления получили название дыхательных шумов. Они делятся на дыхательные шумы, составляющие понятия «тип дыхания» и «дополнительные шумы».

Различают два типа дыхания, выслушиваемого над легкими, - везикулярное и бронхиальное.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание в норме выслушивается практически над всеми участками грудной клетки, за исключением области яремной ямки и межлопаточной области (у астеников), где отмечается бронхиальное дыхание. Следует запомнить важнейшее правило: если бронхиальное дыхание обнаруживается в любом другом участке грудной клетки, то это всегда патологический признак, свидетельствующий о возникновении необычных для здорового человека условий лучшего проведения дыхательного шума, образующегося в области голосовой щели и начала трахеи (чаще всего это гомогенное уплотнение лёгочной ткани воспалительного характера, например инфильтрат).

Хотя в последнее время наметилась попытка пересмотра механизмов образования дыхательных шумов, однако их классическое понимание, предложенное Лаэннеком, сохраняет свое значение. Согласно традиционным взглядам, везикулярное дыхание (термин Лаэннека) возникает в момент появления (вхождения) воздуха в альвеолах: соприкосновение (трение) воздуха со стенкой альвеолы, быстрое ее расправление, растяжение упругих эластических стенок множества альвеол во время вдоха создают суммарные звуковые колебания, сохраняющиеся и в самом начале выдоха. Вторым важным положением является то, что выслушивание над данным участком везикулярного дыхания или его вариантов (см. далее) всегда свидетельствует о том, что этот участок легкого «дышит», вентилирующие его бронхи проходимы и воздух в этот участок попадает в отличие от картины «немого» легкого - тяжелого состояния спазма мелких бронхов, закупорки их просвета вязким секретом, например, в период развития астматического статуса, когда воздух не попадает в альвеолы, основной дыхательный шум не выслушивается и, как правило, становятся необходимыми механические способы восстановления бронхиальной проходимости (бронхоскопия с вымыванием и отсасыванием густого секрета) до возобновления везикулярного дыхания.

Кроме уменьшения просвета бронхов, гиповентиляции и спадения легкого (обтурационный ателектаз вследствие закупорки растущей эндобронхиальной опухолью, внешнего сдавления лимфатическим или опухолевым узлом, рубцующейся тканью), к ослаблению везикулярного дыхания приводят компрессионный ателектаз легкого (жидкость или газ в плевральной полости), изменение структуры альвеолярной стенки - воспаление, фиброзирующий процесс, но чаще потеря эластических свойств при прогрессирующей эмфиземе легких, а также снижение подвижности легких (высокое стояние диафрагмы при ожирении, пикквикском синдроме, эмфизема легких, спаечный процесс в плевральной полости, болевые ощущения вследствие травмы грудной клетки, перелома ребер, межреберной невралгии, сухого плеврита).

Среди изменений везикулярного дыхания различают также усиление его (над участками, близкими к уплотнению легкого) и появление жесткого дыхания.

В отличие от нормального при жестком везикулярном дыхании одинаково звучны вдох и выдох, при этом сам звуковой феномен более груб, содержит дополнительные шумовые эффекты, связанные с неравномерно утолщенными («шероховатыми») стенками бронхов, приближается к сухим хрипам. Таким образом, помимо усиленного (жесткого) вдоха, жесткое дыхание характеризуется усиленным (часто удлиненным) жестким выдохом, что обычно встречается при бронхитах.

Бронхиальное дыхание

Кроме везикулярного, в норме над легкими определяется еще один тип дыхательных шумов - бронхиальное дыхание, но зона его выслушивания ограничена, как указывалось, лишь областью яремной вырезки, местом проекции трахеи и сзади межлопаточной областью на уровне VII шейного позвонка. Именно к этим участкам прилежат гортань и начало трахеи - место образования грубых колебаний воздушного потока, проходящего с большой скоростью во время вдоха и выдоха через узкую голосовую щель, что вызывает одинаково звучные на вдохе и выдохе громкие звуковые феномены, не проводящиеся, однако, в норме на большую часть поверхности грудной клетки в силу разнородности среды, создаваемой воздушной легочной тканью.

Р. Лаэннек так описывает бронхиальное дыхание: «... Это звук, который вдох и выдох делают уловимыми на слух в гортани, трахее, крупных бронхиальных стволах, находящихся у корня легких. Этот звук, слышимый при прикладывании стетоскопа над гортанью или шейным отделом трахеи, носит вполне характерные черты. Дыхательный шум утрачивает мягкое потрескивание, он более сухой ... и можно отчетливо ощутить, что воздух проходит в пустое и довольно широкое пространство».

Следует еще раз подчеркнуть то, что выслушивание бронхиального дыхания над любым другим участком легкого всегда свидетельствует о патологическом процессе.

Условия лучшего проведения бронхиального дыхания на периферию возникают прежде всего при уплотнении легочной ткани и сохранении воздушной проходимости вентилирующих бронхов, в первую очередь при инфильтрате (пневмония, туберкулез, тромбоэмболический инфаркт легкого) и ателектазе (начальные стадии обтурационного ателектаза, компрессионный ателектаз), но также при наличи полости (каверна, опорожняющийся абсцесс), воздух которой сообщается с воздушным столбом бронха, трахеи, гортани, а сама полость к тому же окружена более плотной легочной тканью. Такие же условия для проведения бронхиального дыхания создаются при больших «сухих» бронхоэктазах. Иногда над поверхностно расположенной полостью, особенно если стенка ее гладкая и напряженная, бронхиальное дыхание приобретает своеобразный металлический оттенок - так называемое амфорическое дыхание, иногда выслушиваемое и над областью пневмоторакса. При злокачественной опухоли, которая также представляет собой уплотнение легкого, бронхиальное дыхание, однако, часто не выслушивается, так как опухоль обычно закупоривает вентилирующие уплотненные бронхи.

Кроме указанных двух типов дыхательных шумов, над легкими может выслушиваться ряд так называемых дополнительных дыхательных шумов, которые всегда являются признаками патологического состояния дыхательной системы. К ним относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Каждый из этих дыхательных шумов имеет строго определенное место возникновения, и поэтому их диагностическое значение весьма существенно. Так, хрипы образуются только в дыхательных путях (разного калибра бронхи), крепитация - исключительно альвеолярный феномен. Шум трения плевры отражает вовлечение в процесс плевральных листков. Поэтому и выслушиваются указанные шумы, лучше в соответствующие фазы дыхания: хрипы - преимущественно в начале вдоха и в конце выдоха, крепитация - только на высоте вдоха в момент максимального раскрытия альвеол, шум трения плевры - практически одинаково во время вдоха и выдоха на всем их протяжении. Звуковые характеристики выслушиваемых дыхательных шумов чрезвычайно разнообразны, их нередко сравнивают со звучанием различных музыкальных инструментов (флейта, контрабас и др.), поэтому всю гамму этих звуков можно объединить в группу, которую можно было бы образно назвать своеобразным «респираторным блюзом», поскольку действительно тембр, специфические обертоны побочных дыхательных шумов могут напоминать игру некоторых музыкальных инструментов. Так, стридор, возникающий при стенозе гортани или трахеи в случае отека слизистых оболочек, попадания инородных тел, наличия опухоли и т. п., иногда ассоциируется с приглушенными звуками игры на трубе «под сурдинку». Сухие басовые хрипы, образующиеся в результате сужения просвета крупных бронхов (опухоль, скопления вязкой мокроты в виде «капель» или «струн»), похожи на низкие звуки смычковых инструментов, например виолончели или контрабаса; в то же время звуки флейты могут служить акустическим аналогом сухих дискантовых хрипов, возникающих в бронхах мелкого калибра и бронхиолах вследствие спазма или обструкции.

Влажные крупнопузырчатые хрипы, например при бронхоэктазах, или мелкопузырчатые, например при бронхите или отеке легких, сравнимы с потрескиванием крупных или мелких пузырьков газа, лопающихся на поверхности жидкости. Короткие звуки «падающей капли» при скоплении жидкости в полостях с плотными стенками (длительно существующая туберкулезная каверна, абсцесс легкого) аналогичны отрывистым ударам молоточка по клавишам ксилофона. Крепитация, т.е. характерное потрескивание, возникающее в альвеолах, частично заполненных экссудатом при пневмонии, фиброзирующем альвеолите и т. п., в момент их «взрывоподобного» расправления на высоте вдоха, традиционно сравнивается с треском целлофана. И, наконец, равномерные повторяющиеся движения платяной щетки по поверхности кожи могут дать представление о характере и механизме образования шума трения плевры при фибринозном воспалении плевральных листков.

[1], [2]

Хрипы

Хрипы - это дыхательные шумы, главным образом возникающие в трахее и бронхах, в просвете которых имеется содержимое, но иногда в полостях, сообщающихся с бронхом (каверна, абсцесс), при быстром движении воздуха, скорость которого, как известно, больше при вдохе (вдох - всегда активный, выдох - пассивный процесс), особенно в начале его, поэтому хрипы лучше выслушиваются в начале вдоха и в конце выдоха.

Кроме наличия в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струей, для возникновения хрипов имеет значение и состояние не только просвета, но и стенки бронхов (прежде всего воспалительный процесс и спазм, которые приводят к сужению просвета дыхательной трубки). Этим объясняется частота появления хрипов при бронхитах и бронхо-обструктивном синдроме, а также бронхиальной астме и пневмонии.

Р. Лаэннек так описывал явление, названное им хрипами и обнаруживаемое при аускультации легких: «...За отсутствием более специфического термина я употребил это слово, обозначив как хрипы все шумы, производимые во время дыхания прохождением воздуха через все те жидкости, которые могут присутствовать в бронхах или ткани легкого. Эти шумы также сопровождают кашель, когда он есть, но всегда удобнее исследовать их при дыхании». В настоящее время термином «хрипы» пользуются только в указанных выше ситуациях, что всегда отражает наличие патологических изменений.

По характеру звуковых особенностей хрипы делят на сухие и влажные, среди влажных различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые, среди мелкопузырчатых выделяют звонкие и незвонкие хрипы.

Сухие хрипы образуются при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется плотное содержимое - густая вязкая мокрота, бронхи сужены из-за набухшей слизистой оболочки или вследствие бронхоспазма. Сухие хрипы могут быть высокими и низкими, носят свистящий и жужжащий характер и всегда слышны на всем протяжении вдоха и выдоха. По высоте свистящих хрипов можно судить об уровне и степени сужения бронхов (бронхиальная обструкция): более высокий тембр звучания (bronchi sibilantes) характерен для обструкции мелких бронхов, более низкий (ronchi soncri) отмечается при поражении бронхов среднего и крупного калибра, что объясняется разной степенью препятствия быстро проходящей струе воздуха. Сухие хрипы обычно отражают генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма) и поэтому выслушиваются над обоими легкими; если сухие хрипы определяются над локализованным участком легкого, то это, как правило, является признаком полости, прежде всего каверны, особенно если такой очаг находится в верхушке легкого.

Влажные хрипы образуются при скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отечная жидкость), когда движущаяся через них воздушная струя производит звуковой эффект, традиционно сравниваемый с эффектом лопающихся пузырьков воздуха, проходящих по трубочке через сосуд с водой. Звуковые ощущения зависят от калибра бронхов (места их образования). Различают мелкопузырчатые, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Наиболее часто влажные хрипы образуются при хроническом бронхите, в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы, при этом мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы бывают незвонкими, поскольку происходит снижение их звучности при прохождении через разнородную окружающую среду. Очень важное значение имеет обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелкопузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесс, и в этих условиях уплотненная легочная ткань лучше проводит возникающие в бронхах звуки на периферию. Это особенно важно для выявления очагов инфильтрации в верхушках легких (например, туберкулез) и в нижних участках легких (например, очаги пневмонии на фоне застоя крови в связи с сердечной недостаточностью). Среднепузырчатые и крупнопузырчатые звонкие хрипы встречаются реже и обычно свидетельствуют о наличии частично заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями. Их асимметричная локализация в области верхушек или нижних Долей легких характерна именно для указанных патологических состояний, тогда как в других случаях эти хрипы свидетельствуют о застое крови в легких; при отеке легкого влажные крупнопузырчатые хрипы слышны на расстоянии.

[3]

Крепитация

Крепитация - своеобразный звуковой феномен, возникающий в альвеолах чаще всего при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. Выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не зависит от кашлевого толчка, напоминает потрескивание, которое обычно сравнивают со звуком, возникающим при трении волос около ушной раковины. Прежде всего крепитация является важным признаком начальной и конечной стадии пневмонии, когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание; в разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается. Иногда крепитацию трудно отличить от мелкопузырчатых звонких хрипов, имеющих, как было сказано, совсем иной механизм. При дифференциации этих двух звуковых явлений, свидетельствующих о разных патологических процессах в легких, следует иметь в виду, что хрипы слышны во время вдоха и выдоха, крепитация - только на высоте вдоха.

При некоторых изменениях альвеол не пневмонического характера при глубоком вдохе также может возникать звуковой альвеолярный феномен, полностью напоминающий крепитацию, это встречается при так называемом фиброзирующем альвеолите, указанный феномен сохраняется длительно (в течение нескольких недель, месяцев и лет) и сопровождается другими признаками диффузного фиброза легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).

Следует предостеречь от употребления все еще имеющего распространение неправильного термина «крепитирующие хрипы», в котором смешиваются совершенно различные по происхождению и месту возникновения феномены «крепитация» и «хрипы».

[4], [5], [6], [7], [8]

Шум трения плевры

Шум трения плевры - грубые колебания, выслушиваемые (а иногда и пальпируемые) при трении друг о друга измененных воспалительным процессом листков висцеральной и париетальной плевры. В подавляющем большинстве он является признаком сухого плеврита как 1 стадии экссудативного плеврита, а также субплеврально расположенных пневмонического фокуса, инфаркта легкого, опухоли легких, а также опухоли плевры. Шум трения плевры выслушивается одинаково на вдохе и выдохе в отличие от хрипов, кроме того, не меняется при кашле, лучше проводится при надавливании стетоскопом на грудную клетку и сохраняется при движении передней брюшной стенки (диафрагмы) в условиях задержки дыхания.

Если воспалительный процесс захватывает плевру вблизи перикарда, возникает так называемый плевроперикардиальный шум. Условность термина объясняется тем, что шум связан с трением измененных листков плевры, вызванным пульсацией сердца, а не перикардитом.

Аускультация позволяет определить соотношение времени (продолжительность) вдоха и выдоха, которое, как уже отмечалось, в норме всегда представлено следующим образом: вдох слышен на всем протяжении, выдох - только в самом начале. Всякое удлинение выдоха (выдох равен вдоху, выдох длиннее вдоха) является патологическим признаком и обычно свидетельствует о затруднении бронхиальной проходимости.

С помощью аускультативного метода можно приблизительно определить время форсированного выдоха. Для этого стетоскоп прикладывают к области трахеи, пациент делает глубокий вдох и затем резкий быстрый вьщох. В норме время форсированного выдоха составляет не более 4 с, оно увеличивается (иногда значительно) при всех вариантах бронхообструктивного синдрома (хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). В настоящее время редко используют популярный у старых врачей метод бронхофонии - выслушивание шепотной речи (пациент шепотом произносит слова типа «чашка чая»), которая над уплотненным участком легкого хорошо улавливается стетоскопом, так как колебания голосовых связок при таком тихом голосе, в норме не передающиеся на периферию, проводятся лучше через пневмонический или другой плотный фокус, связанный с проходимым для воздуха бронхом. Иногда бронхофония позволяет выявить небольшие и глубоко расположенные очаги уплотнения, когда усиление голосового дрожания и бронхиальное дыхание не улавливаются.

Можно рекомендовать ряд методических приемов, которые позволяют в некоторых случаях более точно оценить выявляемые аускультативные феномены. Так, для более точного определения участка, над которым выслушиваются те или другие патологические звуки, целесообразно с каждым вдохом передвигать стетоскоп от зоны нормального к зоне измененного дыхания. Если имеются выраженные плевральные боли, затрудняющие глубокое дыхание, сначала следует оценить голосовое дрожание и бронхофонию, затем над областью, где эти феномены изменены, при одном - двух глубоких вдохах легче установить тот или другой аускультативный признак (например, бронхиальное дыхание в области усиленного голосового дрожания). Используя единичные вдохи, можно лучше услышать крепитацию после короткого кашля, минуя серию болезненных из-за вовлечения в процесс плевры глубоких вдохов.

Проведение аускультации после кашля позволяет отличить хрипы от крепитации и шума трения плевры, а также исключить ложное ослабление или даже отсутствие дыхательных шумов над легочным сегментом в связи с закупоркой бронха секретом (после откашливания дыхательные шумы проводятся хорошо).

Таким образом, диагностическое значение каждого из четырех основных методов исследования системы органов дыхания трудно переоценить, хотя особое внимание при выявлении заболевания этих органов традиционно уделяется перкуссии и аускультации.

При всем разнообразии данных, получаемых с помощью этих методов, необходимо выделить следующие узловые моменты:

1. При осмотре важнейшим является обнаружение асимметрии формы грудной клетки и участия ее отделов в акте дыхания.
2. При пальпации уточняется асимметрия участия различных отделов грудной клетки в дыхании, а также выявляются особенности проведения голосового дрожания (усиление и ослабление) .
3. Перкуссия прежде всего позволяет обнаружить различные отклонения ясного легочного звука, зависящие от преобладания в данной зоне воздуха или плотных элементов.
4. При аускультации определяют тип дыхания и его изменения, оценивают добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры) и соотношение вдоха и выдоха.

Все это вместе с результатами дополнительного обследования позволяет диагностировать тот или другой легочный синдром, а затем провести дифференциальный диагноз, а значит, назвать конкретную нозологическую форму.