Пиодермиты

Острые стрептококковые поражения кожи

Острые стрептококковые поражения кожи развиваются преимущественно у детей и молодых женщин, располагаются чаще на лице и кистях, но могут быть и на слизистых оболочках. Встречаются распространенные диффузные формы. Проявляются в виде небольших дряблых пузырьков (фликтен) с прозрачным или мутноватым содержимым, окруженных небольшим венчиком эритемы (стрептококковое импетиго). Если присоединяется стафилококковая инфекция, содержимое быстро становится гнойным (импетиго обыкновенное). Стрептококк, часто в ассоциации со стафилококком, вызывает интертригинозные поражения кожи, а также тяжелый пиококковый процесс у детей - эпидемическую пузырчатку новорожденных, проявляющуюся в виде буллезного импетиго, которое быстро может занять обширные участки кожного покрова, в том числе и складки. Формируется клиническая картина эксфолиативно-го дерматита новорожденных Риттера. К этой группе стрептодермий относятся также сифилоид постэрозивный, наблюдающийся у детей раннего возраста, клинически характеризующийся эрозивно-папулезными элементами, возникшими на месте фликтен, располагающимися на половых органах, ягодицах и бедрах, и эктима, возникающая обычно у взрослых, представляющая собой пустулезно-язвенное поражение кожи, одиночное или, реже, множественное с преимущественной локализацией на голенях.

Стрептококковые поражения кожи, в отличие от стафилодермий, поражают сально-волосяной фолликул и потовые железы. Для них наиболее характерно преимущественно поверхностное воспалительное поражение гладкой кожи с выделением серозного экссудата. Основным первичным высыпным элементом при поверхностных стрептодермиях является поверхностный пузырь. В тех локализациях кожного покрова, где роговой слой относительно тонкий, стрептококковый пузырь выглядит вялым, дряблым, его называют фликтена. В тех зонах кожи, где имеется гиперкератоз (ладони подошвы, околоногтевые зоны), стрептококковые пузыри могут иметь наряженный вид, достаточно плотную покрышку, серозное или мутноватое содержимое.

При глубоких стрептококковых поражениях кожи первичным высыпным элементом может быть глубокая эпидермодермальная пустула с ограниченным некрозом подлежащего участка дермы (эктима) или отечная эритема с четкими, быстро увеличивающимися по площади границами (рожистое воспаление).

К хронически протекающим стрептодермиям относятся простой лишай лица, заеда, паронихии, поверхностная диффузная пиодермия.

Патоморфология

При обыкновенном импетиго в коже обнаруживают пузырь, располагающийся непосредственно под роговым слоем, содержащий фибрин, нейтрофильные гранулоциты и небольшое количество лимфоцитов, среди которых могут наблюдаться остатки расплавленных протеолитическими ферментами клеток эпидермиса, В поздних стадиях процесса после вскрытия пузыря роговой слой отсутствует, на его месте образуется корочка из фибрина и ядерных остатков нейтрофильных гранулоцитов.

При буллезной форме импетиго пузырь, располагающийся в верхних отделах эпидермиса, содержит нейтрофильные гранулоциты и большое количество серозного экссудата, С течением времени пузырь может занимать почти всю толщу эпидермиса и покрываться сверху коркой. В дерме под пузырем - значительная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами с примесью лимфоцитов.

Эктима характеризуется поражением всей толщи эпидермиса и подлежащих участков дермы с образованием язвы, дно и края которой густо инфильтрированы лимфоцитами с примесью большого числа нейтрофильных гранулоцитов. Эпидермис по краям утолщен и отечен, соединительная ткань в области язвы может быть некротизирована и густо инфильтрирована нейтрофильными гранулоцитами. Капилляры верхней части дермы расширены как по периферии, так и в центре очага, изредка наблюдается тромбоз.

Поражения кожи, вызванные стафилококками, в отличие от стрептококковых пиодермии имеют отчетливую локализацию в устьях потовых желез и волосяных фолликулов.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Острые стафилодермии

Стафилококковые поражения кожи обычно связаны с сально-волосами фолликулами и потовыми железами (апокриновыми и эккриновыя воспалительная реакция, которую они вызывают, имеет гнойный или гнойно-некротический характер. Разные нозологические формы гнойничка поражений кожи могут проявляться одним и тем же элементом сыпи например, фолликулярным гнойничком проявляется остиофолликулит, поверхностный фолликулит и вульгарный сикоз, а воспалительный фолликулярный узелок возникает при фолликулитах (поверхностном и глубоком) декальвирующем фолликулите, иногда при небольшом фурункуле. Воспалительный узел обнаруживается при дебюте фурункула, карбункула, множественных абсцессов грудных детей (псевдофурункулез). В некоторых случаях (в основном у детей) в месте внедрения в кожу стафилококка возможно образование пузыря. Это обусловлено разрушением связей между клетками зернистого слоя эпидермиса стафилококковым токсином (зксфолиатином). Такой же первичный высыпной элемент (пузырь) наблюдается при поверхностных стрептококковых пиодермитах.

Острые стафилодермии могут быть в виде поверхностных мелких пустулезных высыпаний, наполненных гнойным содержимым, в центре которых находится волос (остиофолликулит, фолликулит), или глубоких пустул (фурункул, карбункул).

Острые стафилококковые заболевания потовых желез наблюдаются у детей в виде псевдофурункулеза (син.: множественные абсцессы новорожденных), когда образуются пустулы вокруг выводных протоков потовых желез, а также резко отграниченные абсцедируюшие глубокие очаги поражения, располагающиеся в основном на туловище. Подобные очаги могут наблюдаться и у взрослых, но в местах локализации апокринных желез (гидраденит). При этом воспалительный процесс располагается в глубоких отделах дермы и в подкожной клетчатке в виде болезненного опухолевидного очага инфильтрации, который, быстро увеличиваясь, становится спаянным с кожей, вначале неизмененной, затем приобретающей синюшно-красный цвет с последующим размягчением и отделением гнойно-кровянистого содержимого.

К хроническим формам стафилолермий относят стафилококковый сикоз, характеризующийся развитием фолликулитов на волосистых частях пела, чаще всего в области усов и бороды, иногда сопровождающийся рубцеванием (люпоидный сикоз), так называемые келоидные угри шеи Эрмана, локализующиеся на задней поверхности шеи на границе с волосистой частью головы, клинически проявляющиеся наличием репидивирующих акне подобных фолликулитов, расположенных на склерозированной вдликообразно утолщенной коже; абсцедирующий и подрывающий фолликулит головы Гоффмана, склонный к абсцедированию, образованию обширных очагов поражения с фистулезными ходами, склерозированием и выпадением волос.

[26], [27]

Пиодермия вегетирующая

Пиодермия вегетирующая (сии.: язвенно-вeгетирующая пиодермия) характеризуется наличием изъяявленных очагов, покрытых вялыми грануляциями, вегетациями, располагающиихся на кистях, голенях и в области складок кожи; шанкриформная пиодермия проявляется обычно одиночной язвой небольших размеров с уплотнением в основании, что придает ей сходство с сифилитическим шанкром, тем более что наиболее частая локализация ее - половые органы и полость рта, нередко при этом увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Характерными признаками вегетирующей пиодермии являются псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, а также микроабсцессы в дерме и внутри эпидермиса. Микроабсцессы содержат большое число нейтрофильных гранулоцитов, среди которых находятся плазмоциты, лимфоциты и эозинофильные гранулоциты. Клетки инфильтрата проникают в эпидермис и затем на его поверхность, образуя корки. Некоторые сосочки дермы свободны от инфильтрата, но эпидермальные выросты удлинены. Дифференцируют заболевание от вегетирующей пузырчатки, бластомикоза, веррукозного туберкулеза, бромодермы.

Гистогенез

При различных формах пиодермии виявляют нарушения функции нейтрофильных гранулоцитов, характеризующиеся снижением хемотаксиса, фагоцитарной активности, несовершенным фагоцитозом, образованием полимембранных фагосом, а также L-трансформации возбудителей, дефекты Т-системы иммунитета при некотором повышении активности В-лимфоцитов.

Ослаблению иммунной реактивности, увеличению патогенности штаммов микроорганизмов на коже могут способствовать переохлаждение, частые простудные заболевания, нерациональное питание с недостаточным количеством белков, витаминов и избытком углеводов, эндогенные болезни, особенно сахарный диабет, и др. Нельзя не учитывать неблагоприятного воздействия нерациональной чрезмерной антибиотикотерапии, в результате чего могут меняться биологические свойства пиококков, включая образования L-форм. а также штаммов с повышенной резистентностью к антибиотикам.

Гангренозная пиодермия

Клинически представляет собой некротические и гангренозные изменения кожи с образованием быстро увеличивающихся язвенных очагов поражения, окруженных валикообразным бордюром синюшного цвета, в зоне которого видны пустулы, палуловезикулы или пузыри. Центральный фокус некротического воспаления увеличивается в периферическом направлении с образованием крупной язвы.

Гангренозная пиодермия у большинства больных сочетается с системными заболеваниями: язвенным колитом, ревматоидным артритом, болезнью Крона, гепатитом, моноклональнои гаммапатией, раком, лимфопролиферативными заболеваниями.

Патоморфология

Гистологические признаки неспецифичны. В развитии морфологической картины можно проследить стадийность, соответствующую динамике клинической картины от пустулы или папуловезикулы до глубокой язвы. Начальные гистологические признаки вариабельны. Так, до появления язвы обнаруживают акантоз, густой поверхностный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов, моноцитов, с примесью нейтрофильных гранулоцитов. Иногда их бывает очень много, в результате чего образуются абсцессы. В дальнейшем в эпидермисе отмечаются некробиотические изменения с усилением экзоцитоза, а в дерме - резкий отек с образованием пузырей. В сосудах, в центре фокуса, выражены фибриноидный некроз стенок, инфильтрация их нейтрофильными гранулоцитами.

В области язвы - некроз ее краев с гиперплазией эпидермиса, дно покрыто некротическими массами и воспалительными элементами, главным образом нейтрофильными гранулоцитами. В дерме, кроме периваскулярных лимфоцитарных инфильтратов, имеются абсцессы из нейтрофильных гранулоцитов. В более глубоких отделах дермы наблюдаются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток, реже гигантских клеток инородных тел, явления фибриноидного некроза сосудов и инфильтрации их нейтрофильными гранулоцитами, что расценивается некоторыми авторами как васкулит. При репаративных изменениях в области язвы отмечаются пролиферация сосудов и явления фибропластического превращения. Инфильтраты в основном лимфогистиоцитарные с примесью плазматических клеток, фибробластов, среди которых могут встречаться клетки инородных тел.

Дифференцируют гангренозную пиодермию от вегетирующей, для которой более характерно наличие в дерме эозинофильных микроабсцессов.

Гистогенез

В основе развития гангренозной пиодермии лежат иммунные нарушения, вызывающие иммунокомплексный васкулит. Это доказывается отложением IgM и С3-компонента комплемента в сосудах и сосочковом слое дермы, а также вдоль дермо-эпидермальной зоны. Обнаружены также нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При сочетании гангренозной пиодермии с гипергаммаглобулинемией отмечено увеличение уровня IgA, особенно в сочетании с моноклональнои гаммапатией. Отмечают нарушение функции нейтрофильных гранулоцитов в виде дефекта хемотаксиса или фагоцитоза.

Другие формы пиодермий

Остиофолликулит - острое воспаление волосяного фолликула, представляет собой пустулу, в центре пронизанную волосом и окруженную узкой каймой эритемы.

Фолликулит - гнойное воспаление волосяного фолликула, характеризуется наличием болезненного воспалительною инфильтрата в основании пустулы. Глубокий фолликулит может оставлять мелкий рубец.

Фолликулит декальвирующий - редкая форма стафилококкового поражения волосяного мешочка, при которой хронические фолликулиты без выраженной пустулизации и изъязвления приводят к атрофии кожи и стойкому облысению. Этиология и патогенез выяснены недостаточно. Возбудителем считается золотистый стафилококк, возможна также дополнительная колонизация в волосяных фолликулах грамотрицательной микробной флоры. К этому могут приводить измененная иммунологическая реактивность организма на фоне себорейного статуса, хронической очаговой инфекции, сахарного диабета и пр. Микробный фактор, по всей видимости, является лишь одним из патогенетических звеньев развития этого хронического процесса.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярной соединительной ткани. Фурункул относится к глубокой форме стафилодермий. Первичным высыпным элементом фурункула является воспалительный узел, формирующийся вокруг инфицированного стафилококками волосяного фолликула. Начало заболевания связано с формированием вокруг волосяного мешочка воспалительного гнойного инфильтрата, который на ранних стадиях может быть небольшого размера по типу фолликулита), однако процесс быстро захватывает всю глубину волосяного фолликула, окружающую соединительную ткань и прилежащую сальную железу и представляет из себя воспалительный застойно-гиперемированный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи. Нарастает болезненность, возможны дергающие, пульсирующие боли. При локализации фурункула в зоне лица, особенно на верхней губе, отмечается обширный отек вокруг инфильтрата. На 3-4-е сутки в центре инфильтрата начинает определяться флюктуация, вокруг волоса намечается формирование гнойного свища, при вскрытии которого выделяется небольшое количеств, густого гноя, формируется небольшая язва. На дне этой язвы выявляется некротический стержень зеленоватого цвета. Спустя еще 2-3 дня некротический стержень отторгается с небольшим количеством крови и гноя, после чего значительно уменьшается болезненность и воспалительные явления. На месте отторгнутого некротического стержня образуется глубокая кратерообразная язва, которая после очищения от гноя и остатков некротических масс выполняется грануляциями, постепенно формируется втянутый рубец, величина и глубина которого зависит от размеров некроза в центре фурункула. Фурункул может возникать в любом участке кожного покрова, где есть волосяные фолликулы. Одиночные фурункулы обычно локализуются на предплечьях, лице, задней поверхности шеи, пояснице, ягодицах, бедрах. Обычно одиночные фурункулы не сопровождаются нарушением общего самочувствия и повышением температуры тела. Исключение составляет фурункул лица. Особое внимание следует уделять пациентам, у которых фурункул расположен в области губ, на носу, в носогубном треугольнике и в области наружного слухового прохода. Мимические движения лица, травматизация фурункулов во время бритья или попытка их выдавливания может приводить к тяжелым осложнениям: тромбофлебиту вен лица. Следует заметитить, что анатомические особенности венозного оттока на лице, наличие анастомозов с кавернозным синусом мозга, может приводить к еще более тяжелым осложнениям - распространению стафилококковой инфекции и развития менингита, менингоэнцефалита, септикопиемии и сепсиса с образованной множественных абсцессов в различных органах и тканях.

Карбункул - гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и окружающей ткани, сопровождается общей интоксикацией и завершается через 2-3 нед рубцеванием.

Гидраденит - гнойное воспаление апокриновых потовых желез, расположенных в подмышечных впадинах, вокруг сосков, за ушными раковинами и в промежности. В отличие от фурункула он не имеет пустулы и гнойно-некротического стержня, начинается с глубокого инфильтрата в потовых железах, захватывая подкожный жировой слой.

Вульгарные угри - гнойное воспаление сальных желе, открывающееся в волосяной фолликул, преимущественная локализация - лицо, грудь, спина.

Стафилококковая пузырчатка новорожденных проявляется на 3-7-й день после рождения в виде пузырей с последующим их вскрытием и образованием обширных эрозий на туловище, кожных складках. Болезнь сопровождается общей интоксикацией и может привести к септическим осложнениям.

Стафтококковыи сикоз - хроническое заболевание кожи, локализуется в области роста усов, бороды, ресниц, бровей, в носовых ходах, на лобке. Характеризуется рецидивирующим возникновением фолликулитов с мощной перифолликулярной и воспалительной ифильтрацией и гиперемией с синюшным оттенком. Наблюдается сохранность полос, рубцы на коже отсутствуют.

Острая стрептодермия характеризуется наличием фликтен, представляющих собой вялый пузырь, окруженный узким ободком гиперемии и склонный к периферическому росту. На участках тонкой кожи фликтены мелкие, быстро вскрываются с фомированием сливающихся эрозий с гладким дном и обильным серозным отделяемым. На открытых участках экссудат ссыхается в медово-желтые корки.

При локализации на коже с толстым роговым слоем (кисти, стопы) фликтены достигают больших размеров, наполнены серозно-гнойным или серозно-геморрагическим содержимым, сопровождаются значительной воспалительной реакцией и отеком, часто осложняются лимфангитом, лимфаденитом, повышением температуры тела, изменением гемограммы. При вскрытии дают обширные диффузные очаги поражения с бурным периферическим ростом (острая диффузная стрептодермия).

Хроническая диффузная пиодермия имеет преимущественную локализацию на голенях, реже на верхних конечностях и в кожных складках, характеризуется длительным вялым течением, четкими полициклическими очертаниями очагов с бордюром отторгающегося рогового слоя.

Типичная диффузная инфильтрация застойно-красного цвета с наличием поверхностных эрозий, серозных корок и пластинчатых чешуек. Хронические диффузные пиодермиты нередко осложняются аллергическими высыпаниями и экзематизацией основного очага.

Вульгарные эктимы встречаются у более ослабленных пациентов, локализуются преимущественно на голенях в виде глубоких дермальных пустул с незначительной инфильтрацией по периферии, разрешаются образованием язв и рубцов.

Импетиго стрептококковое (impetigo streptogenes) - часто встречающаяся паи верхностная форма стрептодермии. Преимущественно поражает детей и молодых женщин. Поражения кожи обычно захватывают открытые участки, лицо (вокруг носа и рта), околоушные зоны, конечности. Заболевание учащается в теплое время года. В условиях тесного телесного контакта стрептококковая инфекция легко передается от больного к здоровому. В детских коллективах возможны эпидемические вспышки.

В патогенезе стрептококкового импетиго большое значение имеет микро- и макротравматизм кожи, мацерация. Вокруг фликтены и корок заметен небольшой венчик гиперемии. Фликтены и корки быстро увеличиваются в размерах, могут сливаться. Серозный экссудат вскрывающихся фликтен инфицирует окружающую кожу, и процесс быстро распространяется. При благоприятных условиях эрозии эпителизируются, корки отпадают, на их месте остается небольшая гиперемия, затем легкая пигментация. Стойких следов не наблюдается. Осложнениями стрептококкового импетиго могут быть лимфангит и регионарный лимфаденит, экзематизация (особенно у лиц, склонных к атопии), у детей - развитие инфекционно-токсического гломерулонефрита.

Импетиго вульгарное, или контагиозное (impetigo vulgaris, contagiosa), вызывается патогенными стрептококками, которые обусловливают первичный высыпной элемент - субкорнеальную фликтену. Однако очень быстро присоединяется стафилококковая флора, приводящая к выраженному нагноению и формированию гнойных полостных элементов, подсыхающих медово-желтыми или зеленоватыми корками. Как и стрептококковое, вульгарное импетиго наиболее часто встречается у детей на открытых участках тела. При тесном телесном контакте, особенно в детских коллективах, возможны массовые вспышки вульгарного импетиго. У взрослых этот процесс чаще встречается на лице как результат травматизации (некачественное бритье), мацерации (хронический насморк с ринореей).