Глюкагонома
Последняя редакция: 27.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Глюкагонома представляет собой опухоль из а-клеток поджелудочной железы, секретирующая глюкагон, вызывающая гипергликемию и характерную сыпь на коже. Диагноз устанавливается при повышении уровней глюкагона и инструментальными исследованиями. Опухоль идентифицируется при КТ и эндоскопическом УЗИ. Лечение заключается в хирургической резекции.
Эпидемиология
Глюкагономы встречаются редко, но, подобно другим опухолям из островковых клеток, первичная опухоль и метастатические поражения обладают медленным ростом: обычно сроки выживания составляют около 15 лет. Восемьдесят процентов глюкагоном являются злокачественными. Средний возраст пациентов при появлении симптомов составляет 50 лет; 80 % - женщины. У некоторых пациентов наблюдается I тип множественной эндокринной неоплазии.
Клиническое описание глюкагонсекретирующей опухоли было дано случайно дерматологами еще в 1942 г.. Однако только в 1966 г. был опубликован первый строго доказанный случай глюкагономы. Окончательное же представление об этом заболевании было сформировано к 1974 г. Тогда же появился и термин «глюкагонома-синдром». В настоящее время в литературе имеется описание более 150 подобных наблюдений. Заболевание редко поражает лиц до 30 лет, возраст 85 % больных на момент диагностики - 50 лет и более.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Симптомы глюкагономы
Поскольку глюкагономы секретируют глюкагон, симптомы аналогичны сахарному диабету. Часто наблюдаются потеря веса, нормохромная анемия, гипоаминоацидемия и гиполипидемия, но основной отличительной клинической особенностью является хроническая сыпь, поражающая конечности, часто ассоциированная с гладким, лоснящимся, ярко-красного цвета языком и хейлитом. Шелушение кожи, гиперпигментация, эритематозные поражения с поверхностным некролизом называют некролитической миграционной эритемой.
В клинической картине глюкагономы доминируют кожные проявления, поэтому подавляющее большинство больных выявляются дерматологами. Дерматит получил название некролитическая миграционная эритема. Процесс циклический, длящийся от 7 до 14 дней. Начинается с пятна или группы пятен, которые последовательно проходят стадию папулы, везикулы, эрозии и корки или чешуйки, после чего остается участок гиперпигментации. Особенностью дерматита является полиморфизм, т. е. наличие очагов поражения, находящихся одновременно на разных стадиях развития, что придает коже пестрый вид. Нередко к основному процессу присоединяется вторичная инфекция.
Чаще всего дерматит развивается на нижних конечностях, в паховой области, промежности, перианальной области, нижней части живота. На лице процесс проявляется в виде ангулярного хейлита. Некротическая миграционная эритема у большинства больных резистентна к проводимой терапии как местно, так и внутрь, включая кортикостероиды. Это его вторая особенность. Причина дерматита - выраженный катаболический процесс в условиях опухолевой гиперглюкагонемии, которая приводит к нарушению обмена белков и аминокислот в тканевых структурах.
Поражение слизистых оболочек при глюкагономе характеризуется наличием стоматита, гингивита, глоссита. Язык - характерный - большой, мясистый, красный, со сглаженными сосочками. Реже наблюдаются баланиты и вагиниты. Причина изменений на слизистых оболочках аналогична процессу на коже.
Среди факторов, влияющих на нарушение углеводного обмена, роль глюкагона, признанного гипергликемизирующего пептида, вызывает наибольшие разногласия. В большинстве наблюдений трудно показать прямую зависимость между уровнем глюкагона и величиной гликемии. Более того, даже после радикального удаления опухоли признаки нарушения углеводного обмена сохраняются еще продолжительное время, несмотря на нормализацию глюкагона в первые часы и сутки. В некоторых случаях сахарный диабет остается и после оперативного вмешательства, несмотря на полную ремиссию других проявлений синдрома.
Диабет при синдроме глюкагономы у 75 % больных легкий, для компенсации которого достаточно соблюдения диеты. Четверть больных нуждаются в инсулинотерапии, суточная доза которой в половине случаев не превышает 40 ЕД. Другая особенность диабета - редкость кетоацидоза и отсутствие традиционных осложнений в виде нефро-, ангио- и нейропатии.
Выраженные катаболические изменения при глюкагономе, независимо от xaрактера опухолевого процесса (злокачественный или доброкачественный), являются причиной и похудания, отличительная особенность которого - потеря массы тела в отсутствие анорексии. Анемия при синдроме глюкагономы характеризуется как нормохромная и нормоцитарная. Основные показатели - низкий гемоглобину и гематокритное число. Иногда отмечается снижение сывороточного железа.
Что же касается фолиевой кислоты и витамина В12, то их уровни остаются в пределах нормальной величины. Вторая особенность анемии - это резистентность к витаминотерапии и препаратам железа. Тромбозы и эмболии при глюкагономе имеют место у 10 % больных, и до сих пор не ясно, являются ли они свойством синдрома или это результат опухолевого процесса как такового, что нередко наблюдается в онкологической практике вообще. Более чем у 20 % больных отмечена диарея, редко стеаторея. Первая - обычно периодическая, по тяжести может быть от незначительной до изнуряющей.
Диагностика глюкагономы
У большинство пациентов с глюкагономой уровни глюкагона больше 1000 пг/мл (в норме меньше 200). Однако умеренные повышения гормона могут наблюдаться при почечной недостаточности, остром панкреатите, тяжелом стрессе и при голодании. Необходима корреляция с симптомами. Пациентам необходимо выполнить КТ брюшной полости и эндоскопическое УЗИ; при неинформативности КТ можно использовать МРТ.
Среди лабораторных показателей особое место занимает исследование иммунореактивного глюкагона. Последний может быть повышен при сахарном диабете, феохромоцитоме, циррозе печени, глюкокортикоидном гиперкортицизме, почечной недостаточности, однако уровни глюкагона, превышающие в десятки и сотни раз его нормальные значения, известны в настоящее время только при глюкагон-секретирующих новообразованиях поджелудочной железы. Другими характерными для синдрома глюкагономы лабораторными показателями являются гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, гипоаминоацидемия. Последняя имеет особое диагностическое значение, поскольку выявляется практически у всех больных.
Глюкагономы обычно больших размеров. Только у 14 % не превышают 3 см в диаметре, тогда как более чем у 30 % больных размер первичного очага составляет 10 см и более. В подавляющем большинстве случаев (86 %) альфа-клеточные новообразования злокачественные, 2/3 из которых на момент диагностики уже имеют метастазы. Чаще всего (43 %) опухоль обнаруживается в хвосте поджелудочной железы, реже (18 %) - в ее головке. Топическая диагностика глюкагономы и ее метастазов особых затруднений не вызывает. Наиболее эффективными в этом отношении являются висцеральная артериография и компьютерная томография.
Глюкагонсекретирующая опухоль может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа. Отдельные признаки синдрома глюкагономы, например диабет или дерматит, наблюдаются при энтероглюкагонсекретирующих новообразованиях других органов.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение глюкагономы
Резекция опухоли приводит к регрессии симптомов. Неоперабельные опухоли, наличие метастазов или рецидивирующие опухоли подлежат комбинированному лечению стрептозоцином и доксорубицином, которые снижают уровни циркулирующего иммунореактивного глюкагона, приводят к регрессии симптомов и улучшают состояние (50 %), но вряд ли влияют на сроки выживания. Инъекции октреотида частично подавляют секрецию глюкагона и уменьшают эритему, но может также уменьшаться толерантность глюкозы ввиду снижения секреции инсулина.
Октреотид достаточно быстро приводит к исчезновению анорексии и потери веса, вызванных катаболическим эффектом избытка глюкагона. При эффективности препарата пациенты могут быть переведены на пролонгированный октреотид по 20-30 мг внутримышечно 1 раз в месяц. Пациенты, принимающие октреотид, дополнительно должны принимать панкреатические ферменты из-за подавляющего эффекта октреотида на секрецию панкреатических ферментов.
Местные аппликации, пероральное или парентеральное применение цинка приводит к регрессии эритемы, но эритема может разрешиться после простой гидратации или внутривенного применения амино- или жирных кислот, предполагая тем самым, что эритема вызвана однозначно не дефицитом цинка.
Лечение больных с глюкагономой - хирургическое и химиотерапевтическое. Четверть всех оперативных вмешательств заканчивается из-за метастатического процесса пробной лапаротомией, однако попытка удаления первичного очага должна быть предпринята при любых обстоятельствах, поскольку уменьшение опухолевой массы создает более благоприятные условия для проведения химиотерапии. Препаратами выбора при глюкагономе являются стрептозотоцин (стрептозоцин) и дакарбазин, позволяющие годами поддерживать ремиссию злокачественного процесса.