Плодоразрушающие операции

Краниотомия

Понятие «краниотомия» включает такие последовательные вмешательства:

• перфорацию головки (perforatio capitis);
• эксиеребрацию головки (excerebratio capitis) - разрушение мозга и удаление мозгового вещества;
• краниоклазию (cranioclazia) - сжатие перфорированной головки с последующим выведением через родовые пути.

Показания к краниотомии: все случаи гибели плода с ожидаемой массой тела свыше 2500 г, профилактика гравм родового канала, несоответствие между размерами таза матери и головки плода, неправильное вставление и предлежание головки (передний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление), отсутствие возможности и залечь последующую головку плода при тазовом предлежании.

Предпосылки для осуществления краниотомии:

• отсутствие абсолютно узкого таза (с. vеrа > 6 см);
• раскрытие шейки матки при перфорации и эксцеребрации головки должно превышать 6 см, а при краниоклазии - быть полным дня размеров извлекаемого плода;
• головка плода должна быть фиксирована помощником при всех трех моментах операции краниотомии;
• краниотомию проводят под наркозом, это обеспечивает обезболиваююий эффект, защищает психику роженицы, облегчает фиксацию головки плода помощником через брюшную стенку;
• операция должна выполняться под контролем зрения, даже в тех случаях, если головка плода хорошо фиксирована в полости малого таза при полном открытии шейки матки.

Для проведения операции краниотомии необходимы следующие специальные инструменты:

• перфоратор Феноменова, или перфоратор Бло, или ножницеподобный перфоратор Смелли;
• ложка-катетер (эксцеребратор Агафонова), или большая тупая ложка, или тупая кюретка;
• краниокласт Брауна;
• вагинальные зеркала и подъемник;
• двузубые или пулевые щипцы;
• скальпель;
• ножницы Феноменова или Зибольда.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Перфорация головки плода

С помощью широких плоских вагинальных зеркал открывают доступ к шейке матки и нижнему полюсу головки плода. При неустойчивом положении головки плода нужно обратить особое внимание на полноценность ее фиксации помощником. Чтобы гарантировать лучшую фиксацию, на кожу головки, желательно в центре, накладывают две пары мощных щипцов-двузубцев (либо пулевых щипцов), после чего скальпелем или ножницами вскрывают кожу до кости черепа плода на 2-3 см, желательно перпендикулярно к стреловидному шву. Потом пальцем через отверстие отслаивают кожу от костей черепа. Перфоратор по отношению к оголенной кости подводят перпендикулярно (вертикально), но не косо, так как в противном случае возможно соскальзывание и травмирование родовых путей. Перфоратором Бло легко перфорируют швы и темечко, значительно труднее - кости черепа. Высверливание кости производится очень осторожно, покуда самая широкая часть перфоратора не сравнится с диаметром перфорационного отверстия. После этого в перфорационное отверстие вводят копьевидный конец перфоратора с раздвигающимися пластинками и энергично вращают в одну и другую стороны (приблизительно на 90°), добиваясь расширения перфорационного отверстия в черепе до 3-4 см в диаметре.

Перфоратор H.H. Феноменoва напоминает бурав. На одном конце инструмента рукоятка оснащена перекладиной, а на другом - буравоподобным конусообразным наконечником. Инструмент состоит из предохранителя в виде гильзы, которую надевают на перфоратор. Края перфорационного отверстия, получаемые при перфорации пepфopaтopoм Бло, бывают острыми и могут нанести травму родовым путям. Края отверстия в черепе после перфорации, проведенной перфоратором Феноменова, имеют относительно гладкую поверхность и потому менее опасны при извлечении через родовые пути.

Перфорацию проводят в участке головки, который располагается по ведущей оси малого таза. При синклитическом вставлении головки и затылочном предлежании перфорации доступны стреловидный шов или маленький родничок. При асинктитическом вставлении головку перфорируют через кость. При переднеголовном предлежании местом перфорации является большой родничок, при лобном предлежании - лобная кость или лобный шов, при лицевом предлежании - глазное отверстие или твердое нёбо, при предлежании других частей головки - подзатылочная ямка или подчелюстная область.

Эксцеребрация

В перфорационное отверстие вводят большую тупую ложку (ложка Феноменова) или большую кюретку, которыми разрушают и эвакуируют мозг плода. Можно использовать вакуум-аспиратор.

При выраженной гидроцефалии достаточно произвести пункцию головки и эвакуировать жидкость. После этого размеры головки уменьшаются, и в дальнейшем возможно самопроизвольное рождение плода.

С целью извлечения перфорированной головки можно наложить кожно-головные щипцы или несколько многозубчатых зажимов типа аллигатор. При удовлетворительном состоянии роженицы и хорошей родовой деятельности роды могут закончиться самопроизвольно. 

Если есть показания для немедленного завершения родов, то под наркозом выполняют краниоклазию. С этой целью используют краниокласт Брауна.

Краниокласт сконструирован наподобие шипнов и состоит из двух ветвей - внешней и внутренней. Подобно акушерексим щипцам, краниокласт состоит из ветвей, замка, рукоятки с приспособленным винто-гаечным устройством. Ложки краниокласта имеют тазовую кривизну. Внутренняя ложка - массивная, сплошная, на внутренней поверхности есть поперечные борозды. Внешняя ложка - окончатая, она более широкая, чем внутренняя.

В перфорационное отверстие под контролем пальцев левой руки первой всегда вводят внутреннюю ложку. После этого рукоятку введенной ложки передают помощнику. Внешнюю ложку вводят также под контролем левой руки, чтобы не травмировать стенки влагалища, и накладывают на внешнюю поверхность черепа с таким расчетом, чтобы она соответствовала положению внутренней ветви. Внешнюю ветвь накладывают с большой осторожностью и следят за ее направлением, чтобы не сделать ошибку и не захватить мягкие ткани возле маточного зева. Убедившись в правильном наложении ветвей краниокласта, накладывают винто-гаечный механизм и путем завинчивания его смыкают. Обстоятельства заставляют накладывать краниокласт на ту часть черепа, которая наиболее доступна, но если появляется возможность выбора, то лучше всего краниокласт накладывать на лицевую или затылочную часть черепа.

Перед началом тракций акушер еще раз проверяет правильность наложения ветвей краниокласта. Уже первая, пробная тракция обычно показывает, насколько верно наложен краниокласт, имеет ли место податливость головки. Направление и характер тракций должны быть такими, как при наложении акушерских щипцов: при высоком стоянии головки - книзу, при головке на тазовом дне - горизонтально; при появлении подзатылочной ямки - кверху. Ложки краниокласта снимают, как только головку выводят из половой щели.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Декапитация

После отделения головки от туловища производят поочередное извлечение туловища и отсеченной головки. После окончания операции обязательно выполняют ручное обследование матки и осмотр родовых путей. В связи с возможной травматизацией родовых путей матери в некоторых случаях, несмотря на гибель плода, предпочтение отдают кесаревому сечению.

[17], [18], [19], [20], [21]

Показание к декапитации

Запущенное поперечное положение плода.

Предпосылки для ее проведения:

• полное открытие маточного зева;
• доступность шеи плода для обследования и манипуляций;
• достаточные размеры таза (с. vеrа > 6 см).

Инструментарий - крючок Брауна и ножницы Зибольда.

Техника операции декапитации

Выпавшую ручку плода фиксируют марлевой петлей и передают помощнику, который отводит ее вниз и в сторону тазового конца плода. 

Потом вводят руку во влагалище, дальше - в матку, а также, если ручка не выпала, отыскивают шею плода и захватывают ее, установив первый палец впереди, а остальные четыре - на шее сзади. Скользя по руке, в матку вводят декапитационный крючок (пуговицей вниз) и насаживают его на шею плода. После этого рукоятку крючка Брауна сильно подтягивают вниз и делают вращательные движения. При переломе позвоночника слышен характерный хруст. Удалив крючок под контролем внутренней руки, ножницами перерезают мягкие ткани шеи плода. При пересечении мягких тканей очень важным моментом является захват одним или двумя длинными инструментами (зажимами) мягких тканей головки или прошивание их толстой длинной лигатурой, чтобы после извлечения туловища была возможность приблизить ее к шейке матки.

Как правило, извлечение туловища происходит без затруднений в случае потягивания за выпавшую ручку. Тем не менее, иногда при выведении плечиков возникают трудности. В таких случаях пересекают ключицы (проводят клейдотомию). Извлечение головки сопряжено со значительными трудностями Головку из полости матки извлекают рукой. Для удобства и надежности в рот плода вводят палец внутренней руки. Если попытки извлечь головку окажутся неудачными, делают краниотомию, потом - эксцеребрацию и головку извлекают инструментом, лучше всею двузубыми щипцами.

Завершив операцию, обязательно производят ручную ревизию стенок матки с предшествующим удалением последа, чтобы убедиться в целости стенок матки. Это правило является обязательным для всех видов плодоразрушающих операций.

Пересечение ключицы

Клейдотомия проводится для уменьшения объема плечевого пояса путем рассечения ключиц. Операцию выполняют, когда вследствие больших размеров плечиков они задерживаются в родовых путях и рождение плода приостанавливается. Это осложнение чаще всего наблюдается при газовом предлежании, но встречается и при головном (дистоция плечиков).

Показание: затруднение при выведении плечиков плода.

Окружность плечевого пояса при односторонней клейдотомии уменьшается на 2,5-3 см, при двусторонней - на 5-6 см. Помощник оттягивает родившуюся головку плода книзу. Оператор вводит два пальца левой руки во влагалище, пальпирует переднюю ключицу, правой рукой берет крепкие тупоконечные ножницы (Феноменова или Зибольда), достигает ими ключицы и рассекает ее. Пальцами левой руки оператор достигает задней ключицы, которую рассекает таким же способом. Операцию чаще всего выполняют после краниотомии.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Эвисцерация и спондилотомия

Звисцерацию (удаление внутренних органов из брюшной или грудной полости) и спондилотомию (рассечение позвоночника) проводят в тех случаях, когда шея плода недоступна иди труднодоступна.

Далеко не всегда при запущенном поперечном положении плода возможно достичь шеи плода. Она может быть расположена очень высоко, и декапигапия становится невозможной. В этом случае необходимо уменьшить объем туловища плода путем удаления органов брюшной или грудной полости и извлечь плод в сложенном или сдвоенном виде.

В исключительных случаях есть необходимость после эвисцерации сделать рассечение позвоночника на любом уровне - спондилотомию.

Техника операции

• введение левой руки во влагалище и поиск места для перфорации стенки туловища (грудной клетки или брюшной полости);
• введение перфоратора под контролем внутренней руки; 
• перфорация туловища в межреберном промежутке и постепенное расширение перфорационного отверстия. При необходимости рассекают одно или два ребра;
• через образованное в туловище отверстие абортцангом или щипцами постепенно извлекают разрушенные органы брюшной или грудной полости. Разрез позвоночника проводят ножницами Феноме нова либо Зибольда. Эвисцерация показана также при сросшейся двойне или наличии других явных уродств. При этом, в зависимости от ситуации, проводится декапитация дополнительной головки, эксцеребрапия дополнительной головки или эвисцераиия дополнительной грудной или брюшной полости и т. п.

Спондилотомию проводят ножницами, введенными в перфорационное отверстие. Нарушение целости позвоночника возможно также с помощью декапитационного крючка, после чего под контролем зрения рассекают ножницами грудную (брюшную) стенку и поочередно извлекают головной и ножной концы плода.

После любой плодоразрушающей операции необходимо тщательно проверить целость родовых путей, выполнить ручное обследование стенок матки, проверить мочевой пузырь путем катетеризации.