Гипотермия
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гипотермия - снижение внутренней температуры тела ниже 35 °С. Симптомы прогрессируют от дрожи и сонливости до оглушения, комы и смерти.
При умеренной гипотермии бывает достаточно нахождения в теплой среде и согревания одеялами (пассивное согревание). Тяжелая гипотермия требует активного отогревания поверхности тела (в частности, с системами с потоком теплого воздуха, лучевыми обогревателями, электрогрелками) или внутренней среды организма (например, лаваж полостей тела, экстракорпоральное отогревание крови).
Гипотермия развивается, когда потери тепла превышает его продукцию. Гипотермия наиболее характерна в холодное время года или при погружении в холодную воду, но она возможна и в теплую погоду, после очень долгого неподвижного лежания человека на прохладной поверхности (например, в состоянии алкогольного опьянения) или после очень длительного нахождения в воде с температурой, обычной для плавания (например, 20-24 °С).
От первичной гипотермии в США ежегодно погибают около 600 человек. Гипотермия также оказывает существенное и не всегда понятное влияние на риск смерти при сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях.
[Причины гипотермии
Неподвижность, влажная одежда, ветреная погода и лежание на холодной поверхности повышают риск гипотермии. Состояния, которые вызывают потерю сознания, неподвижность или все вместе (например, травма, гипогликемия, судороги, инсульт, интоксикация лекарствами или алкоголем), - наиболее характерные предрасполагающие факторы.
Гипотермия замедляет все физиологические функции, вкпючая функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, проводимость нервов, умственную активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре тела примерно ниже 30 °С; далее согревание возможно только от внешнего источника. Почечно-клеточная дисфункция и снижение уровней антидиуретического гормона приводят к продукции большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез). Диурез плюс утечка жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая возникает при гипотермии, может маскировать гиповолемию, которая в этом случае может проявляться как внезапный шок или остановка сердца во время отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.
Погружение в холодную воду может вызвать рефлекс «ныряльщика», с вазоконстрикцией в висцеральных мышцах; кровь шунтируется к жизненно важным органам (например, сердце, мозг). Рефлекс особенно выражен у маленьких детей и может оказать защитное действие. Кроме того, полное погружение в воду с температурой, близкой к замерзанию, может защитить мозг от гипоксии, снижая метаболические потребности. Этот феномен, вероятно, лежит в основе причин случаев выживания после длительной остановки сердца вследствие критической гипотермии.
Симптомы гипотермии
Сначала возникает интенсивная дрожь, но она прекращается при падении температуры тела ниже 31 °С, что способствует еще более быстрому снижению температуры тела. С понижением температуры тела прогрессирует дисфункция ЦНС; люди не ощущают холод. За сонливостью и оцепенением следуют оглушенность, раздражительность, иногда галлюцинации и, в конечном счете, кома. Зрачки перестают реагировать на свет. Дыхание и сердечные сокращения замедляются и в итоге прекращаются. Сначала развиваются синусовая брадикардия и медленная фибрилляция предсердий, терминальный ритм - фибрилляция желудочков и асистолия. Однако такие нарушения ритма потенциально не так опасны, чем при нормотермии.
Диагностика гипотермии
Диагноз устанавливают по данным ректальной термометрии. Электронные термометры более предпочтительны, так как у стандартных ртутных термометров нижний предел измерения 34 °С, даже у специальных низкотемпературных. Пищеводные датчики и термисторные датчики для катетеров в легочной артерии обеспечивают самую точную информацию, но не всегда доступны.
Необходимо выявить причины. Лабораторные тесты включают общий анализ крови, определение концентраций глюкозы плазмы крови, электролитов, азота мочевины, креатинина и газовый состав крови. Газовый состав крови при низкой температуре не корригируют. На ЭКГ характерно появление зубца J (зубец Осборна), и удлинение интервалов P-R, Q-T, комплекса QRS, хотя это бывает не всегда. Если причина гипотермии неясна, определяют содержание алкоголя и лекарственных препаратов в крови,тестируют функцию щитовидной железы. Следует подумать о сепсисе, скрытой скелетной или черепно-мозговой травме.
Прогноз и лечение гипотермии
Пациентов после погружения в ледяную воду в течение часа или более (редко) успешно отогревали без остаточных явлений повреждения головного мозга (см. соответствующий раздел), даже когда их внутренняя температура тела составляла 13,7 °С и реакция зрачков на свет отсутствовала. Прогнозировать исход трудно, и его нельзя определять на основании шкалы ком Глазго. К серьезным прогностическим маркерам можно отнести признак клеточного лизиса (гиперкалиемия >10 мЭкв/л) и внутрисосудистый тромбоз (фибриноген <50 мг/дл). При одинаковой степени и продолжительности гипотермии выздоровление у детей более вероятно, чем у взрослых.
В первую очередь необходимо прекратить дальнейшую потерю тепла, снять влажную одежду, укутать пациента в одеяла, утеплить голову. Последующие меры зависят от тяжести гипотермии, наличия нестабильности гемодинамики или остановки сердца. Возврат пациента к нормальной температуре тела после гипотермии не требует такой срочности, как после тяжелой гипертермии. Для стабильных пациентов приемлемо повышение внутренней температуры тела на 1 °С/ч.
Если гипотермия умеренная и терморегуляция не нарушена (на это указывает дрожь и температура тела в пределах 31 -35 °С), утепления одеялами и горячего питья достаточно.
Восстановление объема жидкости при гиповолемии очень важно. Пациентам вводят 1-2 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей); нагретого, по возможности, до 45 °С. Большее количество может понадобиться для поддержания нормального уровня кровоснабжения органов.
Активное согревание требуется, если у пациентов есть нестабильность гемодинамики, температура тела <32,2 °С, эндокринная недостаточность или гипотермия, развившаяся вторично после травмы, отравления или заболевания. Если температура тела ближе к верхней границе критического диапазона, для внешнего отогревания можно использовать электрогрелки или обдувание горячим воздухом. Пациенты с более низкими температурами, особенно с низким артериальным давлением или остановкой сердца, нуждаются во внутреннем согревании. Метод выбора - лаваж брюшной и грудной полостей горячим 0,9 % раствором натрия хлорида. Согревание крови в артериовенозном или веновенозном контуре (как при гемодиализе) более эффективно, но гораздо труднее для выполнения. Наиболее эффективен аппарат искусственного кровообращения. Эти экстракорпоральные меры требуют заранее подготовленного протокола лечения и подготовленного медперсонала.
Сердечно-легочную реанимацию не проводят при наличии сердечного ритма, достаточного для кровоснабжения органов, даже при отсутствии пульса; введение жидкости и согревание продолжают так, как было описано выше. Артериальная ги-потензия и брадикардия при низкой внутренней температуре тела ожидаемы, и при изолированной гипотермии агрессивного лечения не требуют. Пациентам с фибрилляцией желудочков или асистолией начинают сердечно-легочную реанимацию, закрытый массаж сердца и интубацию трахеи. При низкой температуре тела дефибрилляция затруднена. Если 1-я или 2-я попытки неэффективны, дефибрилляцию необходимо отложить до повышения температурных пределов >28 °С. Интенсивную терапию продолжают, пока температура тела не достигнет 32 °С, при отсутствии травм или заболеваний не совместимых с жизнью. Однако кардиотропные препараты (такие как антиаритмические, вазопрессоры, инотропные средства) обычно не применяют. Небольшие дозы допамина (1-5 мкг/кгхмин) или инфузию других катехоламинов проводят пациентам с непропорционально тяжелой артериальной гипотензией или не отвечающим на введение кристаллоидов и согревание. Тяжелая гиперкалиемия (>10 мЭкв/л) во время реанимации обычно указывает на смертельный исход и может служить одним из критериев прекращения проведения реанимационных мероприятий.