Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Препараты
Антиаритмические препараты
Последняя редакция: 09.08.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В анестезиологической и реанимационной практике в первую очередь нашли применение антиаритмические препараты, оказывающие быстрый купирующий эффект, которые можно вводить парентерально и которые не оказывают большого числа длительно действующих побочных эффектов.
Нарушения ритма сердца довольно часто встречаются в кардиоанестезиологической практике, причем некоторые из них имеют важное прогностическое значение и могут приводить к серьезным осложнениям. Поэтому понимание этиологии и лечения нарушений ритма, возникающих во время операции, имеет большое значение для безопасности больного. Нарушения ритма сердца, наиболее важными из которых являются аритмии желудочкового происхождения, могут развиваться при ишемии и инфаркте миокарда, повышенной возбудимости миокарда в силу различных причин, сердечной недостаточности и даже при слишком поверхностном уровне анестезии и манипуляциях на сердце. В последнем случае для купирования желудочковой экстрасистолии анестезиологу бывает достаточно углубить анестезию и аналгезию введением 0,1 или 0,2 мг фентанила.
Клиническими состояниями, предрасполагающими к развитию нарушений ритма, являются введение ингаляционных анестетиков, изменение кислотно-щелочного и электролитного балансов (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, ацидоз), температурные нарушения (гипотермия), гипоксия. Так, в результате интенсивного перехода калия в клетки под влиянием повышенного уровня катехоламинов плазмы может развиться гипокалиемия, которая при ишемии и остром инфаркте миокарда, а также при сердечной недостаточности способствует развитию нарушений ритма сердца. Поэтому анестезиологу важно идентифицировать и лечить первопричину нарушений ритма.
Классификация антиаритмических средств (ААС). В соответствии с наиболее широко распространенной классификацией Вогана Вильямса (Vaughan Williams) выделяют 4 класса ААС. ААС классифицируются в зависимости от набора электрофизиологических свойств, благодаря которым они вызывают изменения скорости деполяризации и реполяризации клеток проводящей системы сердца.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Антиаритмические препараты: место в терапии
При лечении нарушений ритма в практике анестезиолога большое значение в первую очередь имеют установление по возможности причины развития нарушений ритма у больного, а затем правильный выбор того или иного ЛС, а также оптимальной тактики лечения.
Анестезиологу необходимо исключить неадекватность анестезии, наличие нарушений электролитного баланса, возникновение у больного сердечной недостаточности, нарушения проводимости вследствие тех или иных причин (ишемия, избыточное количество введенного кардиоплегического раствора, остаточные явления холодовой кардиоплегии) и только затем выработать тактику лечения.
При внутрисердечных манипуляциях во время операций на сердце у больных может развиться экстрасистолия, нередко политопная. Профилактическое применение в этих случаях раствора лидокаина в сочетании с переливанием 20% раствора глюкозы с калием, так называемой «поляризующей» смеси, позволяет, если не исключить их развитие (это невозможно), то, во всяком случае, уменьшить риск развития ФЖ или возникновения мерцательной аритмии. Механизм стабилизирующего действия глюкозы в этом случае заключается в повышении содержания гликогена для потенциального использования глюкозы в качестве энергетического материала, улучшении функции K+-Na+ насоса, необходимого для стабилизации клеточной мембраны, уменьшении образования свободных радикалов, смещении метаболизма с липолитического на гликолитический, снижении уровня свободных жирных кислот и уменьшении до минимума нарушений функции митохондрий. Эти свойства дополняются положительным инотропным действием добавляемого в раствор инсулина. Его положительный инотропный эффект приравнивается к инфузии допамина в дозе 3-4 мкг/кг/мин.
Наиболее эффективным ЛС для купирования развившейся во время операции пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии является использование короткодействующего бета-блокатора эсмолола, а у больных ишемической болезнью сердца во время операций АКШ введение аденозина, особенно у больных в условиях гиповолемии, поскольку он снижает потребление кислорода миокардом на 23%. Лишь в крайних случаях, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, прибегают к проведению дефибрилляции. При развитии у больного во время операции мерцательной аритмии или трепетания предсердий (довольно редко) тактика лечения определяется уровнем АД. При сохранении у больного стабильного АД следует провести коррекцию водно-электролитного баланса, перелить раствор калия или «поляризующую» смесь; при наличии признаков сердечной недостаточности ввести дигоксин. В случае снижения АД следует незамедлительно провести кардиоверсию.
Аденозин эффективен при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях, обусловленных возвратом импульса, в т.ч. при пароксизмах у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Ранее считалось, что аденозин является ЛС выбора для экстренной терапии пароксизмальных наджелудочковых тахикардии, но в настоящее время в анестезиологической практике в большинстве случаев целесообразно использовать короткодействующие бета-блокаторы типа эсмолола, поскольку использование аденозина для этих целей в дозах, купирующих нарушение ритма, может вызвать выраженную гипотонию, для коррекции которой могут потребоваться вазопрессоры. Однократное введение аденозина позволяет установить происхождение тахикардии с широким комплексом QRS на ЭКГ (т.е. желудочковая или суправентрикулярная с нарушенной проводимостью). В случае последней атриовентрикулярная блокада аденозином выявляет бета-волны и позволяет поставить диагноз.
Наиболее эффективным ЛС для лечения желудочковых экстрасистол является лидокаин, который стал по существу единственным ЛС в широкой анестезиологической практике, применяемым для быстрого и эффективного лечения желудочковых экстрасистолий. Хорошее профилактическое действие у больных со склонностью к желудочковым нарушениям ритма оказывает использование лидокаина в растворе препаратов калия или «поляризующей» смеси. При возникновении желудочковых экстрасистол (более 5 в минуту), многофокусных, групповых необходимо убедиться в адекватности анестезии и при необходимости углубить анестезию и аналгезию введением 0,2-0,3 мг фентанила. При наличии гипокалиемии необходимо корригировать ее переливанием глюкозо-калиевой смеси с инсулином или медленным введением препаратов калия и магния. Лидокаин вводят в дозе 1 мг/кг (обычно 80 мг) в 20 мл физиологического раствора, при отсутствии эффекта введение ЛС повторяют в той же дозе. Одновременно в раствор глюкозо-калиевой смеси или лактат Рингера (500 мл) добавляют 200 мг лидокаина и вводят в/в капельно со скоростью 20- 30 мкг/кг/мин для предупреждения «терапевтического вакуума», образующегося в результате быстрого перераспределения ЛС.
Лидокаин является ЛС выбора при лечении ФЖ после кардиоверсии. При безуспешных попытках дефибрилляции хороший эффект нередко оказывает предварительное в/в введение лидокаина в дозе 80-100 мг на фоне более быстрого переливания глюкозо-калиевой смеси. Лидокаин с успехом используют для профилактики возникновения желудочковых нарушений ритма при внутрисердечных операциях во время манипуляций на сердце, диагностических внутрисердечных исследованиях и др.
В настоящее время бретилия тозилат рекомендуют применять в качестве второго ЛС выбора при лечении ЖТ и ФЖ, когда контршок и лидокаин оказываются неэффективными, при развитии повторной ФЖ, несмотря на введение лидокаина. Его можно использовать также при стойких желудочковых тахиаритмиях. Правда, в этих случаях ЛС выбора могут быть бета-блокаторы, в частности эсмолол. Антиаритмические препараты применяют в виде однократного в/в введения в дозе 5 мг/кг или непрерывной инфузии со скоростью 1-2 мг/70 кг/мин. Бретилия тозилат нередко эффективен при аритмиях, вызванных интоксикацией гликозидами.
Амиодарон является эффективным антиаритмическим препаратом при различных нарушениях ритма, включая наджелудоч-ковые и желудочковые экстрасистолии, при рефрактерной суправентрикулярной тахикардии, особенно связанной с синдромом WPW, и ФЖ, при мерцательной аритмии, трепетании предсердий. Наиболее эффективен амиодарон при хронических аритмиях. При мерцательной аритмии он замедляет желудочковый ритм и может восстанавливать синусовый ритм. Его используют для поддержания синусового ритма после кардиоверсии при мерцании или трепетании предсердий. ЛС всегда следует применять с осторожностью, поскольку даже кратковременное его использование может привести к серьезной интоксикации. В анестезиологической практике это ЛС практически не используется во многом из-за длительного времени, необходимого для достижения эффекта и длительного сохранения побочных эффектов. Чаще его применяют в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
Пропафенон используют для купирования желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной ЖТ, мерцательной аритмии, с целью профилактики рецидивов, предсердно-желудочковой реципрокной тахикардии, рецидивирующей наджелудочковой тахикардии (синдром WPW). В анестезиологической практике это ЛС не нашло применения вследствие наличия других, более эффективных и быстродействующих ЛС.
Нибентан используется для профилактики и купирования стойкой ЖТ и фибрилляции, купирования наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма, лечения стойких желудочковых тахиаритмий, а также для купирования остро развивающихся или стойких трепетания и мерцания предсердий. Менее эффективным он оказался при купировании предсердной экстрасистолии. ЛС в основном используется в практике реанимации и интенсивной терапии.
Основным показанием для использования ибутилида является остро развившиеся трепетание или мерцание предсердий, при котором он обеспечивает восстановление синусового ритма у 80-90% больных. Основным ограничивающим применение свойством является относительно частый аритмогенный эффект (в 5% развивается желудочковая аритмия типа «пируэт») и в связи с этим необходимость мониторировать ЭКГ в течение 4 ч после введения ЛС.
Ибутилид применяют для лечения и профилактики наджелудочковых, узловых и желудочковых нарушений ритма, особенно в случаях, не поддающихся терапии лидокаином. С этой целью ЛС вводят в/в медленно в дозе 100 мг (около 1,5 мг/кг) с 5-минутными интервалами до достижения эффекта или суммарной дозы 1 г, под постоянным контролем уровня АД и ЭКГ. Его также используют для лечения трепетания предсердий и пароксизмальной мерцательной аритмии. В случае развития гипотонии или расширения комплекса QRS на 50% или более введение ЛС прекращают. При необходимости для коррекции гипотонии прибегают к введению вазопрессоров. Для поддержания эффективной терапевтической концентрации в плазме (4-8 мкг/мл) ЛС вводят капельно со скоростью 20-80 мкг/кг/мин. Однако из-за выраженного отрицательного инотропного действия и часто наблюдающейся реакции повышенной чувствительности больных к этому ЛС, а также наличия более легко управляемых и менее токсичных ЛС в анестезиологической практике он используется сравнительно редко.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Механизм действия и фармакологические эффекты
Точные механизмы и места действия многих антиаритмических средств окончательно еще не выяснены. Тем не менее, большинство из них работают сходным образом. Антиаритмические препараты связываются с каналами и воротами, контролирующими ионные потоки через мембраны сердечных клеток. В результате изменяются скорость и продолжительность фаз потенциала действия, соответственно этому изменяются основные электрофизиологические свойства сердечной ткани: скорость проведения, рефрактерность и автоматизм.
Во время фазы 0 происходит быстрая деполяризация клеточной оболочки, обусловленная быстрым поступлением ионов натрия через каналы, избирательно пропускающие эти ионы.
- Фаза 1 характеризуется коротким начальным периодом быстрой реполяриза-ции, главным образом за счет выхода из клетки ионов калия.
- Фаза 2 отражает период замедленной реполяризации, происходящей в основном за счет медленного поступления ионов кальция из внеклеточного пространства в клетку через кальциевые каналы.
- Фаза 3 - это 2-й период быстрой реполяризации, в течение которой ионы калия выходят из клетки.
- Фаза 4 характеризует состояние полной реполяризации, во время которой ионы калия вновь поступают в клетку, а ионы натрия и кальция выходят из нее. В течение этой фазы содержимое клетки, которая разряжается автоматически, постепенно становится менее отрицательным, до тех пор, пока не будет достигнут потенциал (порог), что позволит пройти быстрой деполяризации (фаза 0), и весь цикл повторяется. Клетки, которые сами по себе не обладают автоматизмом, зависят от перехода потенциала действия от других клеток для того, чтобы началась деполяризация.
Основной характеристикой ААС класса I является их способность блокировать быстрые натриевые каналы. Вместе с тем многие из них оказывают блокирующее действие и на калиевые каналы, хотя и более слабое, чем антиаритмические препараты III класса. Соответственно выраженности натрий и калий блокирующего действия ЛС I класса подразделяются на 3 подкласса: IA, IB и 1С.
Антиаритмические препараты класса IA, блокируя быстрые натриевые каналы, замедляют фазу 0 потенциала действия и умеренно замедляют скорость проведения импульса. Благодаря блокаде калиевых каналов удлиняются потенциал действия и рефрактерность. Эти электрофизиологические эффекты проявляются как в предсердной, так и в желудочковой тканях, поэтому антиаритмические препараты класса IA имеют потенциальную эффективность при предсердных и желудочковых тахиаритмиях. Антиаритмические препараты способны подавлять автоматизм синусового узла, что чаще проявляется при его патологии.
Антиаритмические препараты класса IB оказывают относительно малое воздействие на быстрые натриевые каналы при нормальных частотах сердечного ритма, а значит, и на скорость проведения. Их основной эффект состоит в уменьшении продолжительности потенциала действия и, как следствие, укорочении рефрактерных периодов. Однако при высокой частоте сердечного ритма, а также на фоне ишемии, гипокалиемии или ацидоза некоторые антиаритмические препараты, например лидокаин, могут существенно замедлять деполяризацию и скорость проведения импульса. На предсердия антиаритмические средства IB влияют незначительно (за исключением фенитоина) и поэтому полезны только для лечения желудочковых аритмий. Антиаритмические препараты подавляют автоматизм синусового узла. Так, лидокаин способен подавлять как нормальный автоматизм, так и аномальный, что может привести к асистолии при его введении на фоне желудочкового выскальзывающего ритма.
Для ЛС класса 1С характерно выраженное действие на быстрые натриевые каналы, т.к. они обладают медленной кинетикой связывания, что определяет существенное замедление скорости проведения даже при нормальных частотах сердечного ритма. Влияние этих ЛС на реполяризацию незначительное. Антиаритмические препараты класса 1С оказывают сопоставимый эффект на предсердную и желудочковую ткани и полезны при предсердных, желудочковых тахиаритмиях. Антиаритмические препараты подавляют автоматизм синусового узла. В отличие от других антиаритмические средства 1С класса пропафенон способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех тканях сердца. Кроме того, пропафенон имеет умеренно выраженное бета-блокирующее и кальций-блокирующее свойства.
К ЛС класса II относятся бета-адреноблокаторы, основное антиаритмическое действие которых заключается в подавлении аритмогенных эффектов катехоламинов.
Общий механизм антиаритмического эффекта ЛС класса III заключается в удлинении потенциала действия путем блокирования калиевых каналов, опосредующих реполяризацию, и увеличении таким образом рефрактерных периодов сердечной ткани. Все представители этого класса ЛС имеют дополнительные электрофизиологические свойства, вносящие свой вклад в их эффективность и токсичность. ЛС характерна обратная частотная зависимость, т.е. при медленном сердечном ритме удлинение потенциала действия наиболее выражено, а при учащении ЧСС выраженность эффекта уменьшается. Этот эффект, однако, слабо выражен у амиодарона. В отличие от других антиаритмические средства класса III, амиадорон способен умеренно блокировать и натриевые каналы, вызывать неконкурентную блокаду бета-адренорецепторов, а также в некоторой степени вызывать блокаду кальциевых каналов.
Бретилия тозилат по своим фармакодинамическим свойствам относится к периферическим симпатолитикам. Антиаритмические препараты оказывает двухфазное действие, стимулирует выход норадреналина из пресинаптических нервных окончаний, чем и объясняется развитие гипертензии и тахикардии сразу после его введения. Во 2-й фазе антиаритмические препараты предупреждает выход медиатора в синаптическую щель, вызывая периферическую адренергическую блокаду и химическую симпатэктомию сердца. 3-я фаза действия заключается в блокаде повторного поглощения катехоламинов. По этой причине его ранее использовали в качестве гипотензивного средства, но к нему быстро развивается толерантность, и в настоящее время для лечения гипертензии ЛС не применяют. Бретилия тозилат понижает порог фибрилляции (снижает необходимую для дефибрилляции мощность разряда) и предупреждает рецидив фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) у больных с выраженной сердечной патологией.
Соталол обладает одновременно свойствами некардиоселективного бета-блокатора и антиаритмические препараты класса III, поскольку удлиняет сердечный потенциал действия в предсердиях и желудочках. Соталол вызывает зависимое от дозы увеличение интервала Q-Т.
Нибентан вызывает увеличение продолжительности потенциала действия в 2- 3 раза более выраженное по сравнению с таковым у соталола. При этом он не оказывает существенное влияние на силу сокращения папиллярных мышц. Нибентан снижает частоту желудочковой экстрасистолии, повышает порог развития ФЖ. В этом отношении он в 5-10 раз превышает эффективность соталола. Антиаритмические препараты не влияет на автоматизм синусового узла, внутрипредсердную, АВ и внутрижелудочковую проводимость. Он оказывает выраженный антиаритмический эффект у больных с трепетанием или мерцанием предсердий. Эффективность его у больных со стойким трепетанием или мерцанием предсердий составляет 90 и 83%, соответственно. Менее выраженный эффект он оказывает при купировании предсердной экстрасистолии.
Ибутилид является новым уникальным ЛС класса III, т.к. он удлиняет потенциал действия преимущественно путем блокады входящих натриевых потоков, а не выходящих калиевых. Как и соталол, ибутилид вызывает зависимое от дозы удлинение интервала Q-Т. Ибутилид в небольшой степени урежает частоту синусового ритма и замедляет АВ проводимость.
К классу VI ААС относятся верапамил и дилтиазем. Эти антиаритмические препараты ингибируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию двух основных структур: С А и АВ узлов. Верапамил и дилтиазем подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают рефрактерность в СА и АВ узлах. Как правило, влияние блокаторов кальциевых каналов на миокард предсердий и желудочков минимально или отсутствует. Однако медленные кальциевые каналы участвуют в развитии как ранних, так и поздних следовых деполяризаций. Антиаритмические препараты класса VI способны подавлять следовые деполяризации и аритмии, которые они вызывают. В редких случаях верапамил и дилтиазем используют для лечения желудочковых аритмий.
Механизм антиаритмического действия аденозина - ЛС, не входящего в классификацию Вогана Вильямса, связан с повышением проводимости калия и подавлением вызванного цАМФ входа Са2+ в клетку. В результате развивается выраженная гиперполяризация и подавление кальцийзависимых потенциалов действия. При однократном введении аденозин вызывает прямое угнетение проводимости в АВ узле и увеличивает его рефрактерность, оказывая незначительное действие на СА узел.
Аритмогеный эффект. Антиаритмические препараты, помимо антиаритмического, способны вызывать аритмогенный эффект, т.е. могут сами провоцировать аритмии. Это свойство ААС напрямую связано с их основными механизмами действия, а именно с изменением скорости проведения и продолжительности рефрактерных периодов. Так, изменение скорости проведения или рефрактерности в различных участках петли ре-ентри способно устранить критические соотношения, при которых происходит инициирование и сохранение реципрокных аритмий. Чаще других усугубление реципрокных аритмий вызывают антиаритмические препараты класса 1С, т.к. они выраженно замедляют скорость проведения. В несколько меньшей степени это свойство выражено у ЛС класса IA, еще меньше у ЛС IB и III классов. Этот вид аритмий чаще наблюдается у пациентов с заболеваниями сердца.
Тахиаритмии типа «пируэт» - еще один вид аритмогенного действия ААС. Этот вид аритмии проявляется полиморфными ЖТ, вызванными удлинением интервала Q-Т или другими аномалиями реполяризации. Причиной этих аритмий считается развитие ранних следовых деполяризаций, которые могут быть следствием применения ААС классов IA и III. Токсические дозы дигоксина тоже могут вызывать полиморфную ЖТ, но за счет образования поздних следовых деполяризаций. Для проявления этого вида аритмий наличие заболеваний сердца не обязательно. Они развиваются, если какой-нибудь фактор, например антиаритмические препараты, удлиняет потенциал действия. Тахикардия типа «пируэт» чаще всего возникает в первые 3-4 дня лечения, что требует мониторирования ЭКГ.
Гемодинамические эффекты. Большинство ААС оказывают влияние на показатели гемодинамики, что в зависимости от их выраженности ограничивает возможности их применения, выступая как побочные эффекты. Наименьшее влияние на уровень АД и сократимость миокарда оказывает лидокаин. Введение лидокаина в дозе 1 мг/кг сопровождается лишь кратковременным (на 1-3-й минуте) снижением УОС и МОС, работы ЛЖ на 15, 19 и 21% от исходного уровня. Некоторое урежение ЧСС (5 ± 2) наблюдается лишь на 3-й минуте. Уже на 5-й минуте вышеуказанные показатели не отличаются от исходных.
Выраженным гипотензивным действием обладают антиаритмические препараты класса IA, особенно при в/в введении, и бретилия тозилат, в меньшей степени это свойственно ЛС других классов. Аденозин расширяет коронарные и периферические артерии, вызывая снижение АД, однако эффекты эти кратковременны.
Дизопирамид обладает наиболее выраженным отрицательным инотропным эффектом, из-за которого его не рекомендуют назначать больным с сердечной недостаточностью. Прокаинамид оказывает значительно более слабое действие на сократимость миокарда. Умеренно выраженным эффектом обладает пропафенон. Амиодарон вызывает расширение периферических сосудов, вероятно, за счет а-адреноблокирующего действия и блокады кальциевых каналов. При в/в введении (5-10 мг/кг) амиодарон вызывает снижение сократимости миокарда, выражающееся в уменьшении фракции изгнания ЛЖ, величины первой производной скорости нарастания давления в аорте (dP/dUDK), среднего давления в аорте, КДДЛЖ, ОПС и СВ.
Фармакокинетика
Прокаинамид легко всасывается в желудке, его эффект проявляется в пределах часа. При в/в введении ЛС начинает действовать почти немедленно. Терапевтический уровень ЛС в плазме составляет обычно от 4 до 10 мкг/мл. Менее 20% ЛС связывается с белками плазмы. Т1/2 его составляет 3 ч. Метаболизация ЛС в печени осуществляется путем ацетилирования. Основной метаболит N-ацетилпрокаинамид обладает антиаритмическим действием (удлиняет реполяризацию), оказывает токсическое действие и выделяется почками. Т1/2 N-ацетилпрокаинамида составляет 6-8 ч. У больных с нарушением функции печени или почек или при снижении кровоснабжения этих органов (например, при сердечной недостаточности) выделение прока инамида и его метаболита из организма значительно замедляется, что требует уменьшения используемой дозы ЛС. Интоксикация развивается при концентрации ЛС в плазме более 12 мкг/мл.
Антиаритмический эффект лидокаина в большей степени определяет концентрация его в ишемизированном миокарде, тогда как содержание его в венозной или артериальной крови и в здоровых участках миокарда не имеет существенного значения. Снижение концентрации лидокаина в плазме крови после его в/в введения, как и при введении многих других ЛС, имеет двухфазный характер. Сразу после в/в введения ЛС находится в основном в плазме крови, а затем переносится в ткани. Период, в течение которого происходит перемещение ЛС в ткани, называется фазой перераспределения, длительность ее у лидокаина составляет 30 мин. По завершении этого периода происходит медленное снижение уровня содержания ЛС, называемое фазой уравновешивания, или выведения, в течение которой уровни содержания ЛС в плазме крови и тканях находятся в равновесном состоянии. Таким образом, действие ЛС будет оптимальным, если содержание его в клетках миокарда будет приближаться к концентрации его в плазме крови. Так, после введения дозы лидокаина его противоаритмическое действие проявляется в раннем периоде фазы распределения и прекращается, когда содержание его падает ниже минимально эффективного. Поэтому для достижения эффекта, который сохранялся бы и во время фазы уравновешивания, следует вводить большую начальную дозу или производить повторное введение небольших доз ЛС. Т1/2 лидокаина составляет 100 мин. Около 70% ЛС связывается с белками плазмы, 70- 90% введенного лидокаина метаболизируется в печени с образованием моноэтил-глицин-ксилидида и глицин-ксилидида, обладающих антиаритмическим действием. Около 10% лидокаина выделяется с мочой в неизмененном виде. Продукты метаболизма также выделяются почками. Токсическое действие лидокаина после в/в введения обусловлено накоплением в организме моноэтил-глицин-ксилидида. Поэтому у больных с нарушением функции печени или почек (больные с ХПН), а также у больных с явлениями сердечной недостаточности, лиц преклонного возраста доза вводимого в/в ЛС должна составлять приблизительно 1/2 от таковой у здоровых. Терапевтическая концентрация лидокаина в плазме колеблется от 1,5 до 5 мкг/мл, клинические признаки интоксикации проявляются при содержании его в плазме выше 9 мкг/мл.
Пропафенон почти полностью (85- 97%) связывается с белками крови и тканей. Объем распределения составляет 3- 4 л/кг. Метаболизм ЛС осуществляется в печени при участии цитохромной системы Р450 с образованием активных продуктов расщепления: 5-гидроксипропафенона, N-депропилпропафенона. Подавляющее число людей обладают быстрым типом метаболизирования (окисления) этого ЛС. Т1/2 для них составляет 2-10 ч (в среднем 5,5 ч). Примерно у 7% больных окисление осуществляется с медленной скоростью. Т1/2 у таких людей составляет 10-32 ч (в среднем 17,2 ч). Поэтому при введении эквивалентных доз концентрация ЛС в плазме у них выше, чем у остальных лиц. 15-35% метаболитов выделяется почками, большая часть ЛС выводится с желчью в виде глюкуронидов и сульфатов.
Особенностью фармакокинетики амиодарона является длительный Т1/2, составляющий от 14 до 107 дней. Эффективная концентрация в плазме равна примерно 1-2 мкг/мл, тогда как концентрация в сердце примерно в 30 раз выше. Большой объем распределения (1,3-70 л/кг) указывает на то, что в крови остается небольшое количество ЛС, что вызывает необходимость введения нагрузочной дозы. Вследствие высокой растворимости амио-дарона в жирах происходит существенное накопление его в жировой и других тканях организма. Медленное достижение эффективной терапевтической концентрации ЛС в крови даже при в/в введении (5 мг/кг в течение 30 мин) ограничивает эффективное его использование во время операции. Даже при больших нагрузочных дозах требуется 15- 30 дней для насыщения тканевых депо амиодароном. При возникновении побочных эффектов они долго сохраняются и после отмены ЛС. Амиодарон почти полностью метаболизируется в печени и выводится из организма с желчью и через кишечник.
Бретилия тозилат вводится только в/в, так как плохо всасывается в кишечнике. Антиаритмические средства активно захватываются тканями. Через несколько часов после введения концентрация бретилия тозилата в миокарде может в 10 раз превосходить его уровень в сыворотке. Максимальная концентрация в крови достигается через 1 ч, а максимальный эффект через - 6-9 ч. ЛС выделяется почками на 80% в неизмененном виде. Т1/2 составляет 9 ч. Продолжительность действия бретилия тозилата после однократного введения колеблется от 6 до 24 ч.
Т1/2 нибентана после в/в введения составляет 4 ч, клиренс его равняется 4,6 мл/мин, а время циркуляции в организме - 5,7 ч. У больных с суправентрикулярной тахикардией Т1/2 из сосудистого русла при введении ЛС в дозе 0,25 мг/кг составляет около 2 ч, клиренс равен 0,9 л/мин, а объем распределения составляет 125 л/кг. Нибентан метаболизируется в печени с образованием двух метаболитов, один из которых обладает значительным антиаритмическим действием, сходным с таковым у нибентана. ЛС выделяется с желчью и через кишечник.
Из-за низкой всасываемости при приеме внутрь ибутилид применяется исключительно в/в. Около 40% ЛС в плазме крови связывается с белками плазмы. Небольшой объем распределения (11 л/кг) указывает на преимущественное сохранение его в сосудистом русле. Т1/2 составляет около 6 ч (от 2 до 12 ч). Плазменный клиренс ЛС приближается к скорости печеночного кровотока (около 29 мл/мин/кг массы тела). Метаболизация ЛС осуществляется преимущественно в печени путем омега-окисления с последующим бета-окислением гептиловой боковой цепочки ибутилида. Из 8 метаболитов лишь омега-гидроксиловый метаболит ибутилида обладает антиаритмической активностью. 82% продуктов метаболизации ЛС выделяются преимущественно почками (7% в неизмененном виде) и около 19% с калом.
Аденозин после в/в введения захватывается эритроцитами и эндотелиальными клетками сосудов, в которых он быстро метаболизируется под действием адено-зиндезаминазы с образованием электро-физиологически неактивных метаболитов инозина и аденозинмонофосфата. Так как метаболизм ЛС не связан с печенью, наличие печеночной недостаточности не оказывает влияния на Т1/2 аденозина, который равен примерно 10 сек. Аденозин экскретируется почками в виде неактивных соединений.
Классификация антиаритмических средств
- класс I - блокаторы быстрых натриевых каналов:
- 1а (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, праймалия бутартрат);
- 1в (лидокаин, бумекаин, мексилетин, фенитоин);
- 1с (пропафенон, этацизин, лаппаконитин, морицизин);
- класс II - блокаторы бета-адренорецепторов (пропранолол, эсмолол и др.);
- класс III - блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилия тозилат, соталол, ибутилид, нибентан);
- класс IV - блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
В качестве антиаритмических средств в практике используют и другие лекарства, которые по набору своих электрофизиологических свойств не могут быть отнесены ни в одну из групп классификации Вогана Вильямса. К ним относятся сердечные гликозиды, соли магния и калия, аденозин и некоторые другие.
Противопоказания
Общими противопоказаниями практически для всех антиаритмических препаратов являются наличие АВ блокады различной степени, брадикардии, слабости синусового узла, удлинения интервала Q-Т более 440 мсек, гипокалиемии, гипомагниемии, сердечной недостаточности и кардиогенного шока.
Применение ЛС противопоказано при повышенной к ним индивидуальной чувствительности. При бронхиальной астме и ХОБЛ не назначают прокаинамид, пропафенон, амиодарон и аденозин.
Прокаинамид противопоказан у больных с нарушениями функции печени и почек, системной красной волчанкой, миастенией. Лидокаин не показан при наличии у больного в анамнезе эпилептиформных судорог. Пропафенон не следует использовать у больных с миастенией, выраженными электролитными нарушениями, а также нарушениями функции печени и почек.
Бретилия тозилат противопоказан у больных с фиксированным СВ, легочной гипертензией, у больных со стенозом аортального клапана, при остром нарушении мозгового кровообращения, выраженной почечной недостаточности.
Переносимость и побочные эффекты
Наименьшее количество побочных реакций наблюдается при применении лидокаина. При использовании в терапевтических дозах антиаритмические средства обычно хорошо переносится больными. Интоксикация лидокаином (сонливость и дезориентация, с последующим развитием в тяжелых случаях мышечных подергиваний, слуховых галлюцинаций и судорог) практически не встречается в практике кардиоанестезиологии и наблюдается в основном при использовании лидокаина для целей регионарной анестезии. Побочные эффекты аденозина незначительны вследствие кратковременности его действия. Серьезные побочные эффекты наблюдаются крайне редко.
Большая часть побочных эффектов антиаритмические препаратов связана с их основными электрофизиологическими действиями. Благодаря удлинению АВ проводимости многие Антиаритмические препараты могут вызвать брадикардию. Вероятность ее развития повышается с повышением дозы. Так, аденозин при увеличении дозы может вызывать выраженную брадикардию, которая быстро проходит после прекращения инфузии ЛС или в/в введения атропина. Брадикардия редко возникает при назначении нибентана. Лидокаин и бретилия тозилат не вызывают развития брадикардии, поскольку не удлиняют АВ проведение.
Многие антиаритмические препараты в большей или меньшей степени характеризуются аритмогенным эффектом, который может проявляться развитием опасных желудочковых аритмий, например желудочковой тахикардии типа «пируэт». Эта аритмия чаще развивается при назначении средств, удлиняющих интервал Q-Т: ЛС классов IA и III. Хотя амиодарон так же, как и другие ЛС класса III, вызывает блокаду калиевых каналов и, соответственно, удлиняет интервал Q-Т, при его в/в введении редко наблюдается развитие ЖТ. Поэтому небольшое удлинение Q-Т не является показанием к прекращению его введения. Лидокаин подобно другим антиаритмическим ЛС, вызывающим блокаду натриевых каналов, замедляет возбуждение желудочков, и поэтому у больных с АВ блокадой, зависящих только от идиовентрикулярного ритма, при применении лидокаина может развиться асистолия. Подобную ситуацию можно наблюдать при профилактическом применении лидокаина после снятия зажима с аорты с целью добиться восстановления синусового ритма после однократной дефибрилляции. Пропафенон обладает угнетающим действием на синусовый узел и может вызывать слабость синусового узла, а при быстром введении - остановку сердца. В редких случаях возможна АВ диссоциация. Применение аденозина в больших дозах может вызвать угнетение активности синусового узла и автоматизма желудочков, что может привести к преходящему выпадению сердечных циклов.
Все антиаритмические препараты в большей или меньшей степени способны снижать уровень АД. В наибольшей степени этот эффект выражен у бретилия тозилата, который по своему механизму действия является симпатолитическим средством. Бретилия тозилат накапливается в периферических адренергических нервных окончаниях. Вначале преобладает симпатомиметическое действие вследствие высвобождения норадреналина. В дальнейшем бретилия тозилат блокирует выброс норадреналина, что связано с адренергической блокадой нейрона. Это может проявляться развитием выраженной гипотонии.
Антиаритмические препараты класса I и амиодарон способны усугублять или даже вызывать явления сердечной недостаточности, особенно на фоне сниженной сократительной функции ЛЖ вследствие отрицательного инотропного эффекта этих ЛС. У лидокаина выраженное отрицательное инотропное действие наблюдается только при высокой концентрации ЛС в плазме крови.
Антиаритмические препараты класса IA вызывают ряд побочных эффектов, обусловленных антихолинергическим действием, которые проявляются сухостью во рту, нарушением аккомодации, затруднением мочеиспускания, особенно у пожилых больных с гипертрофией предстательной железы. Антихолинергическое действие в меньшей степени выражено при введении прокаинамида.
Пропафенон, амиодарон и аденозин могут вызывать бронхоспазм. Однако в основе этого действия лежат разные механизмы. Бронхоспастическое действие пропафенона и амиодарона обусловлено их способностью блокировать бета-адренорецепторы бронхов. Аденозин может провоцировать (довольно редко) развитие бронхоспазма в основном у лиц, страдающих бронхиальной астмой. Взаимодействие аденозина у этих больных с А2b-подтипом аденозиновых рецепторов приводит к высвобождению гистамина, который затем через стимуляцию Н1-рецепторов вызывает спазм бронхов.
Среди других побочных эффектов аденозина - способность уменьшать легочное сосудистое сопротивление, увеличивать внутрилегочное шунтирование и снижать насыщение артериальной крови кислородом (SaО2) в результате подавления легочной гипоксической вазоконстрикции подобно НГ и НПН, хотя и в значительно меньшей степени. Аденозин может вызывать сужение почечных сосудов, что сопровождается снижением почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и диуреза.
Применение пропафенона, так же как и прокаинамида, может быть связано с развитием аллергической реакции.
Лидокаин, обладая свойствами местных анестетиков, может вызывать побочные эффекты со стороны ЦНС (судороги, обмороки, остановку дыхания) только при введении токсических доз.
Взаимодействие
Антиаритмические препараты имеют достаточно широкий спектр лекарственных взаимодействий как фармакодинамического, так и фармакокинетического характера.
Прокаинамид потенцирует действие антиаритмических, холинолитических и цитостатических средств, а также миорелаксантов. ЛС снижает активность антимиастенических средств. Взаимодействий прокаинамида с варфарином и дигоксином не отмечено.
Введение лидокаина с бета-адреноблокаторами повышает вероятность развития гипотонии и брадикардии. Пропранолол и циметидин повышают концентрацию лидокаина в плазме, вытесняя его из связи с белками и замедляя инактивацию его в печени. Лидокаин потенцирует действие в/в анестетиков, снотворных и седативных ЛС, а также миорелаксантов.
Циметидин угнетает систему Р450 и может замедлять метаболизм пропафенона. Пропафенон вызывает повышение концентрации дигоксина и варфарина и усиливает их действие, что следует иметь в виду у больных, получавших длительное время гликозиды. Пропафенон уменьшает выведение метопролола и пропранолола, поэтому их дозы при применении пропафенона следует уменьшить. Совместное применение с местными анестетиками увеличивает вероятность поражения ЦНС.
Применение амиодарона у больных, получающих одновременно дигоксин, способствует вытеснению последнего из связи с белками и повышению его плазменной концентрации. Амиодарон у больных, получающих варфарин, теофиллин, хинидин, прокаинамид, уменьшает их клиренс. В результате действие указанных ЛС усиливается. Одновременное использование амиодарона и бета-блокаторов увеличивает риск возникновения гипотонии и брадикардии.
Использование бретилия тозилата с другими антиаритмическими ЛС иногда снижает его эффективность. Бретилия тозилат увеличивает токсичность сердечных гликозидов, усиливает прессорное действие вводимых в/в катехоламинов (норэпинефрина, добутамина). Бретилия тозилат может потенцировать гипотензивное действие используемых одновременно вазодилататоров.
Дипиридамол усиливает действие аденозина, блокируя его захват клетками и замедляя метаболизм. Действие аденозина усиливает также карбамазепин. Напротив, метилксантины (кофеин, эуфиллин) являются антагонистами и ослабляют его эффект.
Предостережения
Все антиаритмические препараты следует вводить под непрерывным мониторным контролем ЭКГ и прямой регистрации АД, что позволяет своевременно наблюдать возможные побочные эффекты или передозировку ЛС.
Для коррекции возможной гипотонии под рукой у анестезиолога должны всегда быть вазопрессоры. По окончании инфузии ибутилида необходимо осуществлять контроль ЭКГ по меньшей мере в течение 4 ч, до тех пока не восстановится нормальная величина интервала Q-Т. В случае развития аритмогенного эффекта ААС больному в/в вводят препараты калия и магния; проводят кардиоверсию или дефибрилляцию, при замедлении ритма назначают атропин и бета-адреностимуляторы.
Несмотря на то что лидокаин в терапевтической дозе не вызывает существенного снижения сократимости миокарда, его следует с осторожностью вводить больным с наличием гиповолемии (опасность развития выраженной гипотонии), а также больным с тяжелой сердечной недостаточностью со снижением сократимости миокарда. Перед использованием пропафенона у больного необходимо определить состояние электролитного баланса (особенно уровень калия в крови). В случае расширения комплекса более чем на 50% введение ЛС следует прекратить.
Антиаритмические препараты класса I с осторожностью применяют у больных с поражением печени и почек, у которых чаще наблюдается развитие побочных эффектов и токсического действия.
Внимание!
Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата "Антиаритмические препараты" переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.
Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.