^

Здоровье

A
A
A

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов в небольших дозах. Ревматическая полимиалгия часто сочетается с гигантоклеточным (темпоральный) артериитом (болезнь Хортона).

Код по МКБ-10

M35.3 Ревматическая полимиалгия

Эпидемиология

Частота диагностики новых случаев ревматической полимиалгии за год в различных странах колеблется от 4.9 до 11,1 на 100 тыс. всех жителей (от 12,7 до 68,3 на то же количество жителей в возрасте 50 лет и старше). Отмечена тенденция к меньшей распространённости заболевания в странах, расположенных ближе к экватору. У людей моложе 50 лет ревматическая полимиалгия не возникает. Пик заболеваемости наблюдают после 60 лет. Примерно в два раза чаще болеют женщины

Ревматическая полимиалгия: симптомы

Ревматическая полимиалгия в большинстве случаев развивается остро, полная клиническая картина («пик болезни») формируется за 2-4 нед. Возникают сильные боли, охватывающие область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бедра. Боли в области плечевого и тазового пояса двусторонние и симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. В покое боли на время уменьшаются, но возникают при каждом изменении положения тела. Из-за этого резко нарушается сон. Типична скованность, наиболее выраженная утром после сна или любого длительного периода неподвижности.

Постоянный признак ревматической полимиалгии - ограничения движений и плечевых, тазобедренных суставах, а также в области шеи. Из-за болей существенно нарушается способность больного к самообслуживанию (пациенту трудно причесаться, умыться, одеться, поднять и удержать что-либо руками, сесть на низкое сиденье и встать с него), а также способность к передвижению. В ряде случаев больные вынуждены большую часть времени проводить в постели. Приём анальгетиков и НПВП не оказывает существенного влияния на состояние пациентов.

У ряда больных развивается слабо выраженный артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных суставов и очень редко - мелких суставов кистей или стоп. Как правило, воспаление развивается не более чем в трёх суставах, симметричность поражения отсутствует. Боли в поражённых суставах обычно невелики: они намного меньше, чем в плечевом и тазовом поясе.

У отдельных больных развивается слабо выраженный синдром карпального канала с типичным симптомом - онемением в кончиках I-IV пальцев кистей, а иногда ладонный фасциит, вызывающий умеренный отёк кисти, формирование сгибательных контрактур пальцев, уплотнение и болезненность ладонной фасции и сухожилий сгибателей пальцев.

Нередко возникает лихорадка, обычно субфебрильная, но иногда доходящая до 48 С и выше. Она никогда не предшествует типичным болевым ощущениям, а обычно присоединяется в их разгагре, приводя к более тяжёлому состоянию больных. Во многих случаях довольно быстро снижается масса тела, иногда значительно, что обычно сопровождается потерей аппетита. Характерны общая слабость, сниженное настроение.

У больных с ревматической полимиалгией могут присутствовать явные или скрытые признаки гигантоклеточного артериита. Целенаправленно искать эти признаки необходимо в любом случае, так как наличие артериита определяет течение и требует незамедлительного назначения значительно большей дозы глюкокортикостероидов, чем при «изолированной» ревматической полимиалгии.

Классификация

Выделяют «изолированную» ревматическую полимиалгию и ревматическую полимиалгию, сочетающуюся с гигантоклеточным артериитом.

Как распознается ревматическая полимиалгия?

Развитие ревматической полимиалгии следует заподозрить у пожилого человека (ранее, как правило, не страдавшего ревматическими заболеваниями) с внезапно, без видимой причины возникающими сильными болями в области плечевых, тазобедренных суставов и шеи, сопровождающимися нарушениями движений, а также неспецифическими симптомами (слабость, субфебрилитет, ухудшение аппетита) и значительным повышением лабораторных показателей воспаления (СОЭ и СРБ). Диагноз ревматической полимиалгии возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными признаками (онкопатология, ревматоидный артрит и др.).

Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует. На Европейском конгрессе ревматологов (Прага, 2001) рекомендовано использовать диагностические признаки заболевания, предложенные H.A. Bird, в сочетании с дополнительным критерием - быстрым улучшением состояния после начала приёма глюкокортикостероидов. К этим признакам относят:

  • возраст пациента в начале болезни старше 65 лет;
  • увеличение СОЭ (более 40 мм/ч);
  • двустороннюю боль симметричного характера в области плечевого и тазового пояса;
  • утреннюю скованность продолжительностью более 1 ч;
  • длительность симптомов более 2 нед:
  • нарастание количества и выраженности клинических симптомов в течение 2 нед:
  • депрессию и/или потерю массы тела:
  • быстрый и значительный эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день.

Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков (чувствительность 99%).

При постановке диагноза важно оценивать результат применения глюкокортикоидов. Практически у всех больных уже через 3-6 дней после ежедневного приема преднизолона (обычно в дозе 15 мг/сут) радикально улучшается состояние, нормализуются СОЭ и другие лабораторные показатели воспаления. В связи с этим больных обязательно нужно осматривать после назначения преднизолона. Отсутствие ожидаемой положительной динамики может указывать на ошибочность диагноза

Оценка активности

Для оценки активности заболевания, достижения ремиссии и адекватности проводимой терапии применяют упрощенный индекс активности болезни (simplified disease activity index polymyalgia rheumatic – SDAI PMR).

Интенсивность болевого синдрома рассчитывают по ВАШ и оценивают ее пациент и исследователь. Продолжительность утренней скованности пациент измеряет в минутах с момента пробуждения. Уровень элевации верхних конечностей рассчитывают от 0 до 180 и подразделяют на 3 степени в зависимости от полученных показателей.

Оценка индекса активности ревматической полимиалгии:

  • низкая - менее 7:
  • средняя - 7-17;
  • высокая - более 17.

Данные дополнительных методов исследования

В клиническом анализе крови у всех больных с первых дней заболевания резко повышена СОЭ 40 мм/ч и более, часто отмечают гипохромную анемию. При биохимическом исследовании обнаруживают увеличение концентрации СРБ, небольшое повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови (активность этих ферментов нормализуется вскоре после начала приёма глюкокортикостероидов). Степень увеличения СОЭ и СРБ обычно соответствует выраженности болевого синдрома и нарушений движений. При обнаружении признаков гигантоклеточного артериита может возникнуть необходимость в консультации окулиста, ангиолога, в выполнении ультразвукового сканирования магистральных артерий шеи, конечностей и аорты, а также в проведении биопсии височной артерии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят, главным образом, с парапротеинемическими гемобластозам и (миеломная болезнь и др.), псориатическим и ревматоидным артритом, полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата, остеомаляцией, гиперпаратиреозом, острыми инфекциями, сопровождающимися миалгиями.

К кому обратиться?

Лечение ревматической полимиалгии

Единственное эффективное средство лечения ревматической полимиалгии - глюкокортикоиды. Их назначение считают обязательным, так как оно значительно уменьшает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг/сут, её обязательно распределяют на 2-3 приёма. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-й неделе лечения не наступает полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, дозу преднизолона можно увеличить до 20 мг. В отдельных случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная суточная доза преднизолона может составлять 12,5 мг.

После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещё в течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать на 1,25 мг через каждые 7-10 дней, если нет признаков обострения заболевания, до достижения 10 мг/сут, затем по 1 мг/сут каждые 4 нед до полной отмены препарата.

При развитии обострения необходимо временно повысить дозу преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания. Обострения чаще возникают во время приёма небольших, поддерживающих доз препарата и могут неоднократно повторяться.

В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за динамикой симптомов: контролировать СОЭ каждый месяц в течение первых 3 мес лечения, затем каждые 8-12 нед в течение 12 мес после завершения лечения.

Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаётся достичь у всех больных, но время, необходимое для этого, бывает различным от 6 мес до 2-3 лет. Известны единичные случаи рецидива болезни.

Попытки применять метотрексат, азатиоприн и циклоспорин, а также инфликсимаб для лечения ревматической полимиалгии (в качестве стероидсберегающих средств) либо оказались неуспешными, либо их результаты противоречивы.

Какой прогноз имеет ревматическая полимиалгия?

Прогноз у преобладающего большинства больных с изолированной ревматической полимиалгией благоприятен (выздоровление). Если не применяют глюкокортикостероиды, ревматическая полимиалгия обычно принимает хроническое, волнообразное течение. Известны отдельные случаи спонтанного выздоровления (как правило, не ранее чем через 6-12 месяцев).

Последнее обновление: 19.06.2018
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

На ранних стадиях просто происходит нарушение функции мышц, при котором человеку сложно совершить определенные движения, поскольку пораженный участок не слушается

 Под этим синдромом подразумевают снижение мышечного тонуса. Это не обычная недостаточность физической культуры, недостаточная натренированность мышечной системы. 

Применяют лекарства строго по назначению врача, поскольку самолечение может быть чревато серьезными побочными эффектами и осложнениями. В качестве основных осложнений рассматривают ухудшение состояния, распространения атонии на другие участки.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.