Гемодинамика мозга и перинатальные поражения мозга

Интракраниальный кровоток в остром периоде перинатальной энцефалопатии

Для новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением мозга (церебральной ишемией) I-II степени тяжести в целом характерны те же закономерности в изменении церебральной гемодинамики, что и для здоровых новорожденных, однако при более низких линейных скоростях кровотока (в большей степени диастолической). С 3 суток жизни достоверных различий линейных скоростей мозгового кровотока у здоровых новорожденных и детей с ишемией II степени тяжести не отмечали, что отражало обратимость выявленных нарушений, их «функциональный» характер. Нормальная эхографическая характеристика головного мозга при нейросонографии, а также отсутствие достоверных различий ИР у здоровых детей и новорожденных с ишемией свидетельствуют о сохранности ауторегуляции мозговой гемодинамики.

Анализ показателей церебральной гемодинамики при церебральной ишемии III степени, сопровождающейся формированием внутричерепных кровоизлияний, демонстрирует достоверное снижение всех параметров, характеризующих кровоток у новорожденных.

Степень и скорость изменения церебральной гемодинамики при различных формах кровоизлияний различны. У новорожденных с ПВК I-II степени отмечали низкие скорости как систолического, так и диастолического кровотока, что определялось высокой сосудистой резистентностью Данная тенденция сохраняется на протяжении всего раннего неонатального периода и более характерна для больных с ПВК II степени. АД остаётся низким в течение первых 2 суток жизни и колеблется в основном в пределах от 37,9 ± 1,91 до 44,2 ± 1,90 мм рт. ст. На 3 сутки жизни отмечают подъем АД до 56,0 ± 1,80 мм рт. ст., что чаще наблюдают среди пациентов с ПВК II степени, что сопровождается быстрым прогрессированием кровоизлияния до ПВК III-IV степени. В этом случае допплерограмма чаще имеет флюктуирующий характер.

Таким образом, ПВК III-IV степеней чаще развиваются на фоне выраженной артериальной гипотензии, сохраняющейся на протяжении первых 4-6 дней жизни. В случаях с летальным исходом диастолический кровоток (после исключения функционирующего артериального протока) в первые 6-8 часов жизни не определяется. Факт снижения скоростей кровотока при массивных ПВК III степени, особенно диастолической, высокие ИР мозговых артерий, флюктуирующий характер кровотока являются неблагоприятными прогностическими признаками - большинство таких детей погибают. Стабилизация показателей допплерограммы служит критерием эффективности проводимой терапии.

Перинатальные поражения мозга преимущественно с ишемическими очаговыми поражениями: перивентрикулярной и субкортикальной лейкомаляцией характеризуются стабильно высокой резистентностью мозговых сосудов в течение всего раннего неонатального периода. Максимальное повышение ИР имеет место среди больных с ПВЛ. Падение диастолической скорости кровотока свидетельствует о снижении интракраниального кровотока и нарастании ишемии мозга. В дальнейшем ИР снижается незначительно. У детей в возрасте 3-4 недель с повышением перивентрикулярной эхогенности и мелкими псевдокистами (стадия кистозной ПВЛ) отмечается высокий, длительно сохраняющийся вне зависимости от проводимого лечения ИР (0,8-0,9). Выраженная внутричерепная гипертензия и высокий ИР в этих случаях являются крайне неблагоприятными прогностическими признаками, отражающими тяжесть и необратимость поражений мозга.

У детей с феноменом «физиологической» повышенной перивентрикулярной эхогенности (перивентрикулярным ореолом) отмечаются негрубая гипоперфузия мозговой паренхимы и артериальная гипотония в 1-4 сутки жизни. Начиная с 4-7 суток артериальное давление у этих новорожденных соответствует аналогичным показателям у здоровых детей и даже, в ряде случаев, превышает их значения, что не изменяет уровня церебрального кровотока. Это является убедительным аргументом в пользу сохранности механизмов ауторегуляции церебрального кровотока при феномене повышенной перивентрикулярной эхогенности и свидетельствует об особенностях кровоснабжения перивентрикулярной области у детей данного гестационного возраста.

На основании диагностических и прогностических значений ИР в первые сутки жизни новорожденного предложены алгоритмы диагностики и прогноза гипоксически-ишемических поражений мозга. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является отсутствие диастолического кровотока (ИР = 1,0) в первые 6-8 часов жизни (при условии исключения гемодинамически значимого функционирующего артериального протока), что сопровождается развитием инфаркта или отёка головного мозга (реже) и в 80% случаев завершается летально. Значения ИР от 0,9 и выше в первые трое суток жизни ведут к развитию тяжелой органической патологии головного мозга у ребенка в возрасте 1 года. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что гипоперфузия мозговой паренхимы в первые сутки жизни ребенка, характеризующаяся высокими значениями ИР, является прогностически более неблагоприятным признаком исхода перинатальной энцефалопатии в 1 год, чем гиперперфузия.

Интракраниальный кровоток в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии

При сравнительном анализе интракраниальной гемодинамики у детей старше 1 месяца жизни и детей, перенесших хроническую внутриутробную или острую гипоксию в родах, имеющих клинические проявления перинатальной энцефалопатии (ПЭП) в восстановительном периоде (дети старше 1 месяца жизни), отмечено, что в течение года у здоровых детей ИР в бассейне ПМА стабилен и равен 0,66-0,7 в первом полугодии и 0,65-0,69 во II полугодии.

У детей с клиническими синдромами ПЭП отмечают фазовое изменение показателей ИР в передней мозговой артерии в течение первого года жизни:

• 1 фаза - «спазма» или напряжения - характеризуется повышением ИР в бассейне ПМА (свыше 0,7) и продолжается в среднем до 3-4 месяцев жизни. Далее имеет место «отрицательный вираж» ИР с повышенного на пониженный, т. е. с выше 0,72 до менее 0,65.
• 2 фаза - расслабления сосудов - длится до 6-7 месяцев при острой гипоксии и 8-11 месяцев при хронической внутриутробной гипоксии. ИР снижен.
• 3 фаза - фаза восстановительных явлений длится до возраста 12-15 месяцев, а возможно и старше. В этой фазе можно судить о восстановлении тонуса сосудистого русла. ИР возвращается к значениям 0,65-0,69, что имеет существенное прогностическое значение. По этой фазе можно предположить стойкое резидуальное изменение регуляции тонуса артериального сосудистого русла, если ИР остается сниженным (менее 0,65). Фазы изменений показателей артериального кровотока в течение первого года жизни в нашей работе совпадают с клиническими фазами течения перинатальной энцефалопатии по Ю.А. Барашневу.

При исследовании венозного кровотока выявлено.что скорость венозного оттока по вене Галена достоверно выше у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС), чем у детей контрольной группы (р<0,01).Отмечается корреляционная зависимость между клиникой ГГС и появлением псевдоартериального характера венозного оттока в вене Галена. При проведении корреляционного анализа венозного оттока с другими основными неврологическими синдромами первого года жизни (синдром повышения нервно-рефлекторной возбудимости, синдром мышечной дистонии, синдром вегето-висцеральных дисфункций, астеноневротический синдром, задержка психомоторного развития) не было выявлено достоверной зависимости между этими синдромами и скоростью оттока по вене Галена или характером венозной кривой. При сравнении темпов нормализации показателей артериального кровотока и венозного оттока было установлено, что венозный отток восстанавливается достоверно быстрее, чем показатели артериального кровотока (р<0,01).

Выделение группы детей, имеющих только сосудистые нарушения (без структурных поражений мозга при нейросонографии), является важным для клиницистов. Правильная интерпретация показателей интракраниального кровотока у детей первого года жизни в норме и особенно в сочетании с клиникой перинатального поражения мозга позволяет более индивидуально подобрать корригирующую терапию, направленную на ликвидацию сосудистых нарушений и предотвращение структурных изменений ткани мозга. Применение допплерографии позволяет ответить на вопрос, какое звено интракраниального кровотока затронуто - артериальное или венозное, что и определяет выбор препаратов, применяемых в программах реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС.

Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии интракраниальных артериальных и венозных сосудов у детей раннего возраста значительно расширяет возможности ранней топической диагностики сосудистой патологии, являющейся причиной возникновения перинатальной энцефалопатии.