^

Здоровье

A
A
A

Гангрена ноги

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 19.02.2020
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Болезнь или язву, которая разъедает тело из-за гниения (разложения и гибели) тканей, греки называли gangraina. Так что гангрена ноги представляет собой деструкцию и отмирание ее тканей, вызванное прекращением кровоснабжения и/или бактериальной инфекцией. Это опасное заболевание, которое может привести к ампутации или смерти.

Код по МКБ-10

A48.0 Газовая гангрена
I70 Атеросклероз

Эпидемиология

Как показывает клиническая статистика, около половины случаев влажной гангрены – результат тяжелых травм конечностей, а 40% связаны с хирургическими вмешательствами. [1]

В 59-70% случаях некроз мягких тканей вызывается полимикробной инфекцией. [2]

У половины пациентов с газовой гангреной ног начинается сепсис (показатели смертности составляют 27-43%), и почти в 80% случаев в анамнезе пациентов был диабет. [3]

По данным Международной федерации диабета (IDF), распространенность связанных с диабетом осложнений увеличивается с возрастом пациентов, и развитие гангрены, которая наблюдается у трети больных, резко повышается после 65-ти лет (у мужчин в 1,7 раза чаще, чем у женщин).

В мировых масштабах до 45% всех ампутаций ног выполняются у пациентов с диабетом. [4]

Причины гангрены ноги

Гангрена ноги может начаться при получении глубоких ожогов, при открытых переломах костей, при компрессионных и размозженных травмах мягких тканей, колото-резаных и огнестрельных ранах – в случае их инфицирования гемолитическим стафилококком, стрептококками, протеем, клостридиями. Причиной разложения тканей может быть отморожение ног. [5]

Гангреной часто поражаются дистальные отелы ног, в частности, пальцы на ступне. К примеру, гангрена большого пальца ноги или гангрена мизинца может быть результатом панариция и его самой тяжелой формы – пандактилита, а также узелкового полиартериита.

У хронических алкоголиков постепенно атрофируются отростки нервных клеток с развитием алкогольной полинейропатии, при которой стопы частично или полностью теряют чувствительность к боли и температуре. Поэтому возникновение некроза в случае травмы или обморожения стоп у людей с многолетней алкогольной зависимостью получило неофициальное название – алкогольная гангрена ног.

Суть любой гангрены заключается в некрозе, и его развитие обусловлено кислородным голоданием клеток (ишемией) вследствие прекращения снабжения их кровью. Поскольку кровоснабжение обеспечивается сосудистой системой, во многих случаях причины гангрены ног связаны с ангиопатией конечностей.

При выраженном атеросклерозе из-за отложения холестерина на внутренних сосудистых стенках ухудшается кровообращение в периферических артериях, особенно артериях нижних конечностей – с развитием облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Сужение просвета сосуда серьезно ограничивает кровоток, и он может быть полностью заблокирован, и тогда возникают артериальные трофические язвы и начинает развиваться атеросклеротическая гангрена ноги или обеих ног. По МКБ-10 атеросклероз нативных артерий конечностей с гангреной кодируется I70.261-I70.263. [6]

Следствием прогрессирующего в течение многих лет нарушения кровообращения ног, в том числе артериальной окклюзии или хронической венозной недостаточности, является гангрена ноги в пожилом возрасте, известная как старческая гангрена. [7] Кроме того, после 60-ти лет возможна гангрена ног после инсульта – при наличии у пациентов того же атеросклероза и возникших на его почве заболеваний периферических сосудов, а также осложнений имеющегося диабета.

В более молодом возрасте может начаться некроз тканей и гангрена ноги от курения, которое в ряде случаев приводит к воспалению сосудов нижних конечностей (артерий и вен), образованию тромбов и окклюзии – облитерирующему тромбангииту. [8]

Тромбозная окклюзия – наиболее частая причина острой ишемии конечностей, приводящей к развитию гангрены. Большинство тромбов скапливается около атеросклеротических бляшек, а после оперативной реваскуляризации сосудов тромбы могут образовываться в протезах сосудов из-за коагулопатии.

Обобщая последствия патологий вен, флебологи отмечают высокую потенциальную опасность для жизни тромбоза глубоких вен нижних конечностей (подвздошных и бедренных) и их тромбоэмболии, из-за которых может развиваться циркуляторная венозная гангрена обеих ног. [9], [10], [11]

Наличием плотного отека нижних конечностей при тромбозе глубоких вен, который блокирует коллатеральное кровообращение и венозный отток, специалисты аргументируют положительный ответ на вопрос: может ли отек ног привести к гангрене? Кроме того, к некрозу тканей может приводить так называемый компартамент-сидром, возникающий при периферических отеках мягких тканей нижних конечностей.

В зоне особо высокого риска – больные диабетом, поскольку гангрена ноги при сахарном диабете развивается вследствие диабетической ангиопатии, и, как правило, это гангрена стопы. [12]

Факторы риска

Определяя факторы риска развития гангрены ног, специалисты отмечают их травмы различной этиологии, сахарный диабет, патологические изменения артерий и вен нижних конечностей, а также курение и ослабленный иммунитет.

Кроме того, насчитывается немало патологических состояний и заболеваний, которые могут привести к развитию гангрены (сухой) из-за поражения кровеносных сосудов. Это касается системного васкулита (в частности, некротической формы ревматической пурпуры), гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера), системной красной волчанки, реактивного артрита, антифосфолипидного синдрома (со склонностью к образованию тромбов и угрозой окклюзии сосудов) и др.

Патогенез

Ранее уже отмечалось, что сутью гангрены является некроз, и патогенез гангренозного разложения тканей имеет те же гистоморфологические характеристики.

В частности, ишемический некроз при сухой гангрене – в условиях отсутствия бактериальной инфекции – на уровне клеток имеет все параметры коагуляции. При ней ткани обезвоживаются, и область некрозов сухая и холодная вследствие испарения влаги и прекращения циркуляции крови. А коричневый или зеленовато-черный цвет пораженного участка свидетельствует о гибели эритроцитов крови с высвобождением и биохимической трансформацией гемоглобина. Гангрена сухого типа распространяется в тканях медленно – до того предела, где есть кровообращение, а в пораженной зоне происходит лизис (растворение) некротической ткани макрофагами и нейтрофилами.

Развитие влажной гангрены ноги связано с микробной инфекцией и гистологически проявляется как колликвационный некроз. Бактерии, инфицирующие ткани, вызывают их набухание (отек) и разложение, которое быстро прогрессирует из-за сдавливания сосудов отекшими тканями и прекращения поступления кроки. Застой крови в пораженной зоне благоприятствует быстрому росту бактерий, а образующийся вследствие воспалительной реакции гной и рыхлый грязно-белый струп делают место некроза мокрым. [13]

В случае с газовой гангреной механизм некроза тканей связан с их заражением штаммами бактерии Clostridium spp., поэтому эту гангрену называют клостридиальным мионекрозом. Альфа-токсины клостридии разрушают белки клеточных мембран мышечной ткани путем расщепления пептидных связей аминокислот, вызывают агрегацию тромбоцитов, тромбоз и высвобождение гистамина. Тэта-токсины напрямую повреждают сосуды и разрушают лейкоциты крови, что приводит к воспалительной реакции. Выделяемые бактериями газы облегчают процесс их распространения на близлежащие здоровые ткани, а накопление этих газов в мышечной ткани приводит к ускоренному некрозу ткани. Также читайте – Анаэробная инфекция. [14]

Завершая краткую характеристику патогенеза, уместно ответить на вопрос: заразна ли гангрена ноги для окружающих? Как отмечают инфекционисты, при газовой гангрене возбудители инфекции могут распространиться контактным путем – с пораженного некрозом участка конечности. Поэтому в леченых учреждениях палаты с такими пациентами находятся под особым санитарным контролем.

Но для заражения бактериями Clostridium spp. с развитием гангрены микроорганизмы должны попасть в ткани с ишемией (плохо насыщенные кислородом), поскольку клостридии только там могут переключаться с аэробного дыхания на ферментативный способ выработки АТФ. Именно от выработки этих ферментов, которые являются токсичными для тканей, зависит вирулентность бактерий рода клостридий.

Симптомы гангрены ноги

Как начинается гангрена ноги? Ее первые признаки варьируются в зависимости от особенности развития патологического процесса – типа некроза тканей – и стадии гангрены ноги.

Сухая гангрена ног часто начинается ноющей болью, которая сменяется локальным онемением с побледнением и снижением температуры кожи. Затем цвет пораженного участка конечности изменяется: от бледного до красноватого или синеватого, а в дальнейшем – до зеленовато-коричневого и черного. Со временем весь этот участок (включая подкожную клетчатку и часть подлежащих тканей) сжимается с образование четкой границы между пораженной и здоровой областями; зона некроза приобретает вид мумифицированной плоти. Последняя стадия сухой гангрены – отторжение мертвых тканей. [15]

В случаях диабетической стопы первым симптомом часто бывают похожие на кратеры болезненные язвы при гангрене ног – с черным ободком омертвевшей кожи. А при наличии трофических язв при сахарном диабете на ногах некроз начинает развиваться в них. [16]

Начальная стадия гангрены ног влажного типа обычно сопровождается отеком и гиперемией пораженного участка. Также отмечаются сильные боли при гангрене ног, связанной с микробной инфекцией. Сначала на ноге образуются кровоточащие язвы или волдыри, но очень скоро в мягких тканях наблюдаются явные признаки разложения: десквамация (отслоение), серозно-гнойные выделения с гнилостным запахом – из-за выделения пентан-1,5-диамина (кадаверина) и 1,4- диаминобутана (путресцина) при разложении белков ткани. Лишенная кислорода и питательных веществ ткань становится влажной и чернеет. Температура при гангрене ноги повышается (˂ +38°C), поэтому пациента с влажной гангреной постоянно лихорадит. [17]

Первые симптомы газовой гангрены ног проявляются ощущением тяжести, интенсивным отеком и болью в пораженной области. Кожа сначала бледнеет, а затем приобретает бронзовый или пурпурный цвет с последующим образованием булл (пузырей), содержащих серозный или геморрагический экссудат с резким запахом.

На следующей стадии происходит распространение отека, и объем пораженной ноги значительно увеличивается. Выделение газа инфицировавшими ткани бактериями Clostridium spp. приводит к образованию подкожных пустул, и при прощупывании кожи возникает характерное потрескивание (крепитация).

В терминальных стадиях клостридиальные инфекции вызывают гемолиз и почечную недостаточность. В результате может быть септический шок со смертельными последствиями.

Формы

Различают три основных типа или вида гангрены: сухая, влажная и газовая (которую считают подтипом влажной гангрены).

Сухая гангрена ног – результат окклюзии кровеносных сосудов, которая медленно приводит к атрофии ткани, а затем и ее гибели – постепенным высушивание без признаков воспаления. Этот тип гангрены называют асептическим, некроз начинается в дистальной части конечности и может быть у людей, страдающих атеросклерозом, диабетом, а также у курильщиков. В результате инфекции у пациентов с иммунодефицитом и диабетом сухая гангрена может трансформироваться во влажную. [18]

За влажным типом некроза тканей нижней конечности в обиходе закрепилось название – мокрая гангрена ноги. Развитие влажной гангрены связано с различными штаммами бактерий, включая Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, которые инфицируют любые ткани при нарушениях целостности кожи. [19]

Такая гангрена может появиться после травмы или в результате любого другого фактора, который внезапно вызывает локальное прекращение притока крови к пальцам, ступне или выше расположенным областях ноги. При диабете данный тип гангрены тоже не редкость, так как у диабетиков повышена подверженность инфекциям из-за плохого заживления.

Самая тяжелая форма гангрены – анаэробная или газовая гангрена ног, [20] обычно вызываемая факультативно анаэробными спорообразующими бактериями рода клостридий (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), продуцирующими целый ряд экзотоксинов (которые являются ферментами микроорганизмов) и газы. [21] Данный вид гангрены чаще всего наблюдается после первичного закрытия ран, особенно открытых повреждений в результате раздавливания, а также загрязненных землей. Смертельно опасное состояние может развиваться внезапно и быстро прогрессировать. Подробнее см. – Газовая гангрена

Ятрогенная гангрена, связанная с ненадлежащим использованием вазоактивных препаратов, таких как алкалоиды адреналина и спорыньи. [22]

Осложнения и последствия

Сухая гангрена – если не произошло ее инфицирования, и она не трансформировалась во влажную – как правила, не осложняется заражением крови и не вызывает смертельных последствий. Однако локальный некроз тканей может завершить самопроизвольной ампутацией – отторжением тканей конечности в пораженной области с образование рубцов, требующих реконструктивной хирургии.

Около 15% пациентов имеют бактериемию, которая обычно осложняется быстрым разрушением эритроцитов крови с резким снижением гематокрита. Общие осложнения включают желтуху, артериальную гипотонию, острую почечную недостаточность.

В тяжелых случаях при системной интоксикации развивается сепсис при гангрене ноги, угрожающий летальным исходом. [23]

Диагностика гангрены ноги

Диагностика гангрены основывается на сочетании физического осмотра, истории болезни и анализов.

Берутся анализы крови (общий, биохимический, на наличие инфекции); проводится бакпосев крови и жидкости из пораженного участка – чтобы идентифицировать вызывающие инфекцию бактерии (и определить наиболее эффективное антибактериальное средство). [24], [25]

Инструментальная диагностика предполагает визуализацию сосудов с помощью ангиографии; дуплексного УЗИ и УЗИ вен нижних конечностей, а также КТ или МРТ –для оценки степени распространения гангрены.

Может проводиться ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия (для выяснения локального давления капиллярной перфузии); доплеровская флоуметрия (для определением индекса микроциркуляции); тканевая оксиметрия (позволяющая установить уровень насыщение тканей кислородом).

Если газовая гангрена является клиническим диагнозом, то в других случаях может проводиться дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими некоторое, сходство симптоматики. Это касается рожистого воспаления, абсцесса, гангренозной пиодермии и эктимы (возникающей при периваскулярной инвазии кожи ног аэробной бактерией Pseudomonas aeruginosa), стрептококкового некротического фасциита).

Хотя и газовую гангрену следует дифференцировать от мионекроза, связанного с поражением анаэробной грамотрицательной бактерией Aeromonas hydrophila при проникающих травмах ног, полученных в пресной воде. Поэтому точная диагностика газовой гангрены часто требует хирургического исследования раны.

Лечение гангрены ноги

Тактика лечения гангрены ноги определяется типом некроза, его стадией и масштабом. На ранних стадиях гангрена ноги, как правило, излечима с помощью радикального удаления некротизированных тканей и внутривенного введения антибактериальных препаратов.

То есть необходимо хирургическое лечение – некрэктомия в ходе которой все нежизнеспособные ткани иссекаются, кроме того, из зоны некроза удаляется жидкость, отек уменьшается, и колликвационный некроз трансформируется в коагуляционный. Возможно проведение данной процедуры повторно. [26]

Возможно ли лечение гангрены ноги без операции? При влажной и газовой гангрене обойтись без неотложной хирургической очистки пораженного участка конечности нельзя. А вот без ампутации можно, но, увы, далеко не во всех случаях.

Ампутация ноги при гангрене проводится в случаях ишемического некроза сосудистой этиологии и большом объеме разложившихся тканей мышц конечности (как по площади, так и по глубине поражения) с обширной зоной инфекционного воспаления. Экстренная ампутация требуется при стремительно прогрессирующей влажной гангрене и тяжелой, грозящей сепсисом, интоксикации при гангрене газовой – когда возникает реальная угроза жизни. В тех же случаях необходима ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте. [27] Уровень ампутации определяется демаркационной линией. [28]

Без промедления внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики при гангрене ноги. Это такие антибиотики широкого спектра действия, как: Клиндамицин, Метронидазол, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Цефтазидим, Амоксиклав, Кларитромицин, Амикацин, Моксифлоксацин.

Другие лекарства включают обезболивающие при гангрене ног (НПВП и анальгетики, в отдельных случаях опиоидные) и противошоковые инфузионные жидкости. 

Чем обрабатывать гангрену ноги? Для обработки поверхности зоны некроза используют антисептические и противомикробные средства: перекись водорода (раствор) Декасан, Повидон-йод, Йоддицерин, раствор Бетадина, Диоксидин, Диоксизоль.

Наиболее подходящие мази от гангрены ноги (на водорастворимой основе) включают: мазь Сульфаргин или кремы Дермазин и Аргосульфан (с сульфатиазолом серебра), мазь с антибиотиком Банеоцин, мазь Стептолавен.

Из-за жировой основы мазь Вишневского при гангрене ноги в современных клиниках не применяется ни до некрэктомии, ни после нее.

Поддерживающее физиотерапевтическое лечение гангрены ног – для улучшения снабжения тканей кислородом – проводится методом гипербарической оксигенации. [29] Хотя, согласно обзору Cochrane Wounds Group (2015 г.), на скорость излечения газовой гангрены кислородная терапия не влияет. [30]

Если некроз тканей коагуляционный (сухой), то массаж при гангрене ног (незатронутых участков конечностей) будет способствовать улучшению кровоснабжения неповрежденных тканей.

При патологических процессах такого рода, как некроз тканей, гомеопатия нецелесообразна, однако имеются средства от сухой гангрены: Secale cornatum, Arsenic Album, от влажной гангрены: Anthracinum, Silicea и Lachesis; от гангрены после обморожения – Agaricu, а также Carbo vegetabilis – от гангрены пальцев ног при нарушении кровообращения.

Насколько эффективным может быть народное лечение гангрены ног, неизвестно, поскольку клинических исследований альтернативных методов не проводилось. Тем не менее, советуют в качестве вспомогательного средства ежедневно обрабатывать мокрую гангрену спиртовым раствором прополиса.

При сухой гангрене рекомендуют делать компрессы из измельченного чеснока или репчатого лука; смазывать пораженную поверхность медом, облепиховым маслом, соком алоэ. А также проводить лечение травами: ножными ванночками с отваром татарника колючего, донника белого, чистотела, лапчатки прямостоячей, арники горной.

Терапия личинками sericata овечьей мухи Phoenicia (Lucilia) может быть рекомендована в случаях трудноизлечимой гангрены и остеомиелита, когда лечение антибиотиками и хирургическая обработка не увенчались успехом. [31], [32]

Профилактика

Профилактика развития гангрены ног – это меры, направленные на предупреждение травм и сосудистых патологий, вызывающих ишемию тканей нижних конечностей (см. разделы – Причины и Факторы риска). Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для обеспечения нормального кровообращения.

Пациенты с диабетом, васкулитом или ослабленным иммунитетом при возникновении любого повреждения ног необходимо сразу же проводить лечение, чтобы предотвратить заражение. А курящим лучше всего отказаться от этой привычки. Нездоровое питание с высоким содержанием жиров может усугубить уже имеющийся атеросклероз и увеличит риск развития гангрены. [33]

Прогноз

Как правило, люди с сухой гангреной имеют наилучшие шансы на полное выздоровление, поскольку она не связана с бактериальной инфекцией и распространяется медленнее, чем другие виды гангрены.

Перспективы выздороветь при мокрой гангрене трудно назвать хорошими – из-за угрозы развития сепсиса.

В случаях критической ишемии конечностей (поздней стадии ангиопатии) прогноз негативный: у 12% из-за развития гангрены в течение года после определения диагноза проводится ампутация ноги; через пять лет смерть от гангрены ноги случается у 35-50% больных, а через десять лет – у 70%.

При гангрене, связанной с диабетической стопой, количество летальных исходов достигает 32%. Симметричная периферическая гангрена имеет уровень смертности от 35% до 40% и одинаково высокий уровень заболеваемости; литература сообщает об уровне ампутации свыше 70%. [34], [35] Сколько живут остальные? По некоторым данным, выживаемость в течение одного года зафиксирована на уровне 62,7%; двухлетняя выживаемость составляет около 49%, а пятилетняя не превышает 20%. 


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.