Газовая гангрена
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
А48.0 Газовая гангрена.
Чем вызывается газовая гангрена?
Газовая гангрена вызывается 4 видами спорообразующих анаэробных клостридий: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, иногда Clostridium novyi.
Как развивается газовая гангрена?
Клостридий широко распространены во внешней среде, в основном в почве, где они существуют в виде спор, проникают в организм человека через повреждения кожных покровов - ссадины, царапины.
- Важный фактор, способствующий развитию анаэробной инфекции, - нарушение оксигенации.
- Обычно ситуация возникает при глубоких каналах, плохом сообщении полости с внешней средой, ранении магистрального сосуда и длительном наложении кровоостанавливающего жгута на конечность, а также у пациентов с хронической артериальной недостаточностью.
- Благоприятным фоном служит наличие большой массы размозжённых и ушибленных тканей и факторов, снижающих общую сопротивляемость организма.
- В анаэробных условиях микроорганизмы начинают быстро размножаться, образуют токсины, оказывающие повреждающее действие на окружающие ткани и способствующие быстрому распространению некроза.
- Клостридии выделяют сложные, состоящие из нескольких фракций, коллоидной структуры экзотоксины, обладающие выраженным системным и местным действием, к наиболее активным фракциям относят:
- лецитиназу С (выраженное некротизирующее и гемолитическое действие),
- гемолизин (выраженный некротизирующий эффект, специфическое кардиотоксическое действие),
- коллагеназу (лизирует белковые структуры),
- гиалуронидазу (фактор проникновения),
- фибринолизин,
- нейраминидазу (разрушение иммунных рецепторов на эритроцитах),
- гемагглютинин (ингибирует фагоцитоз) и другие.
- Сахаролитическая функция приводит к разрушению гликогена, а протеолитическая функция - к разрушению белков и расплавлению.
- Клостридиям свойственны газообразование и отёк, с быстрым распространением по сосудисто-нервным пучкам и со значительным опережением образования отёка кожи и подкожной клетчатки.
- Под действием токсина развивается тромбоз вен и артерий, паралич и нарушение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла.
- Плазма и форменные элементы крови поступают в зону некроза.
- Локальное нарушение кровообращения способствует нарастанию некроза, а быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада приводит к тяжёлой интоксикации и снижению системного АД.
- Продолжительность инкубационного периода анаэробной клостридиальной инфекции составляет от нескольких часов до 2-3 нед, в среднем 1-7 дней, при этом, чем он короче, тем тяжелее течение и неблагоприятный прогноз.
Как проявляется газовая гангрена?
Для острой клостридиальной инфекции характерен выраженный некротический процесс, массивный отёк и газообразование.
- Специфическим считается симптом крепитации (при пальпации под пальцами ощущения, похожие на хруст снега).
- В большинстве случаев начало заболевания бурное, с быстрым развитием тяжёлой интоксикации.
- Для классической клостридиальной инфекции характерно:
- выраженный отёк без гиперемии,
- интенсивные распирающие боли,
- пузыри с геморрагическим содержимым и зеленоватые пятна на коже,
- снижение местной температуры,
- массивный некроз соединительнотканных и мышечных структур, имбибиция продуктами распада, по этой причине мышцы имеют вид варёного мяса, пролабируют в рану,
- мутный экссудат негнойного характера, часто геморрагический, с неприятным запахом,
- симптомы скопления газов: крепитация, появление пузырьков при надавливании на край раны, при рентгенологическом исследовании мягкие ткани перистого и слоистого вида.
- Для анаэробной инфекции характерно быстрое прогрессирование местных симптомов и распространение процесса.
- Через несколько суток к анаэробной, как правило, присоединяется аэробная микрофлора с признаками гнойной инфекции.
Газовая гангрена имеет четыре стадии
В ранней стадии (отграниченная газовая гангрена) больные жалуются на боль. Рана сухая с грязно-серым налётом, некроз практически без отделяемого или с небольшим количеством коричневатого экссудата. Отёк наблюдают только вокруг раны, кожный покров в этой зоне напряжённый, блестящий, бледный с лёгким желтушным оттенком («белый отёк», «белая рожа»).
Стадия распространения, при прогрессировании процесса увеличиваются отёк и газообразование, происходит распространение их по конечности. Изменяется характер боли, она становится распирающей. Ткани в ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны, в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные пятна.
В третьей стадии конечность становится холодной, периферическая пульсация не определяется, прекращается боль, нарушается её чувствительность. Конечность бледная, резко увеличена в размерах; отёк и газы распространяются на туловище, регистрируют пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом. Рана безжизненная, мышцы в ней вида «варёного мяса», из глубины раны возможно кровянисто-гнойное отделяемое.
В четвёртой стадии (сепсис) в ране гнойное отделяемое, наблюдают выраженную интоксикацию, отдалённые гнойные метастатические очаги.
Ранние симптомы анаэробной инфекции: выраженное беспокойство пациента, возбуждение, многоречивость, с последующей крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени и пространстве, температура тела повышена, тахикардия и гипотония. При прогрессировании процесса характерно развитие печёночно-почечной недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе, нарастающей из-за токсического гемолиза, олигоурии и анурии.
Классификация
Газовая гангрена имеет три формы:
- клостридиальный миозит (преимущественное локальное поражение мышц);
- клостридиальный целлюлит (преимущественное поражение подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани, периваскулярных и периневральных футляров);
- смешанная форма.
[Как распознается газовая гангрена?
Газовая гангрена диагностируется на основании оценки характера болевого синдрома, скорости нарастания отёка и некроза, наличии крепитации, характера экссудата и окраски кожи.
- Наблюдают снижение температуры поражённой конечности в отличие от воспаления, вызванного неклостридиальной инфекцией.
- При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях в мягких тканях определяется скопление газа, характерно распространение газа по рыхлым пространствам клетчатки с фрагментацией мышечных сегментов.
- Лабораторные исследования: снижение уровня гемоглобина и гематокрита, лейкоцитоз достигает уровня 15-20х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
- Бактериоскопия раневого отделяемого с окраской препарата по Граму показывает «грубые», неравномерно утолщённые грамположительные палочки, что подтверждает диагноз клостридиальной инфекции.
Дифференциальная диагностика
Проводят с анаэробным стрептококковым мионекрозом, мочевыми инфильтратами, крепитирующим целлюлитом, некрозами при диабетической ангиопатии.
Как лечится газовая гангрена?
Пациента изолируют в отдельной палате, санитарно-гигиенический режим в палате должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции.
Необходимо производить своевременную и адекватную дезинфекцию медицинского инструментария, аппаратуры, помещения, туалетных принадлежностей и перевязочного материала.
Патогенетический лечебный комплекс включает следующие основные компоненты:
- адекватную хирургическую санацию раны;
- предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования антибактериальных средств и специфических сывороток;
- коррекцию изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции;
- нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и использование методов экстракорпоральной детоксикации.
Газовая гангрена требует применения оперативных вмешательств трёх типов:
- широкое рассечение поражённых тканей - «лампасные» разрезы со вскрытием апоневрозов, фасциальных влагалищ до кости, с целью адекватной аэрации раны и удаления отёчной жидкости, содержащей большое количество токсинов;
- иссечение поражённых тканей, прежде всего мышц;
- ампутация (экзартикуляция) конечности, выше уровня визуально определяемых жизнеспособных тканей, без наложения первичных швов.
Антибактериальную терапию при клостридиальной инфекции до определения чувствительности возбудителей проводят высокими дозами пенициллина (20-30 млн ЕД в сутки внутривенно).
Более эффективно применение комбинации пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов.
Широко используют препараты, избирательно действующие на анаэробы: клиндамицин (далацин), хлорамфеникол, метронидазол, карбенициллин, рифампицин, растворы фуразидина, диоксидина и др.
Серотерапия заключается во введении противогангренозных сывороток.
В одной ампуле стандартной поливалентной сыворотки содержатся анатоксины против трёх видов возбудителей (CI. perfringens, oedematiens, septicum) по 10 000 ME. Clostridium histolyticum встречается редко.
В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения раны с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30 000 ME.
Большое значение в лечении отводится оксигенобаротерапии (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода), она позволяет снизить количество возбудителей и препятствует образованию устойчивых форм микробов.
Какой прогноз имеет газовая гангрена?
Газовая гангрена имеет неблагоприятный прогноз, пациенты выздоравливают при ранней диагностике, своевременном и адекватном лечении.