^

Здоровье

A
A
A

Неспецифический язвенный колит

 

Язвенный колит - хроническое язвенно-воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся чаще всего кровавой диареей. Могут наблюдаться внекишечные симптомы неспецифического язвенного колита, особенно артрит. Долгосрочный риск развития рака толстой кишки высокий. Диагноз устанавливается при колоноскопии. Лечение неспецифического язвенного колита включает 5-АСК, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антицитокины, антибиотики и иногда хирургическое лечение.

 

Что вызывает неспецифический язвенный колит?

Причины неспецифического язвенного колита неизвестны. Предположительными этиологическими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Многими последний фактор рассматривается как предрасполагающий к развитию болезни.

Причины неспецифического язвенного колита

Язвенный колит обычно начинается с прямой кишки. Заболевание может ограничиться только прямой кишкой (язвенный проктит) или прогрессировать в проксимапьном направлении, иногда вовлекая в процесс всю толстую кишку. Редко поражается сразу вся толстая кишка.

Неспецифический язвенный колит

Воспаление при язвенном колите захватывает слизистую оболочку и подслизистый слой, и между нормальной и пораженной тканью сохраняется четкая граница. Только в тяжелых случаях в процесс вовлекается мышечный слой. На ранних стадиях слизистая оболочка выглядит эритематозной, мелко гранулированной и рыхлой с потерей нормального сосудистого рисунка и часто с беспорядочными зонами геморрагии. Большие изъязвления слизистой оболочки с обильным гнойным экссудатом характеризуют тяжелое течение заболевания. Островки относительно нормальной или гиперпластической воспаленной слизистой оболочки (псевдополипы) выступают над зонами изъязвленной слизистой оболочки. Образования свищей и абсцессов не наблюдается.

Фульминантный колит развивается в случае трансмурального изъязвления, при котором развиваются локальный илеус и перитонит. В течение периода от нескольких часов до нескольких дней толстая кишка теряет мышечный тонус и начинает дилатироваться.

Токсический мегаколон (или токсическая дилатация) относится к экстренной патологии, при которой тяжелое трансмуральное воспаление приводит к дилатации толстой кишки и иногда перфорации. Это чаще всего возникает, когда поперечный диаметр толстой кишки превышает 6 см в период обострения. Такое состояние обычно наступает спонтанно в течение очень тяжелого колита, но может быть спровоцировано опиатами или антихолинергическими антидиарейными препаратами. Перфорация толстой кишки значительно увеличивает летальность.

Патогенез неспецифического язвенного колита

Симптомы неспецифического язвенного колита

Кровавая диарея различной интенсивности и продолжительности чередуется с бессимптомными интервалами. Обычно обострение начинается остро с частых позывов на дефекацию, умеренных схваткообразных болей в нижних отделах живота, обнаруживаются кровь и слизь в стуле. Некоторые случаи развиваются после инфекций (напр., амебиаз, бактериальная дизентерия).

Если изъязвление ограничено ректо-сигмоидным отделом, стул может быть нормальным, плотным и сухим, но между дефекациями из прямой кишки может выделяться слизь с примесью эритроцитов и лейкоцитов. Общие симптомы неспецифического язвенного колита отсутствуют или умеренные. Если изъязвление прогрессирует в проксимальном направлении, стул становится более жидким и учащается до 10 раз в день и более с тяжелыми спастическими болями и беспокоящими пациента тенезмами, в том числе ночью. Стул может быть водянистым и содержать слизь и часто состоит почти полностью из крови и гноя. В тяжелых случаях в течение нескольких часов пациенты могут терять много крови, требующей срочного переливания.

Фульминантный колит проявляется внезапной сильной диарей, лихорадкой до 40 С, абдоминальной болью, признаками перитонита (напр., защитное напряжение, перитонеальные симптомы) и тяжелой токсемией.

Общие симптомы неспецифического язвенного колита более характерны для тяжелой формы заболевания и включают недомогание, лихорадку, анемию, анорексию и потерю веса. Внекишечные проявления (особенно со стороны суставов и кожи) имеют место всегда при наличии общих симптомов.

Симптомы неспецифического язвенного колита

Где болит?

Диагностика неспецифического язвенного колита

Начальные проявления неспецифического язвенного колита

Диагноз предполагается при развитии типичных симптомов и признаков, особенно если заболевание сопровождается внекишечными проявлениями или аналогичными приступами в анамнезе. Язвееный колит следует дифференцировать с болезнью Крона и с другими причинами острого колита (напр., инфекция; у пожилых пациентов ишемия).

У всех пациентов необходимо исследовать стул на кишечные болезнетворные инфекции, и обязательно должна быть исключена Entamoeba histolytica исследованиями стула сразу после опорожнения. В случае подозрения на амебиаз у прибывших из эпидемиологических районов должны быть проведены исследования серологических титров и биоптатов. При предшествующем применении антибиотиков или недавней госпитализации необходимо выполнить исследования стула на токсин Clostridium difficile. Пациенты групп риска должны быть обследованы на ВИЧ, гонорею, вирус герпеса, хламидии и амебиаз. У пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты, следует исключить оппортунистические инфекции (напр., цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare) или саркому Капоши. Развитие колита возможно у женщин, использующих пероральные противозачаточные средства; такой колит обычно разрешается спонтанно после исключения гормональной терапии.

Должна быть выполнена сигмоскопия; это исследование позволяет визуально подтвердить колит и непосредственно провести забор культуры для бактериологического посева и микроскопической оценки, а также для биопсии пораженных областей. Однако и визуальный осмотр, и биопсия могут быть неинформативными при постановке диагноза, поскольку похожие поражения встречаются при различных типах колита. Тяжелые перианальные поражения, нарушение функции прямой кишки, отсутствие кровотечения и асимметричное или сегментарное поражение толстой кишки указывают на болезнь Крона, а не на язвенный колит. Не следует сразу выполнять колоноскопию; она должна быть выполнена по показаниям в случае распространения воспаления на проксимальные отделы кишки вне досягаемости сигмоскопа.

Необходимо выполнить лабораторные исследования с целью выявления анемии, гипоальбуминемии и нарушений электролитного баланса. Функциональные печеночные тесты позволяют выявить повышение уровня щелочной фосфатазы и у-глютамилтранспептидазы, которые предполагают возможное развитие первичного склерозирующего холангита. Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела являются относительно специфическими (60-70 %) для язвенного колита. Антитела анти-Saccharomyces cerevisiae являются относительно специфичными для болезни Крона. Однако данные тесты определенно не дифференцируют эти два заболевания и не рекомендуются для рутинной диагностики.

Рентгенологические исследования не являются диагностическими, но иногда позволяют выявить нарушения. Обычная рентгенография брюшной полости может визуализировать отек слизистой оболочки, утрату гаустрации и отсутствие сформированного стула в пораженной кишке. Ирригоскопия указывает на аналогичные изменения, но более четко, и может также демонстрировать изъязвления, но она не должна выполняться в остром периоде заболевания. Укороченная, ригидная толстая кишка с атрофичной или псевдополипозной слизистой оболочкой часто наблюдается после нескольких лет заболевания. Рентгенологические признаки «отпечаток большого пальца» и сегментарное поражение в большей степени указывают на ишемию кишечника или, возможно, колит Крона, чем на язвенный колит.

Рецидивирующие симптомы неспецифического язвенного колита

Пациенты с установленным диагнозом заболевания и рецидивом типичных симптомов должны быть обследованы, но не всегда требуется широкое исследование. В зависимости от продолжительности и тяжести симптомов могут быть выполнены сигмоскопия или колоноскопия и общий анализ крови. Следует провести бактериологические исследования стула на микрофлору, яйца и паразиты и исследования на токсин С. difficile в случае атипичных признаков рецидива или усиления симптомов после пролонгированной ремиссии, в период инфекционного заболевания, после применения антибиотиков или если имеется клиническое подозрение на заболевание.

Фульминантные симптомы неспецифического язвенного колита

Пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании в случае тяжелых острых обострений. Необходимо выполнить рентгенографию брюшной полости в положении на спине и в вертикальном положении тела; при этом можно выявить мегаколон или скопившийся внутри просвета газ, полностью заполняющий по всей длине паралитический сегмент толстой кишки как результат утраты мышечного тонуса. От выполнения колоноскопии и ирригоскопии следует воздержаться ввиду риска перфорации. Необходимо выполнить общий анализ крови, определить СОЭ, электролиты, протромбиновое время, АЧТВ, группу крови и перекрестную пробу на совместимость.

Пациент должен находиться под наблюдением из-за возможности развития перитонита или перфорации. Появление при перкуссии симптома «исчезновения печеночной тупости» может быть первым кпиническим признаком свободной перфорации, особенно у пациентов, у которых абдоминальные симптомы неспецифического язвенного колита могут быть не выражены из-за применения высоких доз глюкокортикоидов. Рентгенографию брюшной полости следует выполнять каждые 1 или 2 дня для контроля расширения толстой кишки, газа внутри ее просвета, а также обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

Диагностика неспецифического язвенного колита

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение неспецифического язвенного колита

Общее лечение неспецифического язвенного колита

Исключение сырых фруктов и овощей ограничивает травматизацию воспаленной слизистой оболочки толстой кишки и может уменьшать симптомы. Исключение из пищи молока может быть эффективным, но не должно быть продолжено в случае отсутствия эффекта. Лоперамид перорально 2,0 мг 2-4 раза в день показан при относительно умеренной диарее; более высокие дозы для перорального приема (4 мг утром и 2 мг после каждого испражнения) могут потребоваться при более интенсивной диарее. Антидиарейные препараты должны использоваться с чрезвычайной осторожностью в тяжелых случаях, потому что они могут ускорить развитие токсической дилатации.

Поражения левого фланга толстой кишки

Для лечения пациентов с проктитом или колитом, распространяющимся проксимально не выше селезеночного угла, используются клизмы с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК, месаламин) один или 2 раза в день в зависимости от тяжести процесса. Свечи эффективны при более дистальном поражении и обычно пациенты отдают им предпочтение. Клизмы с глюкокортикоидами и будесонидом менее эффективны, но также должны использоваться, если лечение с 5-АСК неэффективно и толерантно. При достижении ремиссии дозировка медленно снижается до поддерживающего уровня.

Теоретически продолжение перорального приема 5-АСК может быть эффективным в уменьшении вероятности распространения заболевания на проксимальные отделы толстой кишки.

Умеренное или распространенное поражение

Пациентам с воспалением, распространяющимся проксимальнее селезеночного угла или всего левого фланга, нечувствительным к препаратам местного действия, следует назначать пероральный прием 5-АСК в дополнение к клизмам с 5-АСК. Высокие дозы глюкокортикоидов добавляются при более тяжелых проявлениях; спустя 1-2 недели ежедневная доза уменьшается примерно на 5-10 мг каждую неделю.

Тяжелое течение заболевания

Пациентов с кровавым стулом чаще 10 раз в день, тахикардией, высокой температурой и сильной абдоминальной болью необходимо госпитализировать для проведения внутривенного лечения высокими дозами глюкокортикоидов. Лечение неспецифического язвенного колита 5-АСК может быть продолжено. Необходимо внутривенное переливание жидкостей при обезвоживании и анемии. Пациенты должны быть под наблюдением для контроля развития токсического мегаколона. Парентеральное повышенное питание иногда используется в качестве пищевой поддержки, но оно не имеет никакого значения в качестве первичной терапии; пациенты, у которых нет интолерантности к пище, должны питаться перорально.

Пациентам, у которых отсутствует эффект лечения в течение 3-7 дней, показано внутривенное введение циклоспоринов или хирургическое лечение. При эффективности лечения пациенты переводятся в течение приблизительно одной недели на пероральный прием преднизолона по 60 мг 1 раз в день, при этом, в зависимости от клинического эффекта, доза может быть постепенно уменьшена при переводе на амбулаторное лечение.

Фульминантный колит

При развитии фульминантного колита или при подозрении на токсический мегаколон:

  1. исключаются все антидиарейные препараты;
  2. запрещается прием пищи и выполняется кишечная интубация длинным зондом с периодической аспирацией;
  3. назначается активное внутривенное переливание жидкостей и электролитов, в том числе 0,9 % раствор NaCI и хлорид калия; при необходимости переливание крови;
  4. назначаются внутривенно высокие дозы глюкокортикоидов и
  5. антибиотики (напр., метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов и ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов).

Пациента необходимо переворачивать в кровати и менять положение с поворотом на живот каждые 2-3 часа с целью перераспределения газа по толстой кишке и предотвращения прогрессирования вздутия. Может быть также эффективным введение мягкой ректальной трубки, но манипуляцию следует проводить чрезвычайно осторожно, чтобы не вызвать перфорацию кишки.

Если интенсивная терапия не приводит к существенному улучшению в течение 24-48 часов, необходимо хиругическое лечение; в противном случае пациент может погибнуть от сепсиса в результате перфорации.

Поддерживающая терапия неспецифического язвенного колита

После эффективного лечения обострения доза глюкокортикоидов снижается и в зависимости от клинического эффекта отменяется; они неэффективны в качестве поддерживающей терапии. Пациенты должны принимать 5-АСК перорально или ректально в зависимости от локализации процесса, так как прерывание поддерживающей терапии часто приводит к рецидиву заболевания. Интервалы между ректальным введением препарата могут быть постепенно увеличены до 1 раза в 2-3 дня.

Пациентов, которым нельзя отменить глюкокортикоиды, следует перевести на азатиоприн или 6-меркаптопурин.

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита

Почти 1/3 пациентов с распространенным язвенным колитом в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении. Тотальная колэктомия является методом излечения: продолжительность жизни и качество жизни восстанавливаются до статистической нормы, заболевание не рецидивирует (в отличие от болезни Крона) и устраняется риск развития рака толстой кишки.

Экстренная колэктомия показана при массивном кровотечении, фульминантном токсическом колите или перфорации. Субтотальная колэктомия с илеостомией и ушиванием ректосигмоидного конца кишки или выведением свища являются обычными процедурами выбора, так как чаще всего пациенты, находящиеся в критическом состоянии, не смогут перенести более обширное вмешательство. Ректо-сигмоидный свищ может быть позднее по показаниям закрыт или использован для формирования илеоректального анастомоза с изолированной петлей. Непораженный участок прямой кишки нельзя оставлять неопределенно долго без контроля из-за риска активации заболевания и злокачественного перерождения.

Элективное хирургическое вмешательство показано при высокой степени слизистой дисплазии, подтвержденной двумя патологами, явном раке, клинически выраженной стриктуре всей кишки, замедлении роста у детей или, чаще всего, тяжелом хроническом течении заболевания, приводящего к инвалидности или зависимости от глюкокортикоидов. Иногда тяжелые, связанные с колитом, внекишечные проявления (напр., гангренозная пиодермия) также являются показанием к хирургическому лечению. Элективная процедура выбора у пациентов с нормальной функцией сфинктера заключается в восстановительной проктоколэктомии с наложением илеоректального анастомоза. Эта операция создает кишечный резервуар в тазу или мешок из дистального отрезка подвздошной кишки, которая соединена с задним проходом. Неповрежденный сфинктер сохраняет запирательную функцию, обычно с 8-10 испражнениями в день. Воспаление созданного мешка является следствием воспалительной реакции, наблюдающейся после этого вмешательства приблизительно у 50 % пациентов. Это, как считают, связано с избыточным бактериальным ростом и подлежит антибактериальному лечению (напр., хинолоны). Пробиотики обладают протективными свойствами. Большинство случаев воспаления мешка хорошо поддается лечению, но в 5-10 % случаев наблюдается отсутствие эффекта из-за интолерантности к медикаментозной терапии. Альтернативные хирургические методы включают илеостомию с кишечным резервуаром (по Коек) или, чаще, традиционную илеостомию (по Brooke).

Физические и психологические проблемы, связанные с любым способом резекции толстой кишки, должны быть разрешены, и необходимо проявить заботу, чтобы быть уверенным, что пациент выполняет все рекомендации и получает психологическую поддержку, являющуюся необходимой до и после операции.

Лечение неспецифического язвенного колита

Дополнительно о лечении

Чем лечить?

Какой прогноз имеет неспецифический язвенный колит?

Обычно язвенный колит протекает хронически с рецидивами обострений и ремиссиями. Приблизительно у 10 % пациентов первые атаки заболевания развиваются остро с массивным кровотечением, перфорацией или сепсисом и токсемией. Полная регенерация после единственного эпизода наблюдается у 10 %.

У пациентов с локализованным язвенным проктитом прогноз более благоприятный. Тяжелые системные проявления, интоксикационные осложнения и неопластическое перерождение маловероятны, и в отдаленном периоде распространение заболевания наблюдается приблизительно только у 20-30 % пациентов. Хирургическое вмешательство требуется редко, а продолжительность жизни - в пределах статистической нормы. Течение заболевания, однако, может оказаться упорным и мало восприимчивым к лечению. Кроме того, так как распространенная форма язвенного колита может начаться с прямой кишки и прогрессировать проксимально, проктит нельзя рассматривать как ограниченный процесс в течение более 6 месяцев. Ограниченный процесс, который позже прогрессирует, является часто более тяжелым и более интолерантным к лечению.

Рак толстой кишки

Риск развития рака толстой кишки пропорционален продолжительности болезни и протяженности поражения толстой кишки, но не обязательно активности заболевания. Рак обычно начинает проявляться через 7 лет после начала болезни у пациентов с распространенным колитом. Общая вероятность рака - приблизительно 3 % через 15 лет от начала болезни, 5 % - через 20 лет и 9 % - через 25 лет, при этом ежегодно риск рака возрастает приблизительно на 0,5-1 % после 10 лет заболевания. Скорее всего, риск развития рака среди пациентов, страдающих колитом с детства, отсутствует, несмотря на более продолжительный период заболевания.

Регулярное колоноскопическое наблюдение, предпочтительно в период ремиссии, показано пациентам с продолжительностью заболевания более 8-10 лет (за исключением изолированного проктита). Эндоскопическая биопсия должна выполняться через каждые 10 см по всей длине толстой кишки. Любая степень установленной дисплазии в пределах пораженной колитом области склонна к прогрессированию к более выраженной неоплазии и даже раку и является строгим показанием для тотальной колэктомии; если дисплазия строго ограничена отдельной зоной, полному удалению подлежит полип. Важно дифференцировать установленную неопластическую дисплазию от реактивной или вторично регенеративной атипии при воспалении. Однако если дисплазия четко определена, задержка с колэктомией в пользу дальнейшего наблюдения является рискованной стратегией. Псевдополипы не имеют никакого прогностического значения, но могут быть трудными в дифференциальной диагностике с неопластическими полипами; таким образом, любой подозрительный полип подлежит эксцизионной биопсии.

Оптимальная частота колоноскопического наблюдения не определена, но некоторые авторы рекомендуют исследование каждые 2 года в течение 2 десятилетий заболевания и затем ежегодно.

Долгосрочное выживание после установленного диагноза рака, связанного с язвенным колитом, составляет приблизительно 50 %, что сопоставимо в целом с колоректальным раком в общей популяции.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Неспецифический язвенный колит

Британские ученые предложили проводить профилактику развития рака с помощью применения популярных и дешевых лекарственных средств.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.