^

Здоровье

A
A
A

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит

 

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит - вариант гломерулонефрита с прогрессирующим течением весьма редкий.

Эпидемиология

Морфологически характерны пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков («лобулярный нефрит»), и утолщение или двухконтурность стенки капилляров - за счёт проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. По расположению и характеру электронно-плотных депозитов выделяют три (иногда и четыре) типа мезангиокапиллярного нефрита, которые идентичны клинически и несколько различаются по лабораторным данным и результатам трансплантации. Чаще встречаются I и II типы. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков (субэндотелиальный или классический мезангиокапиллярный гломерулонефрит), при II типе («болезни плотных депозитов») особые осмиофильные электронно-плотные депозиты неясной природы располагаются внутри базальной мембраны.

Частота среди других типов гломерулонефрита в 70-х годах составляла 10-20%; в последние годы в странах Европы и Северной Америки мезангиокапиллярный гломерулонефрит стал встречаться реже (5-6%).

Причины мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) гломерулонефрита

Причины мезангиокапиллярного гломерулонефрита делят на вирусные и бактериальные инфекции. Нередко мезангиокапиллярный гломерулонефрит I типа развивается при инфицировании HBV, но в последнее время особое внимание обращают на связь мезангиокапиллярного гломерулонефрита I типа с HCV. У 50-60% больных мезангиокапиллярным гломерулонефритом I типа, инфицированных HCV, выявляют криоглобулины. Описаны случаи, связанные со стрептококковой инфекцией, инфекционным эндокардитом, а также с развитием мезангиокапиллярного гломерулонефрита при шистосомозе, лёгочном туберкулёзе, малярии.

Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный гломерулонефрит выявляют при системной красной волчанке, смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, лимфомах, неоплазмах и др.

В развитии мезангиокапиллярного гломерулонефрита определённую роль могут играть генетические факторы. Описаны семейные случаи болезни у сиблингов, а также в нескольких поколениях.

Особенностью мезангиокапиллярного гломерулонефрита является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Гипокомплементемия обусловлена нарушением синтеза и катаболизма комплемента, а также наличием в сыворотке крови особого иммуноглобулина - С3-нефритического фактора, направленного против С3-конвертазы.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией).

Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети (возраст моложе при I типе). У пожилых встречается редко.

Симптомы мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) гломерулонефрита

Симптомы мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) гломерулонефрита одинаковы при всех морфологических вариантах: характерны гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и нефротический синдром (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит является причиной 10% случаев нефротического синдрома у взрослых и 5% у детей. Артериальная гипертензия наблюдается часто, иногда бывает тяжёлой.

Сочетание нефротического синдрома с гематурией и гипертензией всегда должно настораживать в отношении возможности мезангиокапиллярного нефрита. Возможна анемия (которую связывают с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов). При II типе описывают своеобразную ретинопатию (диффузные двусторонние симметричные поражения жёлтого цвета).

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит нередко начинается с острого нефритического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отёков и гипертензии; в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 пациентов болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате «полулуний».

Из-за частого сочетания мезангиокапиллярного гломерулонефрита с инфекциями и системными заболеваниями в каждом случае необходим тщательный поиск сопутствующей патологии.

Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит - одна из самых неблагоприятных форм; при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет - у 90% больных. По данным J.St. Cameron и соавт. (1983), 10-летняя выживаемость больных с нефротическим синдромом составляла 40%, больных без нефротического синдрома - 85%. Как особую черту течения мезангиокапиллярного гломерулонефрита отмечают «ступенчатое» прогрессирование и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных. Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие нефротического синдрома, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции. Уровень комплемента не имеет прогностического значения. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит, особенно II типа, часто рецидивирует в трансплантате.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) гломерулонефрита

Лечение мезангиокапиллярного гломерулонефрита всё ещё недостаточно разработано. Ряд предлагаемых подходов не имеет достаточного обоснования и многим авторам представляется спорным. Неблагоприятные прогностические признаки - наличие нефротического синдрома и нарушение функции почек с самого начала заболевания. У больных с нефротическим синдромом 10-летняя почечная выживаемость составляет не более 50%.

Следует помнить о возможности вторичных форм мезангиокапиллярного гломерулонефрита, требующих других терапевтических подходов: это мезангиокапиллярный гломерулонефрит при хронических инфекциях (в том числе при HBV- и HCV-вирусной инфекции), криоглобулинемии, а также различных формах плазмоклеточных дискразий. При этих заболеваниях могут быть показаны антибактериальная терапия, альфа-интерферон, плазмаферез или химиотерапия.

У остальных больных, если подтверждается идиопатический мезангиокапиллярный гломерулонефрит, рекомендуются следующие подходы.

Лечение мезангиокапиллярного гломерулонефрита без нефротического синдрома

Больные с протеинурией менее 3 г/сут и нормальной КФ в активном лечении не нуждаются; при артериальной гипертензии важен строгий контроль артериального давления, предпочтительно ингибиторами АПФ; при большой протеинурии и снижающейся КФ можно применить преднизолон и цитостатики или комбинацию аспирина и дипиридамола.

Лечение мезангиокапиллярного гломерулонефрита с нефротическим синдромом

Кортикостероиды / кортикостероиды и цитостатики

При первой атаке нефротического синдрома и нормальной функции почек можно начинать с кортикостероидов [1 мг/(кгхсут) в течение 2 мес]. При этом результаты лучше у детей, у которых накоплен наибольший опыт длительной стероидной терапии.

При сочетании кортикостероидов с цитостатиками результаты лучше. R. Faedda и соавт. (1994) при лечении 19 больных с глюкокортикоидами (вначале пульсами метилпреднизолона, затем преднизолон внутрь) и циклофосфамидом в среднем в течение 10 лет с последующим наблюдением (7,5 лет) отметили ремиссию у 15 из 19 больных (при этом у 40% больных развилась недостаточность гонад); у части больных были рецидивы, также уступавшие сочетанной терапии. В нашей группе из 28 больных мезангиокапиллярный гломерулонефрит, получавших цитостатики (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн) в сочетании с преднизолоном, 10-летняя почечная выживаемость составила 71%, что существенно выше, чем обычно наблюдается у нелеченых нефротиков с мезангиокапиллярный гломерулонефрит. В другом исследовании из 9 тяжелобольных мезангиокапиллярный гломерулонефрит, леченных пульсами циклофосфамида, наилучшие результаты (100% почечная выживаемость через 7 лет) зафиксированы у 4 больных с высоким индексом морфологической активности (>4), получивших в течение 6 мес не менее 6 г препарата. В то же время у 5 больных с таким же индексом активности, но менее активно леченных (получивших менее 6 г препарата), почечная выживаемость была менее 50%.

В связи с этим при выраженном нефротическом синдроме или нефротическом синдроме со снижающейся функцией почек лучше сразу начинать с сочетания кортикостероидов и цитостатиков (последние можно в виде пульсов циклофосфамида).

Цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты

В неконтролируемых исследованиях комбинация цитостатиков, антикоагулянтов и антиагрегантов давала хорошие результаты. В контролируемом исследовании, оценившем влияние циклофосфамида, дипиридамола и варфарина, существенного влияния на протеинурию и прогрессирование почечной недостаточности не обнаружено. В другом контролируемом исследовании у больных мезангиокапиллярным гломерулонефритом I типа дипиридамол (225 мг/сут) и аспирин (975 мг/ сут) замедляли скорость прогрессирования в течение первых 4 лет, но к 10-му году эти различия между лечеными и нелечеными больными стирались (почечная выживаемость соответственно 49 и 41%).

Циклоспорин

Данные о применении циклоспорина при мезангиокапиллярном гломерулонефрите весьма ограничены. В неконтролируемых исследованиях циклоспорин [4-6 мг/(кгхсут)] в сочетании с низкими дозами преднизалона вызывал умеренное снижение протеинурии. Однако из-за потенциальной нефротоксичности и усиления гипертензии циклоспорин у больных мезангиокапиллярным гломерулонефритом в настоящее время широко не применяется.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.