^

Здоровье

A
A
A

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)

 

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) при световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не выявляются. Лишь при электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считают основной причиной протеинурии при этой форме гломерулонефрита.

Причины минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)

Согласно одной из гипотез патогенеза, минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) развиваются вследствие фактора, повышающего клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами.

Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, причём у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, но встречается и у взрослых, в том числе пожилого возраста. Так, в наблюдениях A. Davison (1996) среди 317 больных с нефротическим синдромом старше 60 лет у 11% были минимальные изменения клубочков.

Часто заболевание "минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)" развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда ему предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых антител иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомы, рак кишечника, лёгких и др.), но более редкие, чем при мембранозной нефропатии. Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности.

Симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)

Большинство больных отмечают следующие симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза): нефротический синдром - с массивной протеинурией, выраженными отёками, анасаркой, резкой гипоальбуминемией, гаповолемиеи, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями.

У детей младшего возраста «минимальные изменения» наблюдаются в 80-90% всех случаев нефротического синдрома , у подростков - в 50%, у взрослых - в 10-20%. У ребёнка в возрасте до 10 лет, у которого имеется нефротический синдром с селективной протеинурией и нет гематурии, гипертензии, азотемии и не снижен уровень комплемента, «минимальные изменения» настолько вероятны, что нет необходимости делать биопсию почки.

Однако такой изолированный нефротический синдром (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10% детей и 30-35% взрослых - диастолическую гипертензию. У 47% взрослых с минимальными изменениями клубочков имеется артериальная гипертензия, у 33% - преходящая микрогематурия, у 96% - гипертриглицеридемия, у 41% - преходящая гиперурикемия; соотношение мужчин и женщин - 1:1,4.

В редких случаях отмечаются такие симптомы минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза), как задержка азотистых шлаков или даже острая почечная недостаточность, в основе которой могут быть тяжёлая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженное спаяние подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжёлый отёк интерстиция, гиперкоагуляция.

СОЭ резко ускорена. Во время обострений уровень IgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента в норме, а иногда повышен.

Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отёков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность развивается редко.

Среди осложнений наиболее тяжёлые - гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжёлые инфекции. В прошлом - до применения антибиотиков и глюкокортикоидов - эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. В настоящее время прогноз довольно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза)

Спонтанные ремиссии нефротического синдрома при мочевых инфекциях возможны, но они развиваются спустя длительное время. Риск осложнений длительного нефротического синдрома, особенно сердечно-сосудистых (ранний атеросклероз) и тромбозов, повышается у взрослых и пожилых больных. Поскольку эти осложнения опасны, общепринята иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин).

При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют:

  • преднизолон в дозе 1 мг/(кгхсут) до тех пор, пока не будет достигнута полная ремиссия (протеинурия <0,3 г/сут) в течение не менее 6- 8 нед;
  • в течение 8 нед ремиссия развивается у 50% больных, в течение 12-16 нед - у 60-80% больных. Если наступает частичная ремиссия (протеинурия <2,0-3,0 г/сут, но >0,3 г/сут), лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) продолжают ещё в течение 6 нед и более, после чего возможен переход на приём препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2-0,4 мг/кг в течение 48 ч. У 20-40% больных в последующем развиваются рецидивы;
  • если ремиссии не наступает, то преднизолон рекомендуют давать с постоянным снижением дозы в целом в течение 4-6 мес, и только после этого больного рассматривают как резистентного к кортикостероидам.

У больных старше 65 лет, имеющих высокий риск побочных эффектов стероидной терапии и достаточно низкий риск рецидивов, снижают дозу и отменяют преднизолон быстрее. При развитии тяжёлых осложнений стероидной терапии следует быстро отменить препарат.

У детей рекомендуют преднизолон [60 мг/м2 поверхности тела, или 2-3 мг/(кгхсут), максимально 80-100 мг/сут]. Эту дозу дают до момента развития ремиссии (отсутствие протеинурии в течение не менее 3 дней), наступающей у 90% больных в течение первых 4 нед терапии, затем принимают преднизолон через день.

При противопоказаниях к высоким дозам кортикостероидов (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, тяжёлая дислипидемия, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов, психические расстройства, остеопороз и т.д.) лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) начинают с циклофосфамида [2 мг/кгхсут)] или хлорбутина [0,15 мг/(кгхсут)], которые при мочевых инфекциях могут привести к ремиссии в течение 8-12 нед. Эффективность такого подхода подтверждена как у взрослых, так и у пожилых больных.

Лечение рецидивов

  • Лечение первого рецидива нефротического синдрома проводят по тем же правилам, что и в начале болезни: преднизолон назначают в дозе 1 мг/кгхсут) для взрослых и 60 мг/м2/сут для детей до развития ремиссии. Затем дозу постепенно снижают и переходят на приём преднизолона через день (40 мг/мв течение 48 ч для детей и 0,75 мг/кг в течение 48 ч для взрослых), продолжающийся ещё 4 нед.
  • При частых рецидивах, или стероидной зависимости, или выраженных побочных эффектах глюкокортикоидов (гиперкортицизм) назначают цитостатики (снижая дозу преднизолона). Обычно алкилирующие цитостатики применяют в течение 12 нед (срок меньший, чем при других морфологических вариантах); при этом около 2/3 стероидзависимых больных остаются в ремиссии в течение 2 лет. Длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) цитостатиками повышает не только вероятность развития и продолжительность ремиссии, но и риск тяжёлых побочных эффектов.
  • При продолжающихся рецидивах повторно назначать цитостатики не рекомендуют, так как их токсические эффекты кумулируются. Если нет выраженного гиперкортицизма, вновь применяют кортикостероиды: сначала в виде пульсов метилпреднизолоном (10-15 мг/кг внутривенно 3 дня подряд), затем преднизолон внутрь [0,5 мг/кгхсут)] до развития ремиссии. Такой режим снижает риск осложнений кортикостероид-ной терапии. Если развивается гиперкортицизм, то после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кгхсут). При сохранении ремиссии в течение 6- 12 мес дозу циклоспорина начинают медленно снижать (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы [обычно не менее 2,5-3 мг/кгхсут)]. В любом случае через 2 года лечения циклоспорин желательно отменить из-за риска нефротоксичности.

По сравнению с детьми взрослые отвечают на глюкокортикоиды медленнее и в меньшем проценте случаев. Полные ремиссии нефротического синдрома у 90% детей наступают в течение первых 4 нед лечения, в то время как у взрослых только у 50-60% - в течение 8 нед и у 80% - в течение 16 нед лечения. Это объясняют различиями в режимах лечения детей и взрослых, в частности, более высокими (в 2-3 раза из расчёта на 1 кг массы тела) дозами глюкокортикоидов у детей.

В то же время риск рецидивов у взрослых ниже, чем у детей, что, видимо, связано с более длительным начальным периодом лечения. Установлено, что чем длительнее начальное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) глюкокортикоидами, тем продолжительнее ремиссия.

Риск развития почечной недостаточности у детей минимален, однако у больных старше 60 лет в 14% случаев развивается хроническая почечная недостаточность.

При стероидной резистентности, возникшей при первом эпизоде или при рецидивах, применяют цитостатики (в течение 2-3 мес) или циклоспорин А - по вышеуказанной схеме. Следует отметить, что у больных с морфологическим диагнозом МИ, не отвечающих на достаточно длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) высокими дозами преднизолона, в повторных биопсиях рано или поздно выявляют фокально-сегментарный гломерулосклероз, который требует особого терапевтического подхода. Таким образом, при лечении больных с мочевыми следует иметь в виду следующие положения:

  • Риск осложнений нефротического синдрома у взрослых и особенно пожилых больных выше, чем у детей.
  • Стандартное 6-8-недельное лечение преднизолоном даёт ремиссию только у половины взрослых больных МИ.
  • Продолжение лечения до 12-16 нед вызывает ремиссию у большинства больных.
  • При противопоказаниях к стероидной терапии лечение начинают с цитостатиков.
  • При часто рецидивирующем течении или стероидной зависимости используют цитостатики или циклоспорин.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.