Маточные кровотечения пубертатного периода

Показания к госпитализации:

• Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся при лекарственной терапии.
• Угрожающее жизни снижение концентрации гемоглобина (ниже 70– 80 г/л) и гематокрита (ниже 20%).
• Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Немедикаментозное лечение маточных кровотечений пубертатного периода

Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии больных с маточными кровотечениями пубертатного периода, кроме ситуаций, требующих хирургического вмешательства.

Лекарственная терапия маточных кровотечений пубертатного периода

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

• Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.
• Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.
• Антианемическая терапия.

Применяют следующие препараты:

На первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовая и аминокапроновая кислоты). Интенсивность кровотечения снижается из-за уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 5 г 3–4 раза в сутки при профузном кровотечении до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение первого часа, затем капельное введение лекарств в дозе 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозе 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%.

Существенное уменьшение кровопотери у больных с меноррагиями наблюдают при применении НПВС, монофазных КОК и даназола.

• Даназол у пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода используют очень редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).
• НПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид и др.) влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30–38%. Ибупрофен назначают в дозе 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Однако увеличение суточной дозы может вызвать нежелательное повышение протромбинового времени и концентрацию ионов лития в крови. Эффективность НПВС сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и КОК. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано сочетанное применение НПВС и гормональной терапии. Однако такой вид сочетанной терапии противопоказан больным с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
• Пероральные низкодозированные контрацептивы с современными прогестагенами (дезогестрел в дозе 150 мкг, гестоден в дозе 75 мкг, диеногест в дозе 2 мг) чаще используются у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения назначают только монофазные КОК.
  • Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Часто рекомендуют следующую схему: 1 таблетка 4 раза в сутки в течение 4 дней, затем 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 таблетка 2 раза в сутки, затем 1 таблетка в день до конца 2-й упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 сут приема, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления содержания гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов: повышением артериального давления, тромбофлебитами, тошнотой и рвотой, аллергией. Кроме того, возникают сложности в подборе подходящей антианемической терапии.
  • Альтернативой можно считать применение низкодозированных монофазных КОК в дозе половины таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза, поскольку максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3–4 ч после перорального приема препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная доза ЭЭ при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что более чем в 3 раза меньше, чем при традиционно используемой схеме лечения. В последующие дни суточную дозу КОК снижают - по половине таблетки в день. При уменьшении суточной дозы до 1 таблетки целесообразно продолжить прием препарата с учетом концентрации гемоглобина. Как правило, продолжительность первого цикла приема КОК не должна быть менее 21 дня, считая с 1-го дня от начала гормонального гемостаза. В первые 5–7 сут приема лекарства возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.
  • В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточного кровотечения КОК назначают по стандартной схеме (21-дневные курсы с 7-дневными перерывами между ними). У всех больных, принимавших препараты по описанной схеме, отмечены остановка кровотечения в течение 12–18 ч от начала приема и хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. Патогенетически не оправдано применение КОК короткими курсами (по 10 дней во 2-й фазе модулируемого цикла или в 21-дневном режиме до 3 мес).
• При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни кровотечения препаратами первой линии выбора служат конъюгированные эстрогены, вводимые в/в в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, которая происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 сут до дозировки 0,675 мг/сут или эстрадиола по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/сут. После остановки кровотечения назначают прогестагены.
• Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают внутрь конъюгированные эстрогены в дозе 0,675 мг/сут или эстрадиол в дозе 2 мг/сут в течение 21 сут с обязательным добавлением прогестерона в течение 12–14 дней во 2-й фазе модулированного цикла.
• В ряде случаев, особенно у больных с выраженными побочными реакциями, непереносимостью или противопоказаниями к применению эстрогенов, возможно назначение только прогестерона. Отмечена низкая эффективность малых доз прогестерона на фоне профузного маточного кровотечения, в первую очередь во 2-й фазе менструального цикла при меноррагиях. Пациенткам с обильным кровотечением показаны высокие дозы прогестерона (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5–10 мг, микронизированный прогестерон в дозе 100 мг или дидрогестерон в дозе 10 мг), либо каждые 2 ч при угрожающем жизни кровотечении, либо 3–4 раза в день при обильном, но не опасном для жизни кровотечении до прекращения кровотечения. После остановки кровотечения препараты назначаются 2 раза в день по 2 таблетки не более 10 дней, так как пролонгирование приема может вызвать повторное кровотечение. Реакция отмены прогестагенов, как правило, проявляется обильными кровяными выделениями, что нередко требует применения симптоматического гемостаза. В целях регуляции менструального цикла при меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен в дозе 5–10–20 мг/сут, дидрогестерон - в дозе 10–20 мг в сутки, или микронизированный прогестерон - в дозе 300 мг в сутки во второй фазе (при недостаточности лютеиновой фазы), или в дозе 20, 20 и 300 мг/сут соответственно виду препарата с 5-го по 25-й день менструального цикла (при овуляторных меноррагиях). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во 2-й фазе менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование прогестерона в микронизированной форме в суточной дозе 200 мг в течение 12 сут в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза служит показанием для проведения гистероскопии для уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с маточными кровотечениями пубертатного периода показаны препараты железа для предотвращения развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой кислотой в дозе 100 мг двухвалентного железа в сутки. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови. Критерием правильного подбора препаратов железа при железодефицитных анемиях служит развитие ретикулоцитарного криза (повышение в 3 раза и более количества ретикулоцитов через 7–10 сут после начала приема). Антианемическую терапию проводят в течение не менее 1– 3 мес. Соли железа следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ.

Этамзилат натрия в рекомендуемых дозах имеет низкую эффективность для остановки профузных маточных кровотечений.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Хирургическое лечение

Выскабливание тела и шейки матки (раздельное) обязательно под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению служат:

• острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне лекарственной терапии;
• наличие клинических и УЗИ-признаков полипов эндометрия и/или канала шейки матки.

При необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты желтого тела, персистирующей более 3 мес) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно-диагностическая лапароскопия.

Обучение больной

• Следует обеспечить больной покой, при обильном кровотечении - постельный режим. Нужно разъяснить девочке-подростку необходимость обязательного осмотра акушером-гинекологом, а при обильном кровотечении - госпитализации в гинекологическое отделение стационара в первые дни возникновения кровотечения.
• Рекомендовано информировать пациентку и ее ближайших родственников о возможных осложнениях и последствиях невнимательного отношения к заболеванию.
• Целесообразно проводить беседы, в ходе которых разъясняют причины возникновения кровотечения, стремятся купировать чувство страха и неуверенности в исходе заболевания. Девочке с учетом ее возраста необходимо разъяснить суть заболевания и обучить ее правильному выполнению врачебных назначений.

Дальнейшее ведение больной

Пациентки с маточным кровотечением пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до нормализации менструального цикла, после чего можно ограничить частоту обследования до 1 раза в 3–6 мес. УЗИ органов малого таза следует проводить не реже 1 раза в 6–12 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при ее дефиците, так и при избытке), нормализации режима труда и отдыха.