Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Болезнь Паркинсона
Последняя редакция: 27.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Болезнь Паркинсона - идиопатическое, медленно прогрессирующее, дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся гипокинезией, мышечной ригидностью, тремором в покое и постуральной неустойчивостью.
Диагноз ставят по клиническим данным. Лечение - леводопа плюс карбидопа, другие препараты, в рефрактерных случаях - операция.
Болезнь Паркинсона поражает примерно 0,4 % населения старше 40 лет и 1 % - старше 65 лет. Средний возраст дебюта около 57 лет. Редко болезнь Паркинсона дебютирует в детстве или пубертатном периоде (ювенильный паркинсонизм).
Причины болезни Паркинсона
При болезни Паркинсона по неизвестной причине уменьшается число пигментированных нейронов в черной субстанции, голубом пятне и других катехоламиннергических ядрах ствола мозга. Потеря нейронов черной субстанции, связанной с хвостатым ядром и скорлупой, снижает количество дофамина и в этих образованиях.
Вторичный паркинсонизм - результат утраты или подавления действия дофамина в базальных ганглиях вследствие других дегенеративных заболеваний, действия лекарственных препаратов или экзогенных токсинов. Самая частая причина - прием фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона, других нейролептиков, блокирующих дофаминовые рецепторы, или резерпина. Реже причина связана с отравлением угарным газом, марганцем, гидроцефалией, органическим поражением мозга (например, опухоли и инфаркты, вовлекающие средний мозг или базальные ядра), субдуральной гематомой, гепатолентикулярной дегенерацией и идиопатическим дегенеративным заболеванием (например, стриатонигральная дегенерация, множественная системная атрофия). NMPTP (пметил-1,2,3,4-тетрахлорпиридин) - экспериментальный препарат, синтезированный в ходе неудачных попыток получения меперидина - при парентеральном введении может вызвать тяжелый необратимый паркинсонизм. К паркинсонизму приводит поражение базальных ядер при энцефалите.
Симптомы болезни Паркинсона
В большинстве случаев симптомы болезни Паркинсона начинаются исподволь, с тремора покоя (по типу скатывания пилюль) одной руки. Тремор медленный и грубый, максимально выражен в покое, уменьшается при движениях и отсутствует во время сна, нарастает при эмоциональной напряженности и усталости. Выраженность тремора убывает в ряду кисти - плечи - ноги. Могут вовлекаться жевательные мышцы, язык, лоб и веки, но голос не страдает. По мере развития заболевания тремор может стать менее заметным.
Нередко возникает ригидность без тремора. По мере прогрессирования ригидности движения все в большей степени замедляются (брадикинезия), урежаются (гипокинезия), и их все труднее начать(акинезия). Ригидность и гипокинезия способствуют развитию мышечных болей и ощущению слабости. Лицо становится маскообразным, рот открыт, моргания редкие. Вначале пациенты выглядят угнетенными из-за «отсутствующего» выражения лица, обеднения и замедления мимики. Речь становится гипофоничной с характерной монотонной дизартрией. Гипокинезия и нарушение движений дистальными мышцами приводят к микрографии (письмо очень мелкими буквами) и затрудняет повседневное самообслуживание. При пассивных движениях конечностями больного врач ощущает ритмичные подрагивания (ригидность по типу зубчатого колеса).
Поза становится сгорбленной. Отмечаются затруднения при начале ходьбы, повороте и остановке; походка делается шаркающей, шажки короткие, руки согнуты, приведены к талии и не качаются при ходьбе. Шаги ускоряются и пациент может почти бежать, предотвращая падение (семенящая походка). Тенденция к падению вперед (пропульсия) или назад (ретропульсия) связана с перемещением центра тяжести изза выпадения постуральных рефлексов.
Часты деменция и депрессия. Возможны ортостатическая гипотензия, запор или проблемы с мочеиспусканием. Нередко возникают затруднения при глотании, что чревато аспирациями.
Пациенты не могут быстро чередовать различные движения. Чувствительность и сила обычно сохранены. Рефлексы нормальны, но их бывает сложно вызывать из-за выраженного тремора и ригидности. Обычен себорейный дерматит. Постэнцефалический паркинсонизм может сопровождаться стойким отклонением головы и глаз (окулогирные кризы), дистонией, вегетативной нестабильностью и изменениями личности.
Деменция при болезни Паркинсона
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Код по МКБ-10
F02.3. Деменция при болезни Паркинсона (G20).
Развивается, как правило, у 15-25% больных с тяжёлой формой болезни Паркинсона (дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга; тремор, мышечная ригидность, гипокинезии). Признаки явного когнитивного дефицита выявляют у 14-53% таких больных.
Клиника деменции малоспецифична. Помимо неврологических облигатньп симптомами болезни Паркинсона считают также изменения личности, прежде всего определяющиеся нарушениями в эмоционально-мотивационной сфере, снижение побуждений, активности, эмоциональное обеднение, замкнутость, склонность к депрессивно-ипохондрическим формам реагирования). При дифференциальной диагностике следует учитывать, что сходные клинические проявленадин могут иметь место при сосудистой (мультиинфарктной) деменции, при новообразованиях головного мозга.
Терапия деменции при болезни Паркинсона специфична.
Основную антипаркинсоническую терапию проводят препаратами L-ДОФА, уменьшающими дефицит дофамина. К ним добавляют препараты антихолинергического действия (амантадин по 200-400 мг/сутки в течение 2-4 мес) и блокаторы моноаминооксидазы (МАО)-В (селегилин по 10 мг/сут в течение длительного времени). Антипаркинсонические препараты холинолитического действия противопоказаны в случаях, когда деменция у пациентов с болезнью Паркинсона обусловлена присоединением болезни Альцгеймера. Следует избегать применения препаратов, легко вызывающих развитие нейролептического паркинсонизма. Необходимо помнить о высокой вероятности развития при лечении антипаркинсоническими препаратами побочных психотических эффектов: спутанности сознания, психомоторного возбуждения со страхом, галлюцинаторных расстройств.
Ожидаемые результаты лечения:
- уменьшение двигательных расстройств;
- улучшение качества жизни больного и людей, ухаживающих за ним.
Реабилитационные мероприятия при деменции лёгкой и средней степени предполагают терапию занятостью, психотерапию, когнитивный тренинг. Особое значение, как и при других формах деменции, имеет работа с членами семьи, психологическая поддержка людей, осуществляющих уход за больным.
Течение определяется прежде всего тяжестью неврологических расстройств. Прогноз существенно ухудшается при присоединении деменции.
Диагностика болезни Паркинсона
Диагноз ставят по клиническим данным. Характерный тремор покоя, брадикинезия или ригидность ставят вопрос о болезни Паркинсона. Брадикинезию при паркинсонизме следует дифференцировать от замедления движений и спастичности при поражении кортикоспинальных трактов. В последнем случае развивается парез (слабость или паралич), преимущественно в дистальных мышцах, и есть разгибательные подошвенные рефлексы (симптом Бабинского). Спастичность при поражениях кортикоспинального тракта сочетается с повышением мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов; при пассивном растяжении мышцы тонус возрастает пропорционально степени натяжения, а затем внезапно уменьшается (феномен складного ножа).
Диагноз болезнь Паркинсона подтверждают другие характерные симптомы (например, редкое мигание, гипомимия, нарушение постуральных рефлексов, характерные расстройства походки). Изолированный тремор без других характерных симптомов предполагает раннюю стадию заболевания или другой диагноз. У пожилых лиц уменьшение спонтанных движений или походка мелкими шажками (ревматическая) возможны вследствие депрессии или деменции; такие случаи бывает сложно отличить от болезни Паркинсона.
Причину паркинсонизма устанавливают по данным анамнеза и нейровизуализации головного мозга. Имеют значение черепно-мозговая травма, инсульт, гидроцефалия, воздействие препаратов и токсинов, а также наличие в анамнезе других дегенеративных неврологических заболеваний.
К кому обратиться?
Лечение болезни Паркинсона
Лекарственные препараты при болезни Паркинсона
Традиционно первый препарат - леводопа, но многие полагают, что ее раннее использование ускоряет развитие побочных эффектов и снижает чувствительность к препарату; они предпочитают, по возможности, сначала не назначать леводопу, а воспользоваться антихолинергическими препаратами, амантадином или агонистами дофамина.
Леводопа, предшественник дофамина, проходит через гематоэнцефалический барьер и поступает в базальные ядра, где декарбоксилируется в дофамин. Параллельное назначение ингибитора декарбоксилазы карбидопы предотвращает катаболизм леводопы, что позволяет снижать ее дозу, минимизируя побочные эффекты.
Леводопа наиболее эффективна в отношении брадикинезии и ригидности, хотя существенно уменьшает и тремор. При легком течении заболевания леводопа может вернуть к практически нормальному состоянию, а пациента, прикованного к постели, перевести на амбулаторный режим.
Среди главных центральных побочных эффектов леводопы ночные кошмары, ортостатическая гипотензия, сонливость, дискинезии, а также галлюцинации или делирий, особенно у пожилых лиц с деменцией. К периферическим относят тошноту, рвоту, гипергидроз, спазм брюшных мышц и тахикардию. Доза, при которой развиваются дискинезии, по мере продолжения лечения снижается. Иногда минимальная доза, приводящая к уменьшению симптомов паркинсонизма, дает и дискинезии.
Карбидопа/леводопа в различных соотношениях доступны в таблетках по 10/100, 25/100,25/250,25/100,25/250 и таблетках с пролонгированным высвобождением 50/200 мг. Лечение начинают с таблетки 25/100 мг 3 раза/ день. Дозу увеличивают каждые 4-7 дней до достижения максимального положительного эффекта или проявления побочных действий. Побочные эффекты минимизируют за счет постепенного увеличения дозы и назначения препарата во время или после приемов пищи (высокобелковая пища может ухудшить всасывание леводопы). Если преобладают периферические побочные эффекты следует увеличить дозу карбидопы. Обычно требуется 400-1000 мг/сут леводопы за несколько приемов через каждые 2-5 ч. Порой приходится увеличивать суточную дозу до 2000 мг2.
Иногда леводопу приходится использовать для поддержки двигательных функций, несмотря на вызываемые ей галлюцинации или делирий. Психоз иногда поддается лечению кветиапином или клозапином внутрь. Они практически не усугубляют симптомы паркинсонизма либо делают это в меньшей степени, чем другие нейролептики (например, рисперидон, оланзапин). Не следует назначать галоперидол. Стартовая доза кветиапина 25 мг 1-2 раза/день, ее повышают на 25 мг каждые 1-3 дня, при переносимости до 800 мг/сут. Начальная доза клозапина 12,5-50 мг 1 раз/день, ее увеличивают до 12,5-25 мг 2 раза/день под еженедельным контролем клинического анализа крови в течение 6 мес, далее анализ берут 1 раз в 2 нед.
- Применяется также комбинация леводопы с ингибитором декарбоксилазы бензеразидом, и ингибиторами катехолометилтрансферазы (KOMT).
- Аналогичная тактика используется при применении комбинированного средства бензеразид/леводопа).
После 2-5 лет лечения леводопой в большинстве случаев возникают моторные флюктуации (феномен «включения - выключения»), которые могут оказаться и следствием терапии леводопой, и результатом основного заболевания. В итоге период улучшения после каждого приема укорачивается, и можно выделить фазы от выраженной акинезии до неконтролируемой гиперактивности. Традиционно при появлении таких флюктуации леводопу назначают в минимально эффективных дозах, а интервалы между приемами сокращают до 1-2 ч. Альтернативно добавляют агонисты дофамина, назначают леводопу/ карбидопу (200/50 мг) и селегилин.
Для монотерапии начальных стадий паркинсонизма в 50 % случаев эффективен амантадин 100 мг внутрь 1-3 раза/ день, его можно использовать и дальше для увеличения эффекта леводопы. Препарат увеличивает дофаминергическую активность и антихолинергические эффекты. Через несколько месяцев монотерапии амантадин часто теряет эффективность. Амантадин облегчает течение болезни Паркинсона при использовании нейролептиков. Среди побочных эффектов амантадина отеки ног, симптоматическое ливедо и спутанность сознания.
Агонисты дофамина непосредственно активируют дофаминовые рецепторы в базальных ядрах. Принимают внутрь бромокриптин 1,25-50 мг 2 раза/день, перголид 0,05 мг 1 раз/день до 1,5 мг 3 раза/день, ропинирол 0,25-8 мг 3 раза/день и прамипексол 0,125-1,5 мг 3 раза/день. При монотерапии они редко сохраняют эффективность дольше нескольких лет, но могут быть эффективны во всех стадиях заболевания. Раннее назначение этих препаратов в сочетании с низкими дозами леводопы замедляет появление дискинезий и феномена «включения - выключения», возможно, вследствие того, что агонисты дофамина стимулируют дофаминовые рецепторы дольше, чем леводопа. Этот тип стимуляции более физиологичный и лучше сохраняет рецепторы. Агонисты дофамина полезны в поздних стадиях, когда ответ на леводопу уменьшается или появляется феномен «включения - выключения». Использование агонистов дофамина ограничивают побочные эффекты (например, седативный эффект, тошнота, ортостатическая гипотензия, нарушение сознания, делирий, психоз). Снижение дозы леводопы уменьшает побочные эффекты агонистов дофамина. Изредка перголид провоцирует фиброз (плевры, забрюшинного пространства или клапанов сердца).
Селегилин, селективный ингибитор моноаминооксидазы типа В (МАОВ), ингибирует один из двух главных ферментов, расщепляющих дофамин в головном мозге. Иногда при умеренном феномене «включения - выключения» селегилин помогает продлить эффект леводопы. При раннем назначении в качестве монотерапии селегилин может отсрочить необходимость назначения леводопы примерно на 1 год. За счет активизации резидуального дофамина в ранней стадии заболевания либо уменьшая окислительный метаболизм дофамина, селегилин замедляет прогрессирование заболевания. Доза 5 мг внутрь 2 раза/день не дает гипертензивного криза после употреблении сыров, содержащих тирамин, в отличие от неселективных ингибиторов МАО, блокирующих изоферменты А и В. Сам фактически лишенный побочных эффектов, селегилин потенцирует побочные эффекты леводопы (например, дискинезий, психотические эффекты, тошноту), диктуя снижения ее дозы.
Разагилин, новый ингибитор МАОВ, не метаболизирующийся в амфетамин, похоже, эффективен и хорошо переносится в любой стадии заболевания. Обладает ли разагилин только симптоматическим или/и нейропротективным эффектом, пока не ясно.
Антихолинергические препараты можно использовать как монотерапию в ранней стадии заболевания, а позднее - для поддержки действия леводопы. Среди них бензтропин внутрь от 0,5 мг на ночь до 2 мг 3 раза/день и тригексифенидил 2-5 мг внутрь 3 раза/день. Эффективны для лечения тремора антигистаминные препараты с антихолинергическим эффектом (например, дифенилгидрамин 25-50 мг внутрь 2-4 раза/день, орфенадрин 50 мг внутрь 1-4 раза/день. Антихолинергические препараты (например, бензтропин) способны облегчать жалобы на паркинсонизм вследствие применения нейролептиков. Трициклические антидепрессанты с антихолинергическим эффектом (например, амитриптилин 10-150 мг внутрь перед сном) эффективны при сочетании с леводопой. Дозу антихолинергических препаратов увеличивают очень медленно. Среди побочных эффектов антихолинергических препаратов, особенно неприятных в пожилом возрасте: сухость во рту, задержка мочи, запор, нарушения зрения; спутанность сознания, делирий и нарушение терморегуляции из-за сниженного потоотделения.
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ) (например, энтакапон, толкапон) подавляют распад дофамина и поэтому эффективны в сочетании с леводопой. Возможны комбинации леводопы, карбидопы и энтакапона. На каждый прием леводопы положено по 200 мг энтакапона в 1 прием в день, но не более 1600 мг/ сут (так, если леводопу применяют 5 раз в день, назначают 1 г энтакапона 1 раз/день). Из-за токсического действия на печень толкапон используют редко.
Хирургическое лечение болезни Паркинсона
Если заболевание прогрессирует, несмотря на современную терапию, встает вопрос об оперативном лечении. Метод выбора - высокочастотная электростимуляция субталамическоготела. При дискинезиях, индуцированных леводопой, проводят стереотаксическую деструкцию постеровентрального сегмента бледного шара (паллидотомия). Если брадикинезии, феномену «включения - выключения» и индуцированным леводопой дискинезиям не более 4 лет, то операция значительно уменьшает соответствующие жалобы. При выраженном треморе может оказаться эффективной стимуляция медиального вентрального ядра таламуса. Проводят эксперименты с лечением, потенциально увеличивающим содержание дофамина в головном мозге, - трансплантации эмбриональных дофаминовых нейронов.
Физические лечения болезни Паркинсона
Цель - максимально возможное расширение повседневной активности пациентов, которые имеют болезнь Паркинсона. Регулярная программа физических упражнений или физиотерапия способствуют улучшению физического состояния пациентов и обучению их стратегиям адаптации. Вследствие заболевания, приема противопаркинсонических препаратов и снижения активности обычно развивается запор, поэтому следует соблюдать диету с высоким содержанием растительных волокон. Помогают пищевые добавки (например, псиллиум) и легкие слабительные препараты (например, бисакодил 10-20 мг внутрь 1 раз/день).