^

Здоровье

A
A
A

ВИЧ-инфекция у беременных - Лечение

 

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией - продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения

  • Создание охранительного психологического режима.
  • Своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний.
  • Тщательный подбор необходимого минимума лекарственных средств.
  • Ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний. Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют препараты следующих групп:
    • ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
    • ингибиторы протеазы ВИЧ;
    • препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической антивирусной активностью.

Особенности антиретровирусной терапии при беременности

Выделяют 2 основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

  • антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции;
  • химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо соблюдать принцип о приоритете сохранения жизни матери перед сохранением плода.

Химиопрофилактику перинатальной передачи инфекции проводят в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери представляет собой и профилактику заражения плода.

Варианты лечения в зависимости от ВИЧ-статуса женщины

  1. При выявлении ВИЧ-инфекции в ранние сроки беременности (I триместр), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. Поэтому в таких случаях целесообразно предложить женщине прервать беременность.

Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:

  • стадии ВИЧ-инфекции;
  • уровня CD4-лимфоцитов;
  • количества вирусных копий;
  • срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:

  • в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
  • в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
  • в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки.

Если лечение проводят в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид - препараты, наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдают нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Контроль сахара крови необходимо осуществлять не реже 1 раза в 2 нед.

При наступлении беременности на фоне уже проводимого лечения его рекомендуют продолжать, если ВИЧ-инфекция находится в стадиях IIБ, IIВ, IVБ и IVВ.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине необходимо объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия препаратов, применяемых в ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации следует считать прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуют заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин - диданозином.

Интенсивность терапии определяют исходя из имеющихся клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия препаратов на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4-лимфоцитов составляет не менее 200 в 1 мкл, проводимое лечение следует прервать до завершения 13 нед беременности. Однако, если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных препаратов следует прекратить до наступления у женщины фертильного менструального цикла, чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна, в связи с тем что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов разработано несколько схем химиопрофилактики:

  1. Схема с зидовудином: химиопрофилактику начинают при сроке беременности 28 нед. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена в более поздние сроки, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза):
    • зидовудин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности;
    • при непереносимости - фосфазид по 200 мг 3 раза в сутки на весь срок беременности.
  2. Схема с невирапином: таблетка 0,02 г однократно при начале родовой деятельности (прием зидовудина, если пациентка получала его во время беременности, не прекращают до завершения родов).

Схема с внутривенным введением зидовудина: в форме раствора для внутривенного введения назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят из расчета 0,002 г/кг, затем (если необходимо) - из расчета 0,001 г/(кг×ч) до завершения родов.

Схема с невирапином более проста в применении и дешева. Кроме того, добавление нового препарата - невирапина способствует преодолению резистентности к зидовудину, которая может развиться при длительном его применении в период беременности. Схему с внутривенным введением зидовудина рекомендуют применять преимущественно у пациенток, не получавших препарат в период беременности, а также у пациенток, ранее получавших невирапин.

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы. Их рекомендуют при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем.

Схема с пероральным введением зидовудина: 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения.

Схема с фосфазидом: перорально 0,6 г при начале родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности химиопрофилактики - предотвращение инфицирования ребенка.

Химиопрофилактика позволяет снизить вероятность инфицирования ребенка в 3–4 раза. Тем не менее полностью обезопасить его от передачи ВИЧ в настоящее время невозможно.

При проведении химиопрофилактики необходимы контрольные обследования, цель которых:

  • оценить, как соблюдается беременной режим приема препаратов;
  • оценить безопасность (выявление побочных эффектов химиопрепаратов);
  • оценить течение ВИЧ-инфекции;
  • выявить показания к назначению антиретровирусной терапии.

Первое плановое обследование проводят через 2 нед, второе - через 4 нед после начала химиопрофилактики, затем каждые 4 нед. Все обследования включают консультирование пациентки и физикальное обследование. При каждом контрольном обследовании необходимо проводить анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. По завершении 4-й, 8-й, 12-й и 20-й недели терапии, а также за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют уровень CD4-лимфоцитов.

Через 4 и 12 нед химиопрофилактики и за 4 нед до предполагаемого срока родов определяют вирусную нагрузку. При уровне CD4-лимфоцитов ниже 300 в 1 мл или вирусной нагрузке более 30 000 копий в 1 мл рекомендуют повторить эти исследования через 2 нед и при получении тех же результатов начать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию. Ее необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Побочные эффекты лечения

Не доказана безопасность для плода при применении большинства антиретровирусных препаратов в первые 13 нед беременности.

Отсутствие токсического влияния на плод в экспериментах на животных доказано для диданозина, зидовудина, ламивудина, невирапина, нелфинавира и саквинавира, однако клинические испытания не проводились.

Экспериментальные исследования на животных показали, что индинавир, эфавиренз потенциально могут быть опасны для плода в I триместре беременности. Наиболее токсичен для плода эфавиренз.

Наиболее частые из серьезных осложнений терапии зидовудином - анемия, гранулоцитопения и (реже) тромбоцитопения,

Из-за выраженного токсического действия на плод женщинам, которые планируют сохранить беременность, не следует назначать схемы терапии, содержащие эфавиренз и индинавир. Если лечение уже проводят этими препаратами, их необходимо заменить аналогами.

Прогноз

До настоящего времени возможности полного излечения пациентов с ВИЧ-инфекцией нет. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до смерти составляет 11–13 лет. Некоторые пациенты, особенно ведущие асоциальный образ жизни, умирают значительно раньше, в то время как отдельные лица живут 15 лет и более с момента заражения.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме ВИЧ-инфекция у беременных - Лечение

Мы многое знаем о связи между здоровьем беременной матери и поведением, настроением, когнитивном и психологическом развитии ее ребенка после рождения.

Один из компонентов соевого соуса, а именно усилитель вкуса и аромата ЕFdA оказывает сильное противовирусное действие на ВИЧ

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.