^

Здоровье

A
A
A

Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких

 

В повседневной клинической деятельности врачи-фтизиатры, пульмонологи часто сталкиваются с проблемой взаимосвязи хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ) и туберкулёза. Частота ХНЗЛ у больных туберкулёзом лёгких составляет от 12-15 до 90% с тенденцией к увеличению частоты при деструктивных и хронических формах. В данной главе рассмотрены два заболевания: бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких - в сочетании с туберкулёзом органов дыхания.

Туберкулёз нередко присоединяется к XHЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс). ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. Применение системных глюкокортикоидов может приводить к развитию или обострению туберкулёза.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких - это предотвратимое, отвечающее на лечение состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей, обычно прогрессирующее, связано с аномальной воспалительной реакцией лёгких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табачного дыма. Хотя ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения.

Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо прежде всего исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры и её устойчивости к антибиотикам, а также определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции). В большинстве случаев больные с ХОБЛ - курильщики. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, с одной стороны, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм, а с другой стороны - активизируя их метаболизм и склонность к размножению, т.е. повышая эффективность лечения в отношении чувствительных штаммов. С возрастом число больных туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ растёт.

По тяжести ХОБЛ разделяют на четыре стадии, основанные на клинических проявлениях и параметрах спирограммы.

Что беспокоит?

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение хронических неспецифических заболеваний легких при туберкулезе

 

Базисной терапией стабильной ХОБЛ средней степени тяжести и тяжёлого течения являются холиноблокаторы короткого (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид); можно применять фиксированную комбинацию с β2-адреномиметиками (ипратропия бромид с фенотеролом. ипратропия бромид с сальбутамолом). Форму доставки (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор или небулайзер) выбирает врач исходя из наличия препарата, навыков и возможностей пациента, индивидуальной переносимости. Эффективность этих препаратов доказана у больных туберкулёзом органов дыхания с бронхообструктивным синдромом. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) следует применять только при положительной пробе (тест-терапия ИГКС под контролем спирометрии до и после лечения). При увеличении ОФВ1 на 12-15% (и не менее чем на 200 мл) целесообразно применение ИГКС или фиксированных комбинаций ИГКС и β2-адреномиметиков длительного действия (будесонид с формотеролом, флутиказон с салметеролом). Теофиллины медленного высвобождения являются препаратами выбора, но ввиду высокой вероятности побочных эффектов предпочтение отдают ингаляционным препаратам. Метаболизм теофиллина нарушают рифамицины. Системные глюкокортикоиды, рекомендованные при ХОБЛ в качестве двухнедельной тест-терапии, при туберкулёзе применяют с осторожностью и только на фоне полноценной комплексной этиотропной терапии. Муколитики и мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин) назначают лишь при наличии трудноотделяемой мокроты.

При обострении ХОБЛ применяют β2-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или через небулайзер). Короткий курс системных стероидов (например, преднизолон с 30 мг в сутки внутрь 14 дней) проводят только у комплаентных больных, получающих полноценное комплексное лечение и не имеющих противопоказаний к кортикостероидной терапии. В тяжёлых случаях рекомендуют неинвазивную механическую вентиляцию, перевод больного в отделение интенсивной терапии, применение низкопоточной оксигенотерапии.

Антибактериальную терапию назначают больным с ХОБЛ при наличии признаков бактериальной инфекции (увеличение количества мокроты, изменение цвета мокроты - жёлтая или зелёная, появление или усиление лихорадки). Препаратами выбора являются аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз, новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин. моксифлоксацин, гемифлоксацин). Следует отметить, что многие фторхинолоны эффективны в отношении микобактерий туберкулёза и могут входить в схемы лечения резистентных форм туберкулёза.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которое ведёт к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Это обычно связано с диффузной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима как спонтанно, так и под влиянием лечения. У больных бронхиальной астмой выше вероятность развития аллергических реакций на лекарственные препараты.

В соответствии с федеральными протоколами бронхиальная астма имеет четыре степени тяжести.

Ступень 1 - препараты «по требованию».

Пациенты с непродолжительными дневными симптомами, возникающими время от времени (≤2 в неделю днём). Ночных симптомов нет.

  • Быстродействующий ингаляционный β2-адреномиметик для снятия симптомов (<2 в неделю днём).
  • При учащении симптомов и/или периодическом повышении их тяжести - регулярная постоянная терапия (ступень 2 или выше).

Ступень 2. Один из препаратов постоянной терапии + терапия

  • Низкие дозы ИГКС как начальная постоянная терапия в любом возрасте.
  • Альтернативная постоянная терапия антагонистами лейкотриенов при невозможности/нежелании пациентов использовать ИГКС.

Ступень 3. Один или два препарата для постоянной терапии + препараты «по требованию».

  • Для взрослых - комбинация низких доз ИГКС с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия в одном ингаляторе (флутиказон + салметерол или будесонид + формотерол) или в отдельных ингаляторах
  • Ингаляционный бета2-адреномиметик длительного действия (салметерол или формотерол) не следует использовать в качестве монотерапии.
  • Для детей - увеличение доз ИГКС до средних.

Дополнительная ступень 3 - варианты для взрослых.

  • Увеличение доз ИГКС до средних.
  • Низкие дозы ИГКС в комбинации с антагонистами лейкотриенов.
  • Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением.

Ступень 4. Два (всегда) препарата или более для постоянной терапии + препарат «по требованию».

  • Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия.
  • Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с антагонистом лейкотриенов.
  • Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением в дополнение к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия.

Ступень 5. Дополнительные препараты постоянной терапии + терапия «по требованию».

  • Добавление пероральных глюкокортикоидов к другим препаратам постоянной терапии может быть эффективным, но при этом возможны выраженные побочные эффекты.
  • Добавление анти-IgЕ-терапии к другим препаратам постоянной терапии улучшает контролируемость атопической бронхиальной астмы в случаях, когда контроль не был достигнут.

Лечение бронхиальной астмы у больных туберкулёзом проводят по тем же принципам, но с учётом ряда особенностей. Назначение системных глюкокортикоидов и ИГКС следует обязательно сопровождать контролируемым приёмом противотуберкулёзных препаратов. Клиренс препаратов теофиллина при приёме противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицинов) ниже, период полувыведения дольше, что требует снижения дозы препаратов группы теофиллина, особенно у больных старшего возраста.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких

В ВОЗ обеспокоены тем, что предпринимаемые для ликвидации эпидемии туберкулеза действия не настолько эффективны, как должны были быть. Согласно новым данным, правительствам следует улучшить профилактические мероприятия, методы выявления и лечения...

Большое количество больных туберкулезом представляют эпидемиологическую угрозу для окружающих, поэтому в США решили предоставить в качестве благотворительной помощи новый эффективный препарат для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.