^

Здоровье

A
A
A

Почечная венная гипертензия

 

Почечная венная гипертензия - повышение давления в системе почечной вены.

Причины почечной венной гипертензии

Частота почечной венной гипертензии сопряжена с сосудистыми почечными аномалиями и другими патологическими состояниями, приводящими к затруднению венозного оттока из почки.

Наиболее частая причина почечной венной гипертензии - аортомезентериальный «пинцет». Из чисто венозных сосудистых аномалий чаще всего почечную венную гипертензию вызывает кольцевидная левая почечная вена (17% случаев), ретроаортальная левая почечная вена (3%). Крайне редкие причины - врождённое отсутствие прикавального отдела почечной вены и её врождённый стеноз. Почечная венная гипертензия приводит к застойным процессам в почке, возникают протеинурия, микро- или макрогематурия. О почечной венной гипертензии свидетельствует и варикоцеле. Иногда на фоне застойных процессов в почке происходит усиление образования ренина и возникает артериальная гипертензия нефрогенного характера.

Патогенез

На основе результатов почечных флеботонометрических и флебографических исследований, проведённых у больных с артериальной нормотензией и гипертензией почечного и непочечного генеза, выдвинута следующая концепция механизмов почечной венной гипертензии.

Почечную венозную гемодинамику определяют артериальный приток к почке и состояние венозного оттока в направлении от почки к сердцу. Нарушение оттока по почечной вене в результате сужения просвета венозного ствола или его ветви приводит к застойной почечной венной гипертензии. Таков механизм повышения венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, сдавлении её аномальными артериальными стволами, рубцовой тканью и др.

Любая обструкция динамической или органической природы, нарушающая отток по нижней полой вене выше впадения почечных вен (сердечная недостаточность, сдавление нижней полой вены фиброзированными долями печени, мембранозная или рубцовая окклюзия нижней полой вены на уровне печени или диафрагмы, тромбоз нижней полой вены и др.). приводит к гипертензии в системе нижней полой вены и может вызвать венозный застой в обеих почках. Эту форму почечной гипертензии целиком определяют условия венозного оттока из почки.

Совершенно иной механизм повышения венозного давления в почке характерен для системной артериальной гипертензии. В основе его лежат анатомо-функциональные особенности сосудистого русла почки. Высокое давление в почечной артерии при системной артериальной гипертензии, повышенный тонус симпатоадреналовой системы, вызывающий вазоконстрикцию в корковом слое, возрастание медуллярного почечного кровотока, многогранность артериовенозного шунтирования, обеспечивающего принятие венозной сетью большой массы крови в условиях усиленной её артериальной доставки, - основные элементы патогенеза повышения венозного давления в обеих почках больных с непочечной артериальной гипертензией, а также в контралатеральной интактной почке у больных с нефрогенной артериальной гипертензии. При сбросе части почечной крови путём короткого замыкания в дуговые вены или переключении на неклубочковый путь циркуляции создается гораздо меньшее сопротивление кровотоку, нежели при циркуляции через гломерулярную сосудистую сеть. Для почки это компенсаторно-приспособительный механизм, обеспечивающий защиту клубочков от разрушительного напора артериальной крови.

Некоторую роль в повышении венозного давления в почках играет и общая венная гипертензия у больных с системной артериальной гипертензии, например нефрогенной.

Как показали исследования, венозное давление в почках у больных с артериальной гипертензией зависит от уровня системного артериального давления в момент почечной флеботонометрии. В транзиторной стадии артериальной гипертензии колебаниям артериального давления соответствует интермиттирующая почечная венная гипертензия. Данная форма почечной венной гипертензии вторична по отношению к системной артериальной гипертензии. Это компенсаторно-приспособительный ответ сосудистого русла почки на артериальную перфузию органа под повышенным давлением. Такой вид гипертензии обозначают термином «вторичная почечная венная гипертензия системного артериального генеза».

Если при системной артериальной гипертензии венозное давление в почке повышается под действием механизмов физиологического шунтирования почечного кровотока, то при врождённых или приобретённых артериовенозных фистулах, вызывающих перестройку сосудистой архитектоники почки, давление в почечном венозном русле повышается вследствие шунтирования кровотока по патологическим артериовенозным сообщениям. Кровь из артериального русла сбрасывается в венозное под необычным для вен напором. Развивается так называемая фистульная почечная венная гипертензия - вторичная почечная венная гипертензия местного артериального генеза.

Патологический процесс в почке приводит к сложным изменениям внутриорганной гемодинамики, порождающим сочетанные нарушения почечной венозной циркуляции. Возникают смешанные формы почечной венной гипертензии, в механизме которых принимают участие как местные факторы, так и общие, существовавшие до заболевания или возникшие в связи с ним.

Симптомы почечной венной гипертензии

Симптомы почечной венной гипертензии зависят от состояний, возникающих вследствие этого урологического заболевания.

При варикоцеле больные предъявляют жалобы на наличие объёмного образования, припухлости половины мошонки, соответствующей стороне поражения. Возможны жалобы на тянущие боли. Часто единственной жалобой становится бесплодие. У женщин при варикозном расширении вен яичника возможны нарушения менструального цикла.

Гематурия при почечной венной гипертензии бывает различной интенсивности и характера. Чаше наблюдают безболевую гематурию, возникающую без провокации (особенно при наличии артериовенозной фистулы) или при физической нагрузке. Интенсивная гематурия может сопровождаться формированием сгустков крови червеобразной формы. Отхождения сгустков способны спровоцировать классическую почечную колику.

При остром тромбозе почечной вены возникает боль в проекции поражённой почки, гематурия.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на несколько ситуаций, при которых с высокой долей вероятности можно заподозрить почечную венную гипертензию.

Типична ситуация, когда у внешне здорового, спортивного подростка с варикоцеле при диспансеризации или при амбулаторном обследовании перед плановым оперативным лечением выявляют небольшую протеинурию 600-800 мг/л (обычно не более 1 г/сут). Такому пациенту, несмотря на полное отсутствие характерных клинических проявлений, обычно ставят диагноз «нефрит?» и предлагают стационарное обследование. В стационаре протеинурия оказывается существенно меньшей или вообще отсутствует, что вынуждает отвергнуть диагноз. Описанное состояние легко объяснить тем, что протеинурия при нетяжёлой почечной венной гипертензии жёстко связана с физической нагрузкой, которая усиливает почечный лимфоток и вызывает рост давления в системе почечной вены, вследствие чего наблюдают протеинурию, а иногда и гематурию. В стационаре же обычно подвижный подросток вынужден больше лежать, чем двигаться. Варикоцеле у таких больных существует с детского возраста и очень медленно прогрессирует.

Варикоцеле, возникшее в зрелом возрасте, особенно справа, и быстро прогрессирующее, очень подозрительно на почечную венную гипертензию вследствие сдавления почечной вены опухолью почки или забрюшинного пространства.

Рецидивирующая гематурия, часто без видимых причин, у ребёнка дошкольного возраста или у любого человека, недавно перенёсшего тяжёлую травму поясничной области, позволяет предположить артериовенозную фистулу почки.

Появление болей в проекции почки и гематурии у больного с тяжёлым нефротическим синдромом, эритремией или декомпенсированной недостаточностью кровообращения, кроме наиболее частой причины - почечной колики, - требует исключения и тромбоза почечных вен. Вероятность тромбоза почечных вен возрастает на фоне уже развившегося тромбоза вен другой локализации. Стоит обратить внимание на протеинурию: значительная протеинурия не характерна для почечной колики, но закономерна при тромбозе почечной вены.

Пальпаторно легко установить наличие и выраженность варикоцеле.

Визуально оценивают выраженность гематурии, наличие и форму сгустков крови в моче.

Где болит?

Формы

Почечную венную гипертензию по особенностям патогенеза подразделяют на четыре группы.

  • Застойная почечная венная гипертензия, связанная с нарушением оттока крови по почечной вене вследствие уменьшения ее просвета при следующих состояниях:
    • аномалии развития сосудов - аортомезентериальный «пинцет» (наиболее частая аномалия), кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, врождённое отсутствие прикавального отдела почечной вены, врожденный стеноз почечной вены и др.;
    • сдавление почечной вены опухолью, рубцами, организовавшейся гематомой;
    • нефроптоз;
    • тромбоз почечной вены.
  • Фистульная почечная венная гипертензия, возникающая в результате формирования артериовенозных фистул при следующих состояниях:
  • аномалии развития сосудов (наиболее частая причина);
  • опухоли почки;
  • травмы почки.
  • при непочечной артериальной гипертензии (билатеральная);
  • при почечной артериальной гипертензии, обусловленной односторонним поражением контралатеральной почки.
  • Вторичная почечная венная гипертензия системного артериального генеза:
  • Смешанная форма почечной венной гипертензии.

Диагностика почечной венной гипертензии

Лабораторная диагностика почечной венной гипертензии

Общий анализ мочи

Характерна протеинурия от 300 до 600 мг/л, возможно появление небольшого количества цилиндров. Гематурия может быть любой степени выраженности - от незначительной эритроцитурии до профузного кровотечения.

Эритроциты при этом не проходят клубочковый фильтр, поэтому их описывают как неизменённые. При почечной венной гипертензии реабсорбция страдает мало.

Определение суточной протеинурии

Более информативно для оценки экскреции белка, чем общий анализ мочи. Характерна протеинурия, не превышающая 1000 мг/сут, усиливающаяся при интенсивной физической нагрузке. При тромбозе почечных вен протеинурия может быть любой степени выраженности, в том числе и нефротического уровня.

Провокационные пробы

Для диагностики почечной венной гипертензии определение протеинурии - более чувствительный диагностический метод, чем определение эритроцитурии. Это связано с тем, что один из основных механизмов протеинурии при почечной венной гипертензии - повышение внутриклубочкового давления, в то время как Для формирования выраженной гематурии нужен дефект сосуда. Очевидно, что протеинурии не будет, если почечная венная гипертензия на момент взятия анализа полностью компенсирована, например сбросом крови в яичковую вену. Это диктует необходимость проведения провокационных проб, создающих условия

Для декомпенсации почечного кровообращения.

  • Маршевая проба. Проводят общий анализ мочи до и после физической нагрузки. Появление или усиление протеинурии или гематурии свидетельствует в пользу почечной венной гипертензии. Проба проста в исполнении, но её результаты достаточно сложно интерпретировать, так как физическую нагрузку в большинстве случаев дозируют формально или вообще не дозируют, а переносимость её сильно зависит от тренированности организма.
  • Проба с допамином выполняется в спорных случаях. Препарат вводят в виде постоянной инфузии со скоростью 1.5 мкг/(кгхмин) в течение 2 ч. Столь малая доза допамина не изменяет системную гемодинамику, но увеличивает почечный кровоток и на 10-15% (в норме) увеличивает СКФ. При нарушении оттока крови по почечной вене усиление почечного кровотока может привести к появлению или усилению протеинурии или даже гематурии. Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки свёртывающей системы крови. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов крайне нежелательно.

Инструментальная диагностика почечной венной гипертензии

Цистоскопия

Гематурия неясной этиологии показание к выполнению цистоскопии. Выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.

Ультразвуковое исследование почек с допплерографией

Позволяет оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов. Исследование особенно показано при подозрении на тромбоз почечных сосудов. Иногда с помощью допплерографии удаётся выявить артериовенозную фистулу.

Радиоизотоплая ренография и динамическая нефросцинтиграфия

Данные исследования выполняют для оценки симметричности нефропатии. Для почечной венной гипертензии характерно асимметричное поражение, в то время как при иммунных нефропатиях оно всегда симметричное.

Селективная почечная венография

Основной метод диагностики, позволяющий достоверно определить характер и объём поражения почечных вен.

Флеботонометрия

Исследование выполняют в процессе ангиографии. Метод позволяет оценить гемодинамическую значимость выявленных изменений.

Показаний к консультации другими специалистами

Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (при его отсутствии - сосудистого хирурга) и рентгенолога - специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключить гломерулонефрит показана консультация нефролога.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика

Почечную венную гипертензию необходимо дифференцировать со всеми заболеваниями, закономерно протекающими с безболевой гематурией, но без грубой интоксикации.

Хронический гломерулонефрит (особенно мезангиопролиферативнын) может протекать с изолированной безболевой гематурией. Принципиальное отличие всех иммунных нефропатии - симметричность поражения почек. Иногда наблюдают чёткую связь рецидивов нефрита с острой респираторной вирусной инфекцией, ангинами и другими подобными острыми заболеваниями. Однако ни гематурия, ни протеинурия никогда не провоцируются физической нагрузкой. Очень высокая протеинурия, приведшая к нефротическому синдрому, может стать предрасполагающим фактором к развитию тромбоза почечных вен.

Опухоли почки и мочевыводящих путей. Опухоли почки чаще наблюдают в пожилом или, наоборот, в раннем детском возрасте. Характерно наличие пальпируемого образования в проекции почки, усиление гематурии при поколачивании по поясничной области со стороны поражения, возможны симптомы раковом интоксикации - слабость, похудание, снижение или извращение аппетита. Анемия вследствие интоксикации гипопластическая (гипорегенераторная), в то время как классическая постгеморрагическая анемия протекает с высоким ретикулоцитозом, то есть является гиперрегенераторной. В большинстве случаев опухоль почки можно исключить при УЗИ. С опухолями мочевыводящих путей сложнее необходимо полное рентгенологическое обследование, КТ, иногда уретроцистоскоп и уретеропиелоскопия с биопсией подозрительных участков.

Доброкачественная семейная гематурия - редкое доброкачественное непрогрессирующее наследственное поражение почек, не поддающееся специфическому лечению. Основа патологии - врождённое истончение базальных мембран клубочков. Зачастую таким пациентам после многочисленных обследований проводят ангиографию, не выявляющую никаких изменений сосудистого русла почки, или биопсию почки, при которой сходных с нефритом изменений не обнаруживают. Для подтверждения диагноза необходима электронная микроскопия с измерением толщины базальной мембраны клубочка. Это исследование выполняют только в крупнейших нефрологических клиниках.

К кому обратиться?

Лечение почечной венной гипертензии

Цели лечения почечной венной гипертензии

Цель лечения почечной венной гипертензии зависит от проявления болезни - от профилактики бесплодия при варикоцеле до спасения жизни больного при профузном форникальном кровотечении.

Показания к госпитализации

При подозрении на почечную венную гипертензию начальный этап обследования вполне возможно провести в амбулаторных условиях. Госпитализировать больного необходимо для выполнения ангиографического исследования и последующего оперативного лечения.

Экстренная госпитализация необходима всем больным с форникальным кровотечением и гематурией неясной этиологии.

Немедикаментозное лечение почечной венной гипертензии

Ограничение физической нагрузки необходимо в том случае, если она провоцирует гематурию. В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение почечной венной гипертензии

Роль медикаментозного лечения почечной венной гипертензии мала. При форникальном кровотечении показано назначение гемостатической терапии. Обычно лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения этамзилата в дозе 250 мг 3-4 раза в день. «ли кровотечение не остановлено, возможно, назначение препаратов с выражении антифибринолитической активностью - апротинин (контрикал, гордокс), аминометилбензойная кислота (амбен) и др. Применение антифибринолитиков рискованно, особенно при интенсивной гематурии, ввиду того, что если с их помощью кровотечение быстро остановить не удастся, препарат вместе с кровью пройдет через дефект сосуда - у больного разовьётся тампонада почечной лоханки, обтурация мочеточника сгустками крови, иногда даже тампонада мочевого пузыря.

При подтверждённом тромбозе почечной вены вполне логично назначение прямых антикоагулянтов - гепарина или низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексан) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг.

Важно правильное ведение пациента после реконструктивной операции на венах по поводу почечной венной гипертензии. С целью профилактики тромбоза анастомоза с момента выполнения операции до выписки из стационара больному назначают прямые антикоагулянты ежедневно в профилактических дозах (например, эноксапарин натрия в лозе 20 мг/сут внутрикожно). После выписки в течение 1 мес и более применяют антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 50-100 мг/сут после еды.

Оперативное лечение почечной венной гипертензии

Основной метод лечения почечной венной гипертензии - оперативное вмешательство.

Цель оперативного лечения почечной венной гипертензии

В зависимости от конкретной ситуации могут быть поставлены разные цели - нормализация почечной гемодинамики и профилактика прогрессирования нефросклероза на стороне поражения, профилактика и лечение бесплодия, остановка кровотечения.

Виды оперативного лечения почечной венной гипертензии

  • Реконструктивные операции, направленные на формирование обходного ренокавального анастомоза тестикулоилиакальный, тестикулосафенный или тестикулоэпигастральный анастомоз.
  • Резекция почки при единичной артериовенозной фистуле.
  • Нефрэктомия при множественных артериовенозных фистулах и форникальном кровотечении, резистентном ко всем другим видам лечения.
  • Тромбэктомия при тромбозе почечной вены и безуспешности консервативной терапии.

Варикоцеле - признак аномалии или заболевания нижней полой вены или одной из почечных вен, поэтому операции, не обеспечивающие сброс венозной крови из почки, патогенетически не обоснованы. Они способствуют венной гипертензии и могут провоцировать возникновение форникальных кровотечений, ухудшение функции почки и др. Именно поэтому при наличии у больного подтверждённой почечной венной гипертензии и варикоцеле противопоказаны операция по Иваниссевичу и рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены, так как при этом разрушается естественный обходной ренокавальный анастомоз. Вследствие перечисленных вмешательств почечная гемодинамика резко декомпенсируется. возможны осложнения. В лучшем случае развивается рецидив варикоцеле, в худшем случае длительно существующая венная гипертензия может привести к прогрессирующему нефросклерозу или к рецидивирующей форникальной гематурии.

Наиболее физиологичные оперативные вмешательства по поводу варикоцеле - операции, направленные на создание сосудистых анастомозов (проксимальным тестикулоилиакальный и тестикулосафенный анастомозы), сохранение венозного ренокавального анастомоза при венной почечной гипертензии. Предложены различные варианты сосудистых анастомозов между дистальным концом яичковой вены и проксимальным отделом глубокой вены, огибающей подвздошную кость (проксимальный тестикуло-надчревный анастомоз).

Для улучшения результатов сосудистых операций предлагают использовать микрохирургический метод. Через кожный разрез параллельно паховой связке, отступив от нее 1.5-2 см вверх, выделяют семенной канатик. Далее выделяют проксимальный отдел глубокой вены, огибающей подвздошную кость, и нижней надчревной вены на протяжении 2-3 см. Определяют расположение и полноценность клапанов в устьях вен, пересекают сосуды на 10-12 см. дистальнее расположения клапанов. Пересекают вену яичка и накладывают анастомозы между ее дистальным участком и проксимальным участком глубокой вены огибающей подвздошную кость, а также между проксимальными участками вены яичка и нижней надчревной вены. Вена должна быть адекватного диаметра и содержать полноценные клапаны. Проводят тщательную ревизию и перевязку дополнительных вен, которые могут быть причиной варикоцеле. Микрохирургическая коррекция оттока крови при варикоцеле позволяет разобщить коллатеральный венозный отток из яичка и уменьшить влияние ретроградного тока крови по основному стволу тестикулярной вены.

Дальнейшее ведение

Больному, перенёсшему реконструктивное оперативное лечение на венах, с целью предотвращения тромбоза анастомоза показан приём антиагрегантов не менее 1 мес после выписки из стационара (ацетилсалициловая кислота в дозе 50-100 мг/сут).

Профилактика

Скрининг не проводят, так как дешёвые и неинвазивные диагностические методы, позволяющие с приемлемой достоверностью сделать вывод о наличии или отсутствии почечной венной гипертензии, отсутствуют.

Почечная венная гипертензия предотвращается с помощью профилактики тромбоза почечных вен. Она заключена в адекватном лечении болезней, закономерно осложняемых тромбозом (нефротический синдром, антифосфолипидный синдром, декомпенсация недостаточности кровообращения, эритремия и др.).

Прогноз

При адекватном лечении почечной венной гипертензии прогноз благоприятен. Заболевание не имеет тенденции к рецидивам. Длительное существование нетяжёлой почечной венной гипертензии без лечения приводит к медленному, но неуклонному прогрессированию нефросклероза на стороне поражения. При адекватном оперативном лечении артериовенозных фистул прогноз благоприятен. При технической невозможности оперативного лечения (например, в случае множественных фистул) прогноз существенно хуже. Его определяют частота и выраженность эпизодов гематурии. При тромбозе почечных вен прогноз обычно определяется основным заболеванием, приведшим к такому осложнению. Стоит заметить, что тромбоз почечных вен развивается только при тяжёлом, крайне неблагоприятном течении основного заболевания.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.