^

Здоровье

A
A
A

Тромбоз почечной вены

 

Тромбоз почечной вены у взрослых бывает редко. Тромб может возникать в нижней полой вене или в мелких ветвях почечной вены.

Причины тромбоза почечной вены

Поражение чаще всего одностороннее. Возникает обычно на фоне:

  • продолжающегося восходящего тромбоза нижней полой вены;
  • венозного застоя вследствие застойной сердечной недостаточности в стадии декомпенсации;
  • нарушения свёртывающей системы крови, состояний, приводящих к сгущению крови, - нефротический синдром, эритремия;
  • мембранозной нефропатии;
  • антифосфолипидного синдрома.

Среди других причин тромбоза почечной вены следует отметить рак почки и объёмные образования забрюшинного пространства. У детей тромбоз почечной вены может возникнуть вследствие тяжелого обезвоживания при профузном поносе.

Симптомы тромбоза почечной вены

Симптомы тромбоза почечной вены характеризуются отёком, венозным поражением почки и вторичным повреждением нефронов. Острый тромбоз почечной вены проявляется резкими болями в поясничной области со стороны поражения, гематурией различной интенсивности, при двустороннем тромбозе возможно снижение диуреза; при правосторонеем поражении наблюдается боль в правом боку.

Хронический тромбоз почечной вены развивается после острой начальной фазы с болями и гематурией или как первично хроническое состояние. Боли, если они есть, несильные, тупые, ноющие; гематурия в большинстве случаев визуально незаметна, зато протеинурия вследствие развившейся почечной венной гипертензии быстро достигает нефротического уровня и приводит к характерным нефритическим отёкам, артериальная гипертензия возможна, но нехарактерна.

У некоторых больных при медленно развивающемся тромбозе успевает адекватно сформироваться отток крови по коллатеральным сосудам, и больные вообще не предъявляют сколько-нибудь значительных жалоб.

Формы

Тромбоз почечной вены может быть одно- и двусторонним, острым и хроническим.

Диагностика тромбоза почечной вены

При подозрении на данное заболевание необходимо обратить особое внимание на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии. Тромбоз может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной клинической картине недостаточности кровообращения следует иметь в виду, что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточности, которая приводит к застою крови в венах большого круга. Нефротический синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне декомпенсирован.

Как при недостаточности кровообращения, так и при нефротическом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно в больших дозах и длительно. Наконец любые рецидивирующие без видимых причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть именно тромбозы. Исходом болезни бывает нефросклероз, но при адекватном лечении возможно восстановление функции почки.

При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно определить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови в моче.

При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, которая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.

Лабораторная диагностика тромбоза почечной вены

В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гематурия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почечной вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может достигать нефротического уровня (более 3.5 г/сут). У больных с протеинурией закономерно обнаружение гиалиновых цилиндров.

Определение суточной протеинурии показано при любом повышении экскреции белка для оценки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3.5 г и более высока вероятность развития нефротического синдрома. В общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению. Биохимическим анализом крови возможно выявление повышенного уровня креатинина (особенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдроме - гипопротеинемии, гиперлипидемии.

Инструментальная диагностика тромбоза почечной вены

Обзорная и экскреторная урография в острой фазе болезни выявляет увеличение поражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного отсутствия. Иногда в чашечно-лоханочной системе видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови. По контурам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавления. соответствующие расширенным коллатеральным венам.

Цистоскопия, показанием к которой относят гематурию, может выявить выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.

Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано.

УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и магистральных почечных coсудов. Ценность этой методики заключается в сравнительной простоте и доступности в круглосуточном режиме.

Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполняют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропатии. При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда симметрично.

Информативными методами диагностики служат КТ и МРТ.

Селективная почечная венография - основной метод диагностики, позволяющий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен, хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.

Показания к консультации другими специалистами

Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (а при его отсутствии - сосудистого хирурга) и рентгенолога - специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика

Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии. Для почечной колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает выполнение УЗИ (желательно с допплером). Выраженная гематурия, особенно со сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводящих путей.

При выраженной протеинурии в первую очередь нужно исключать различные формы хронического гломерулонефрита, протекающие с нефротическим синдромом. Вопрос этот достаточно сложен, так как сам по себе нефротический синдром может быть причиной венозного тромбоза. Выраженная протеинурия со скудным мочевым осадком может потребовать дифференциальной диагностики с амилоидозом почек, особенно если у больного есть хотя бы незначительное снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки, которая обычно позволяет четко отдифференцировать различные формы гломерулонефрита, амилоидоз, при подозрении на заболевание становится опасной по причине высокого риска кровотечения из расширенных внутрипочечных вен.

К кому обратиться?

Лечение тромбоза почечной вены

Показания к госпитализации

Острый тромбоз почечных вен служит абсолютным показанием к госпитализации. При подозрении на хронический тромбоз почечной вены также показана госпитализация для стационарного обследования.

Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на фоне которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует стационарного лечения.

В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение тромбоза почечной вены

При подтверждённом диагнозе вполне законна попытка тромболизиса с помощью прямых антикоагулянтов - гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексана) 1-1,5 мг/(кгхсут). Очевидно, что такое лечение тромбоза почечной вены противопоказана при наличии даже небольшой гематурии. Эффективен также тромболизис, что может привести к восстановлению функции почки. Детям, помимо антикоагулянтной терапии, показана коррекция водно-электролитных нарушений.

Выраженная гематурия является показанием к немедленному началу гемостатической терапии, даже, несмотря на некоторую вероятность прогрессирования венозного тромбоза. Обычно начинают с этамзилата 250 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почечной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) будет заведомо неэффективна. Назначение диуретиков достаточно опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диуретики в сочетании с антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия при хроническом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной гематурии.

Оперативное лечение тромбоза почечной вены

Оперативное лечение тромбоза почечной вены заключается в удалении тромба из почечной вены и восстановлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки, при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэктомия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.

Больному, перенёсшему тромбоз почечных вен, показан длительный (практически пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов - варфарин 2,5-5 мг под контролем международного нормализованного отношения (MHO, целевой уровень MHO 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.

Профилактика

Скрининг не проводят по причине редкости этого состояния.

Тромбоз почечной вены можно предотвратить, если адекватном лечить болезни, закономерно осложняющихся этим состоянием, - нефротического синдрома, антифосфолипидного синдрома, декомпенсации недостаточности кровообращения, эритремии и т.д.

Прогноз

При тромбозе почечных вен прогноз обычно определяется основным заболеванием, приведшем к такому осложнению. Необходимо отметить, что данная патология развивается только при тяжёлом, крайне неблагоприятном течении основного заболевания.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Тромбоз почечной вены

Сидячая работа в офисе способна значительно увеличивать риск развития тромбоза глубоких вен ног – описывается в свежем исследовании научных работников из Новой Зеландии.

Ученые из США создали прибор, который позволяет детально рассмотреть анатомическую и молекулярную структуру сосудов, а также выявить места формирования тромбов.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.