^

Здоровье

A
A
A

Пангипопитуитаризм - Обзор информации

Пангипопитуитаризм относится к синдрому эндокринного дефицита, обусловливающему частичную или полную потерю функции передней доли гипофиза. У пациентов наблюдается весьма разнообразная клиническая картина, возникновение которой обусловлено дефицитом специфических тропных гормонов (гипопитуитаризмом). Диагностика включает проведение специфических лабораторных тестов с измерением базальных уровней гормонов гипофиза и их уровней после проведения различных провокационных проб. Лечение зависит от вызвавшей патологию причины, но обычно заключается в хирургическом удалении опухоли и назначении заместительной терапии.

Причины снижения функции гипофиза

Причины, непосредственно связанные с гипофизом (первичный гипопитуитаризм)

  • Опухоли:
  • Инфаркт или ишемический некроз ткани гипофиза:
  • Геморрагический инфаркт (апоплексия или разрыв гипофиза) - послеродовой (синдром Шиена) либо развивающийся при сахарном диабете или серповидноклеточной анемии.
  • Сосудистый тромбоз или аневризма, особенно внутренней сонной артерии
  • Инфекционно-воспалительные процессы: Менингиты (туберкулезной этиологии, вызванные другими бактериями, грибковой или малярийной этиологии). Абсцессы гипофиза. Саркоидоз
  • Инфильтративные процессы: Гемохроматоз.
  • Гранулематоз клеток Лангерганса (гистиоцитоз - болезнь Ханд-Шулера-Кристиана)
  • Идиопатический, изолированный или множественный, дефицит гормонов гипофиза
  • Ятрогенный:
  • Лучевая терапия.
  • Хирургическое удаление
  • Аутоиммунная дисфункция гипофиза (лимфоцитарный гипофизит)

Причины, непосредственно связанные с патологией гипоталамуса (вторичный гипопитуитаризм)

  • Опухоли гипоталамуса:
    • Эпидендимомы.
    • Менингиомы.
    • Опухолевые метастазы.
    • Пинеалома (опухоль шишковидного тела)
  • Воспалительные процессы, такие как саркоидоз
  • Изолированный или множественный дефицит нейрогормонов гипоталамуса
  • Хирургическое вмешательство на ножке гипофиза
  • Травма (иногда ассоциированная с переломами основания черепа)

Другие причины пангипопитуитаризма

Симптомы пангипопитуитаризма

Все клинические признаки и симптомы находятся в прямой связи с непосредственной причиной, вызвавшей данную патологию, и связаны с развивающимся дефицитом либо полным отсутствием соответствующих гормонов гипофиза. Проявления обычно дают о себе знать постепенно и не могут быть отмечены пациентом; изредка заболевание характеризуется острыми и яркими проявлениями.

Как правило, в первую очередь снижается количество гонадотропинов, затем ГР и наконец ТТГ и АКТГ. Тем не менее бывают случаи, когда первыми снижаются уровни ТТГ и АКТГ. Дефицит АДГ довольно редко является результатом первичной патологии гипофиза и наиболее характерен для повреждения ножки гипофиза и гипоталамуса. Функция всех эндокринных желез-мишеней снижается в условиях тотального дефицита гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм).

Недостаток лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза (ФСГ) у детей приводит к задержке полового развития. У женщин в пременопаузальном периоде развивается аменорея, снижается либидо, наблюдается исчезновение вторичных половых признаков и бесплодие. У мужчин развивается эректильная дисфункция, атрофия тестикулов, снижение либидо, исчезают вторичные половые признаки и снижается сперматогенез с последующим бесплодием.

Дефицит ГР может способствовать развитию повышенной утомляемости, но обычно протекает бессимптомно и у взрослых пациентов клинически не выявляется. Предположение о том, что дефицит ГР ускоряет развитие атеросклероза, не доказано. Дефицит ТТГ приводит к гипотиреозу с наличием таких симптомов, как одутловатость лица, осиплость голоса, брадикардия и повышенная чувствительность к холоду. Дефицит АКТГ приводит к снижению функции коры надпочечников и появлению соответствующей симптоматики (повышенная утомляемость, импотенция, снижение устойчивости к стрессу и сопротивляемости инфекциям). Гиперпигментация, характерная для первичной надпочечниковой недостаточности, не выявляется при дефиците АКТГ.

Повреждения гипоталамуса, результатом которых является гипопитуитаризм, могут также приводить к нарушению центра контроля аппетита, проявляясь синдромом, схожим с нервной анорексией.

Синдром Шиена, который развивается у женщин в послеродовом периоде, является следствием некроза гипофиза, появившегося в результате гиповолемии и шока, внезапно развившегося в периоде родов. После родов у женщин не наступает лактация, пациентки могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость и выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах.

Апоплексия гипофиза является целым симптомокомплексом, развивающимся или в результате геморрагического инфаркта железы, или на фоне неизмененной ткани гипофиза, или чаще сдавления ткани гипофиза опухолью. Острая симптоматика включает выраженную головную боль, ригидность затылочных мышц, лихорадку, дефекты полей зрения и паралич глазодвигательных мышц. Развивающийся при этом отек может сдавливать гипоталамус, в результате чего может наступить сомнолентное нарушение сознания или кома. Разные степени нарушения функции гипофиза могут развиваться внезапно, и у пациента возможно развитие коллаптоидного состояния вследствие дефицита АКТГ и кортизола. В спинно-мозговой жидкости часто присутствует кровь, а на МРТ обнаруживаются признаки кровоизлияния.

Диагностика пангипопитуитаризма

Клинические признаки зачастую неспецифичны, и диагноз должен быть подтвержден, прежде чем пациенту будет рекомендована пожизненная заместительная терапия.

Дисфункция гипофиза может быть распознана по наличию у больного клинических признаков неврогенной анорексии, хронических заболеваний печени, мышечной дистрофии, аутоиммунного полиэндокринного синдрома и патологии других эндокринных органов. Особенно может быть запутанной клиническая картина, когда снижается функция более чем одного эндокринного органа одновременно. Следует доказать наличие структурной патологии гипофиза и нейрогормонального дефицита.

Пробы, необходимые для визуализации

Все пациенты должны иметь положительные результаты КТ (с высокой степенью разрешения) или МРТ, выполненные с использованием контрастных веществ по специальным методикам (для того, чтобы исключить такие структурные аномалии, как аденомы гипофиза). Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), использовавшаяся как метод исследования в нескольких специализированных центрах, тем не менее в широкой клинической практике выполняется крайне редко. В случае, когда нет возможности провести современное нейрорадиологическое обследование, используют простую конусную боковую краниографию турецкого седла, с помощью которой можно обнаружить макроаденому гипофиза диаметром более 10 мм. Церебральная ангиография назначается только в том случае, когда результаты других диагностических тестов указывают на наличие параселлярных сосудистых аномалий или аневризм.

Дифференциальная диагностика генерализованного гипопитуитаризма с другими заболеваниями

Патология

Дифференциально-диагностические критерии

Неврогенная анорексия

Преобладание у женщин, кахексия, патологическая настроенность на прием пищи и неадекватная оценка своего организма, сохранность вторичных половых признаков, за исключением аменореи, повышенные базальные уровни ГР и кортизола

Алкогольное поражение печени или гемохроматоз

Верифицированное заболевание печени, соответствующие лабораторные показатели

Дистрофическая миотония

Прогрессирующая слабость, преждевременное облысение, катаракта, внешние признаки акселерации роста, соответствующие лабораторные показатели

Полиэндокринный аутоиммунный синдром

Соответствующие уровни гормонов гипофиза

Лабораторная диагностика

В первую очередь в диагностический арсенал должны быть включены тесты для определения дефицита ТГГ и АКТГ, так как оба этих нейрогормональных дефицита нуждаются в долговременной терапии в течение всей жизни. Тесты для определения других гормонов изложены ниже.

Следует определить уровни свТ4 и ТТГ. В случае генерализованного гипопитуитаризма уровни обоих гормонов обычно низкие. Могут наблюдаться случаи, когда уровень ТГГ нормальный, а уровень Т4низкий. В противоположность этому высокий уровень ТГГ при низком св Т4 указывает на первичную патологию щитовидной железы.

Внутривенное струйное введение синтетического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) в дозе от 200 до 500 мкг в течение 15-30 с может помочь выявить пациентов с гипоталамической патологией, вызывающей дисфункцию гипофиза, хотя этот тест и не очень часто используется в клинической практике. Уровень ТТГ плазмы обычно определяется на 0, 20 и 60-й минутах после инъекции. Если функция гипофиза не страдает, уровень ТТГ плазмы должен подняться больше 5 МЕ/л с пиком концентрации к 30-й минуте после инъекции. Задержка подъема уровня ТТГ плазмы может иметь место у пациентов с патологией гипоталамуса. Однако у некоторых пациентов с первичным заболеванием гипофиза также обнаруживается задержка подъема уровня ТГГ.

Только лишь одни уровни сывороточного кортизола не являются надежным критерием выявления нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой оси. Поэтому следует рассмотреть одну из нескольких провокационных проб. Один тест, применяемый для оценки резерва АКТГ (столь же достоверно по нему можно судить и о резерве ГР и пролактина), - это тест толерантности к инсулину. Инсулин короткого действия в дозе 0,1 Ед/кг массы тела вводится внутривенно в течение 15-30 с и затем исследуется венозная кровь для определения уровня ГР, кортизола и базального уровня глюкозы (до введения инсулина) и через 20,30,45, 60 и 90 минут после инъекции. Если уровень глюкозы в венозной крови падает меньше 40 мг/мл (менее 2,22 ммоль/л) или же развиваются симптомы гипогликемии, то кортизол должен увеличиваться до уровня около > 7 мкг/ мл или до > 20 мкг/мл.

(ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Этот тест проводить рискованно у пациентов с доказанным пангипопитуитаризмом или с сахарным диабетом и у лиц пожилого возраста, и проведение его противопоказано при наличии у больного тяжелой формы ИБС либо эпилепсии. Проба обязательно должна проводиться под контролем врача.)

Обычно при проведении теста наблюдаются только транзиторная одышка, тахикардия и чувство беспокойства. В случае если пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, теряют сознание или у них случается приступ, пробы следует немедленно прекратить, быстро введя пациенту внутривенно 50 мл 50 % раствора глюкозы. Результаты только лишь теста на толерантность к инсулину не дают возможности дифференцировать первичную (болезнь Аддисона) и вторичную (гипопитуитаризм) надпочечниковую недостаточность. Диагностические пробы, позволяющие провести такую дифференциальную диагностику и оценить функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, описаны ниже, после описания болезни Аддисона. Альтернативным вышеописанному провокационным тестом является проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРФ). КРФ вводят внутривенно струйно, в дозе 1 мкг/кг. Уровни АКТГ и кортизола плазмы измеряются за 15 минут до инъекции и через 15, 30,60,90 и 120 минут после нее. Побочные эффекты заключаются в возникновении временной гиперемии кожи лица, металлического привкуса во рту и кратковременной гипотензии.

Обычно всегда измеряют уровень пролактина, который часто повышен в 5 раз по отношению к нормальным значениям в случае наличия опухоли гипофиза больших размеров, причем даже в случае, когда опухолевые клетки и не продуцируют пролактин. Опухоль механически пережимает ножку гипофиза, предотвращая выброс допамина, который ингибирует продукцию и выделение пролактина гипофизом. Больные с такой гиперпролактинемией часто имеют вторичный гипогонадизм.

Измерение базальных уровней ЛГ и ФСГ является оптимальным способом оценки наличия гипопитуитарных расстройств у женщин в постменопаузальном периоде, не применяющих экзогенных эстрогенов, у которых концентрации циркулирующих гонадотропинов обычно высокие (более 30 мМЕ/мл). Хотя уровни гонадотропинов и имеют тенденцию к снижению у других пациентов с пангипопитуитаризмом, все равно их уровни перекрывают разброс (т. е. частично совпадают) нормальных значений. Уровни обоих этих гормонов должны увеличиваться в ответ на внутривенное введение гонадотропин-рилизинг-фактора (гонадолиберина) в дозе 100 мкг, с пиком ЛГ примерно через 30 минут и пиком ФСГ на 40 минуте после назначения гонадолиберина. И тем не менее в случае гипоталамо-гипофизарной дисфункции может иметь место нормальный или сниженный ответ или отсутствие какого-либо ответа на введение гонадолиберина. Средние значения увеличенных уровней ЛГ и ФСГ в ответ на стимуляцию гонадолиберином весьма разнятся. Поэтому назначение экзогенной стимуляционной пробы с гонадолиберином не позволяет точно дифференцировать первичные гипоталамические нарушения от первичной гипофизарной патологии.

Скрининг для выявления дефицита ГР не рекомендуется проводить у взрослых, если нет намерений назначить терапию ГР (например, в случае необъяснимого снижения мышечной силы и качества жизни у пациентов с гипопитуитаризмом, которым назначается полная заместительная терапия). Дефицит ГР подозревается в случае, если у пациента присутствует дефицит двух и более гормонов гипофиза. Из-за того, что уровни ГР в крови весьма разнятся в зависимости от времени суток и влияния других факторов, существуют определенные трудности в их интерпретации, в лабораторной практике используется определение инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), уровень которого отражает содержание ГР в крови. Низкие уровни ИФР-1 наводят на мысль о дефиците ГР, однако нормальные его уровни не исключают такового. В этом случае может быть необходимо провести провокационную пробу на высвобождение ГР.

Оценка лабораторного ответа на введение сразу нескольких гормонов является наиболее действенным методом оценки функции гипофиза. ГР - рилизинг-гормон (1 мкг/кг), кортикотропин-рилизинг-гормон (1 мкг/кг), тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) (200 мкг/кг) и гонадотропин-рилизинг-гормон(гонадолиберин) (100 мкг/кг) вводятся вместе внутривенно струйно за 15-30 с. Затем, через определенные равные временные интервалы, в течение 180 минут измеряются уровни глюкозы в венозной крови, кортизола, ГР, ТГГ, пролактина, ЛГ, ФСГ и АКТГ. Окончательная роль этих рилизинг-факторов (гормонов) в оценке функции гипофиза еще устанавливается. Интерпретация значений уровней всех гормонов в этой пробе такая же, как была описана ранее для каждого из них.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Лечение пангипопитуитаризма

Лечение заключается в заместительной терапии гормонами соответствующих эндокринных желез, функция которых снижена. У взрослых в возрасте до 50 лет включительно дефицит ГР иногда лечат ГР в дозе 0,002-0,012 мг/ кг веса тела, подкожно, один раз в день. Особую роль в лечении играет улучшение питания и увеличение мышечной массы и борьба с ожирением. Предположение о том, что заместительная терапия ГР предотвращает ускорение системного атеросклероза, индуцированного дефицитом ГР, не подтвердилось.

В случаях, когда гипопитуитаризм обусловлен опухолью гипофиза, вместе с заместительной терапией должно быть назначено и адекватное специальное лечение опухоли. Терапевтическая тактика в случае развития таких опухолей является спорной. В случае если опухоль небольшая и не является пролактинсекретирующей, большинство признанных специалистов-эндокринологов рекомендуют проводить ее транссфеноидальное удаление. Большинство эндокринологов считают, что агонисты допамина, такие как бромкриптин, перголид или длительно действующий каберголин, вполне приемлемы для инициирующей медикаментозной терапии пролактином независимо от ее размеров. У пациентов с макроаденомами гипофиза (> 2 см) и значительным повышением уровня циркулирующего в крови пролактина может потребоваться хирургическое лечение или лучевая терапия в дополнение к терапии агонистами допамина. Высоковольтное облучение гипофиза может входить в комплексную терапию либо использоваться самостоятельно. В случае развития опухолей больших размеров, с супраселлярным ростом, полное хирургическое удаление опухоли как транссфеноидально, так и трансфронтально может не представляться возможным; в этом случае оправданно назначение высоковольтной лучевой терапии. В случае развития апоплексии гипофиза оправданно проведение неотложного хирургического лечения в том случае, если визуализируются патологические участки либо внезапно развивается паралич глазодвигательных мышц или же если нарастает сомноленция, вплоть до развития коматозного состояния, из-за развития гипоталамической компрессии. И хотя терапевтическая тактика с использованием высоких доз глюкокортикоидов и общеукрепляющее лечение в некоторых случаях и могут быть достаточными, все же рекомендуется незамедлительно произвести транссфеноидальную декомпрессию опухоли.

Хирургическое лечение и лучевая терапия могут применяться и в случае низкого содержания в крови гормонов гипофиза. В случае применения у пациентов лучевой терапии снижение эндокринной функции заинтересованных участков гипофиза может происходить в течение многих лет. Тем не менее после проведения такого лечения следует достаточно часто оценивать гормональный статус, предпочтительно непосредственно через 3 месяца, затем 6 месяцев и далее ежегодно. Такой мониторинг должен включать, по крайней мере исследование функции щитовидной железы и надпочечников. У больных могут также развиваться дефекты зрения, ассоциированные с фиброзом области перекреста зрительных нервов. Снимки области турецкого седла и визуализация заинтересованных участков гипофиза должны производиться по крайней мере каждые 2 года, в течение 10-летнего периода, особенно в случае наличия остаточной ткани опухоли.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.