^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Мукоцеле придаточных пазух носа. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

 

Мукоцеле околоносовых пазух - это своеобразная ретенционная мешотчатая киста какой-либо одной околоносовой пазухи, образующаяся в результате облитерации носового выводного протока и скопления внутри пазухи слизистого и гиалинового секрета, а также элементов десквамации эпителия. Мукоцеле околоносовых пазух - редкое заболевание, встречающееся как у женщин, так и мужчин, у последних чаще в интервале между 15 и 25 годами. Очень редко мукоцеле околоносовых пазух встречается у лиц до 10 и после 45-летнего возраста. Чаще всего мукоцеле околоносовых пазух локализуется в лобной пазухе, затем в решетчатой лабиринте или на границе между ними, что нередко приводит к проникновению «кисты» в глазницу, вызывая экзофтальм, - факт, который объясняет частое обнаружение ее офтальмологом. Очень редко мукоцеле локализуется в клиновидной и верхнечелюстной пазухах. Зато в последней часто локализуются одонтогенные кисты.

Патогенез мукоцеле околоносовых пазух. В патогенезе мукоцеле околоносовых пазух разные авторы рассматривали различные «теории» его возникновения:

  1. «моногландулярная теория» объясняет возникновение мукоцеле закупоркой одной слизистой железы, в результате чего происходит ее расширения, пролиферация эпителиального слоя и образование слизистого мешка;
  2. «морфогенетическая теория» апеллирует к конгенитальному нарушению развития ячеек решетчатого лабиринта, по аналогии с одонтогенными кистами;
  3. «компрессионная теория» отдает предпочтение банальной закупорке выводящих протоков, образованию агрессивного содержимого мукоцеле и активизации остеокластов, которые приводят к разрушению кости.

Так или иначе, однако очевидными причинами возникновения мукоцеле околоносовых пазух являются обструкция выводных каналов, возникающая в результате либо воспалительного процесса, либо влияние остеомы или последствия травмы. Способствующими факторами могут являться различные аномалии развития лицевого скелета, в том числе околоносовых пазух. Отсутствие дренажной функции пазухи и накопление в ней слизи и продуктов ее распада, отсутствие кислородной среды, столь необходимой для нормального функционирования слизистой оболочки пазухи и ее железистых элементов, приводит к образованию катаболитов, обладающих токсическими свойствами, повышающих активность остеокластов и раздражающих нервные окончания ВНС, что повышает активность слизистых желез, вызывая увеличенное выделение секрета. Возникающий порочный круг способствует возникновению хронического асептического воспаления мукоцеле, а его инфицирование - к острой эмпиеме пазухи. Таким образом, прогрессирующее накопление продуктов жизнедеятельности слизистой оболочки пазухи и се железистых элементов приводит к нарастанию давления на ее слизистой оболочке и костные стенки, их атрофии, истончению и образованию узуры, через которую мукоцеле проникает в соседние полости и анатомические образования.

Патологическая анатомия мукоцеле околоносовых пазух. Гистологические исследования показали, что в результате образования мукоцеле реснитчатый цилиндрический эпителий преобразуется в многослойный плоский, лишенный цилиарного аппарата. При выходе кистозного образования из пазухи в окружающие мягкие ткани его оболочка снаружи покрывается фиброзным слоем. Содержимое мукоцеле имеет вязкую желатиноподобную консистенцию, желтовато-белый цвет, асептично, не обладает запахом. Костные стенки атрофируются и истончаются, приобретая вид пергаментной бумаги, затем резорбируются с образованием дефекта. В костной ткани преобладают остеокласты.

Эволюция и клиническая картина. Развитие мукоцеле околоносовых пазух протекает очень медленно и проходит три периода:

  1. латентный период;
  2. период экстерриторизации, т. е. выход кисты за пределы пазухи;
  3. период осложнений.

Латентный период протекает совершенно бессимптомно, не проявляясь ни субъективными, ни объективными признаками. В редких случаях появляется периодическая односторонняя ринорея, которая обусловлена временным открытием лобно-носового канала или прорывом слизистого содержимого кисты через отверстия, сообщающие ячейки решетчатого лабиринта с полостью носа. Если в этом периоде возникает инфицирование кисты, то клиническое течение приобретает течение обычного острого гнойного синусита.

Период экстерриторизации характеризуется субъективными и объективными симптомами. При лобной локализации мукоцеле чаще всего возникают различные глазные симптомы, поскольку при этой локализации в подавляющем большинстве случаев киста пролабируег в глазницу. При этом больной и окружающие замечают припухлость в верхневнутренней области глазницы, вслед за чем через некоторое время появляется диплопия, свидетельствующая о компрессионном влиянии мукоцеле на глазное яблоко. При распространении кисты к заднему полюсу глазного яблока возникает давление на зрительные нервы, что обусловливает падение остроты зрения и возникновение периферической скотомы данного глаза. При распространении кисты кпереди и книзу возникает эпифора в результате нарушения функции слезовыводящих путей. При дальнейшем развитии процесса возникают невралгические боли в результате сдавления кистой чувствительных нервов первой вегви тройничного нерва, которые могут иррадиировать в глазницу, верхнюю челюсть и зубы соответствующей стороны.

Возникшая припухлость на ощупь гладкая, плотная, создающая впечатление одного целого с окружающей ее костью. При значительном истончении кости над нею возможен феномен крепитации, а при образовании дефекта в кости - края его неровные, фестончатые и отогнуты кнаружи. При передней риноскопии в большинстве случаев каких-либо изменений не выявляется. Иногда при значительном пролабировании кисты книзу можно увидеть в среднем носовом ходе припухлость, покрытую нормальной слизистой оболочки, отодвигающей среднюю носовую раковину к перегородке носа.

Период осложнений характеризуется различными вторичными патологическими проявлениями.

Диагноз в латентном периоде может быть поставлен лишь случайно при ренгенографическом исследовании черепа, проведенном по какому-либо другому поводу. Обнаруживаемые в этом периоде изменения околоносовых пазух в большинстве своем не дают прямых указаний на наличие мукоцеле, лишь опытный рентгенолог может заподозрить наличие объемного процесса в пазухе (чаще всего в лобной) по таким признакам, как ее тотальное затенение или наличие округлой тени, необычно большой размер пазухи, истончение и разрежение ее стенок, смещение межпазушной перегородки за пределы срединной плоскости. Иногда в этом периоде контуры пораженной пазухи оказываются стертыми, нечеткими. Иногда определяется смещение лобного синуса книзу, в область решетчатого лабиринта. Однако все эти признаки могут не приниматься во внимание, если целью рентгенологического исследования является, например, содержимое черепа, и могут трактоваться как «индивидуальный вариант нормы», особенно когда наблюдаются какие-либо неврологические симптомы, свидетельствующие о заболевании головного мозга, отвлекающие врача от оценки состояния полости носа.

В период экстерриторизации мукоцеле на основании лишь тех признаков, которые были описаны выше, диагноз «мукоцеле» может фигурировать лишь как одна из версий имеющегося заболевания. Среди других версий не исключается наличие первичной врожденной орбитальной кисты, например, дермоидной кисты, менингоцеле, энцефалоцеле или какого-либо новообразования. В этом случае окончательный диагноз (не всегда!) может быть установлен только в результате рентгенологического (КТ, МРТ) исследования.

В подавляющем большинстве случаев при мукоцеле лобной пазухи деструктивные изменения кости происходят в верхнемедиалыюм углу глазницы и ее верхней стенки, которые рентгенологически проявляются наличием выходящей за пределы пазухи гомогенной, овальной с гладкими контурами тени, прерыванием контуров глазницы и костными разрушениями (резорбция костной гкани) в области слезной кости. Одновременно киста может проникать в передние ячейки решетчатого лабиринта и, разрушая медиальную часть верхней стенки верхнечелюстной пазухи, проникать и в эту пазуху.

Однако чаще всего мукоцеле решетчатого лабиринта распространяется в сторону глазницы, выдавливая в нее бумажную пластинку и разрушая эту кость. Локализация мукоцеле в клиновидной пазухе чаще всего по своим клиническим проявлениям, касающимся зрительных расстройств, симулирует опухоль основания черепа или решетчатом лабиринте, либо кистозный арахноидит в области зрительного перекреста. В этом случае тщательное рентгенологическое (в том числе КТ) исследование или МРТ позволяют установить окончательный диагноз мукоцеле. Рентгенологически мукоцеле клиновидной пазухи проявляется увеличением объема пазухи, наличием гомогенной тени, очагами резорбции и истончения стенок пазухи, в том числе межпазушной перегородки.

Дифференциальную диагностику проводят с остеомой в начальной стадии экстерриторизации мукоцеле, когда последний еще покрыт тонким слоем размягченной кости, выдавливаемой в глазницу, решетчатый лабиринт или верхнечелюстную пазуху. На этой стадии дифференцировать мукоцеле следует также от остеосаркомы, сифилитического остеопериостита или гуммы, первично локализованной в данной области. В период экстерриторизации мукоцеле его дифференцируют от врожденной кисты глазницы, например от дермоидной кисты или мукоцеле и энцефалоцеле, локализованных в тех же местах, в которых обычно проявляется мукоцеле.

Менингоцеле характеризуется выпячиванием мозговых оболочек за пределы мозгового черепа с образованием грыжевидного мешка, заполненного спиноо-мозговой жидкостью. Затем этот мешок постепенно заполняется веществом головного мозга с образованием энцефалоцеле. Обычно менипгоцеле располагается по средней линии, занимая лобно-межглазничное пространство, что отличает его от мукоцеле лобной пазухи. Рентгенологически оболочечно-мозговая грыжа визуализируется в виде неинтенсивной тени, расположенной у корня носа. Возникающая сразу после рождения, мукоцеле в процессе своего роста деформирует костные ткани, находящиеся в лобно-решетчато-носовой области, поэтому на рентгенограммах, сделанных в супраорбито-фронтальной проекции, пространство между орбитами визуализируется значительно расширенным. Благодаря своей локализации мукоцеле перекрывает верхнемедиальные контуры орбиты, деформирует се стенки и выталкивает глазное яблоко вперед, вниз и вбок, вызывая тем самым экзофтальм и диплопию. При лобно-носовой проекции на рентгенограмме грыжевое отверстие проявляется в виде значительно расширенной дегисценции со сглаженными контурами.

Осложнения мукоцеле подразделяются на воспалительные и механические. При инфицировании мукоцеле образуется пиоцеле, в результате чего происходит модификация рентгенологической картины: возникают более значительные разрушения кости, которые приумножают те, которые имели место при предшествующем неинфицированном мукоцеле. Кроме того, воспалительный процесс может распространяться на соседние пазухи и ткани, вызывая их эмпиему.

В некоторых случаях нагноение мукоцеле приводит к образованию наружного свища, чаще всего в области верхневнутреннего угла орбиты. Если же узура кости возникает в области задней стенки лобной пазухи, то воспалительный процесс распространяется на переднюю черепную ямку, вызывая одно или сразу несколько внутричерепных осложнений: экстра- или субдуральпый абсцесс. гнойный менингит или менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга или тромбоз верхнего сагиттального или пещеристого синуса.

Механические осложнения обусловлены давлением мукоцеле, которое она оказывает на тс анатомические образования, которые находятся с ним в непосредственном контакте. Сдавливание этих образований приводит к их атрофии и дегенерации (образование узур в костной ткани, дегенеративно-дистрофические изменения в околоносовых пазухах, запустевание кровеносных сосудов с нарушением питания соответствующих структур, тригеминальиая невралгия и др.), а постоянное давление растущего мукоцеле на глазное яблоко или слезные органы приводит к их смещению, деформации и нарушению функции (слезотечение, вторичный дакриоцистит, диплопия, эпифора и др.). Как отмечает V.Racovenu (1964), эти механические осложнения нередко приводят или сопровождаются абсцессом или флегмоной орбиты, панофтальмитом и др.

Лечение мукоцеле только хирургическое. Обычно рекомендуют производить РО на лобной пазухе с полным выскабливанием слизистой оболочки и удалением слизистого мешка, мотивируя такой подход опасением, что оставшиеся части слизистой оболочки и их железистый аппарат могут привести к рецидиву мукоцеле. Рекомендуют также создавать широкий дренаж пазухи с полостью носа на месте облитерированного лобно-носового канала. Однако, как показал опыт ряда отечественных и зарубежных авторов, чрезмерный радикализм в хирургическом вмешательстве при мукоцеле лобной пазухи себя не оправдывает. Достаточным является лишь удаление мешотчатого образования кисты и формирование эндоназальным способом широкого соустья пазухи с полостью носа, при этом, с одной стороны, нет никакой необходимости в тотальном выскабливании слизистой оболочки пазухи, с другой стороны, обязательным является эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта с обеспечением дренирования и аэрации послеоперационной полости.

Если мукоцеле развивается только в решетчатом лабиринте и пролабирует в полость носа, не проникая в лобную пазуху и тем более в глазницу, то ограничиваются вскрытием ячеек решетчатого лабиринта через bulla ethmoidalis с максимально широкой экстирпацией ячеек решетчатого лабиринта.

При мукоцеле клиновидной пазухи или верхнечелюстной пазухи производят их вскрытие обычным способом, удаление слизистого мешка с ограниченным выскабливанием слизистой оболочки в тех местах, из которых берет начало мукоцеле, и формируют стойкое дренажное отверстие пазухи.

В послеоперационном периоде пазуху промывают в течение 2-3 нед антисептическими растворами эндоназальным путем через вновь сформированное соустье. При возникновении гнойных осложнений в зависимости от их локализации, распространенности и характера клинического течения производят широкое хирургическое вмешательство с соблюдением принципов гнойной хирургии.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.