^

Здоровье

Лечение остеоартроза: хондропротекторы

Глюкозамина сульфат

Как естественный компонент суставного хряща глюкозамина сульфат (сульфатированное производное естественного аминомоносахарида глюкозамина) был впервые использован как средство, стимулирующее репаративные процессы у больных с остеоартрозом, более 20 лет назад. Глюкозамина сульфат обладает хорошей биодоступностью при пероральном применении и благоприятным для остеоартроза фармакокинетическим профилем, включая тропность к суставному хрящу. В условиях in vivo глюкозамин синтезируется хондроцитами из глюкозы в присутствии глутамина. В дальнейшем глюкозамин используется хондроцитами для синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов.

Глюкозамин играет важную роль в биохимических процессах, происходящих в суставном хряще, так как он образует полисахаридные цепи основных гликозаминогликанов синовиальной жидкости и хряшевого матрикса.

Фармакодинамические эффекты глюкозамина сульфата

Действие

Данные исследований

Анаболическое

  • Глюкозамин - эссенциальный субстрат для синтеза гликозаминогликанов и протео
    гликанов (Vidal у Plana R.R. et al.. 1978)
  • Стимулирует синтез протеогликанов культурой хондроцитов человека (Bassleer С. et al., 1998)
  • величивает экспрессию генов протеогликанов в хондроцитах человека (Piperno M. et al., 2000)

Антикатаболическое

  • Угнетает действие катаболических ферментов, таких, как стромелизин. коллагеназа,
    фосфолипаза А2 и аггрекиназа (Jimenez S.A. et al., 1997; Sandy J.D. et al., 1998; Dodge G.R. et al., 1999; Piperno M. et al., 2000)
  • Способствует адгезии хондроцитов к фибронектину (Piperno M. et al., 1998)

Противовоспалительное

  • Угнетает образование супероксидных радикалов (Setnikar I. et al., 1991)
  • Угнетает активность лизосомальных ферментов (Setnikar I. et al., 1991)
  • Угнетает индуцированный синтез МО (Shikman A.R. et al., 1999)
  • Снижает содержание ИЛ-1Р в синовиальной жидкости (Pelletier J.P. et al., 1999)
  • Не угнетает синтез простагландинов (Setnikar I. et al., 1991)

В контролированном исследовании W Noack и соавторы (1994) отметили, что эффективность четырехнедельного лечения глюкозамина сульфатом в дозе 1500 мг/сут (n=126) значительно превышает таковую плацебо (n=126). Эффект лечения стал очевиден спустя 2 нед терапии, впоследствии в течение 2 нед симптомы остеоартроза продолжали ослабевать. Количество побочных эффектов в основной группе статистически не отличалось от такового в группе плацебо.

Н. Muller-Fasbender и соавторы (1994) в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании обнаружили, что эффективность четырехнедельной терапии глюкозамина сульфатом в дозе 1500 мг/сут (n=100) эквивалентна таковой ибупрофеном в дозе 1200 мг/сут (n=99) у больных с ОА коленных суставов. Глюкозамина сульфат уступал ибупрофену по скорости наступления эффекта (спустя 2 нед от начала терапии), однако по безопасности значительно превосходил его (6% побочных эффектов в группе глюкозамина сульфата и 35% - в группе ибупрофена; р<0,001). Преждевременное прерывание лечения было зарегистрировано у 1 % больных, принимавших глюкозамина сульфат, и у 7% больных, леченных ибупрофеном (р=0,035).

Шестинедельное лечение больных с остеоартрозом коленных суставов путем внутримышечного введения препарата (п5=79, 400 мг 2 раза в неделю) также оказалось эффективнее плацебо (n=76) по данным рандомизированного двойного слепого исследования.

Целью исследования G.X. Qui и соавторов (1998) было сравнение влияния глюкозамина сульфата и ибупрофена на симптомы ОА коленных суставов. В течение 4 нед 88 больных получали глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг/сут и 90 больных - ибупрофен в дозе 1200 мг/сут с последующим двухнедельным периодом наблюдения после окончания курса лечения. Авторы обнаружили, что эффективность глюкозамина сульфата эквивалентна таковой ибупрофена, полученный эффект удерживался на протяжении 2 нед после окончания лечения глюкозамина сульфатом.

J.Y. Reginster и соавторы (2001) изучали влияние глюкозамина сульфата в дозе 1500 мг/сут (п= 106) на прогрессирование структурных изменений в суставах и симптомы остеоартроза у больных с гонартрозом по сравнению с плацебо (п=106) после трех лет лечения. В группе больных, получавших плацебо, наблюдали прогрессирование сужения суставной щели со средней скоростью 0,1 мм в год, тогда как у больных, леченных глюкозамина сульфатом, прогрессирования сужения суставной щели не отмечено. Таким образом, к концу 3-летней терапии средняя и минимальная высота суставной щели у больных, получавших глюкозамина сульфат, была значительно большей, чем в группе плацебо (р=0,043 и р=0,003 соответственно).

В среднем поданным краткосрочных контролированных клинических исследований побочные эффекты на фоне лечения глюкозамина сульфатом наблюдались в 15% случаев; примерно с такой же частотой побочные эффекты регистрировали в группах плацебо. Побочные эффекты терапии глюкозамина сульфатом обычно были преходящими, слабо выраженными и проявлялись ощущением дискомфорта и болью в области желудка, запором, диареей, метеоризмом, тошнотой, изредка возникали реакции гиперчувствительности (зудящая кожная сыпь, эритема), очень редко - головная боль, расстройства зрения, выпадение волос.

Хондроитин сульфат

Хондроитин сульфат - гликозаминогликан, локализующийся во внеклеточном матриксе суставного хряща. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь он хорошо абсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости. В исследованиях in vitro показано, что хондроитин сульфат обладает противовоспалительной активностью, в основном на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и угнетает действие протеолитических ферментов.

В. Mazieres и соавторы (1996) в рандомизированном плацебо-контролированном двойном слепом исследовании изучали эффективность и переносимость хондроитин сульфата у 120 пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. Больные принимали в течение 3 мес хондроитин сульфат или плацебо по 4 капсулы в сутки с последующей двухмесячной фазой наблюдения, в ходе которой оценивали отдаленные результаты. Первичным критерием эффективности служила потребность в НПВП, выраженная в диклофенаковом эквиваленте (мг). По завершении трехмесячного лечения пациенты, принимавшие хондроитин сульфат, нуждались в значительно меньшем количестве НПВП, чем больные, получавшие плацебо, причем в период наблюдения среднюю суточную дозу НПВП продолжали снижать. Анализ вторичных критериев эффективности (ВАШ, индекс Лекена, общая оценка эффективности врачом и больными) также продемонстрировал статистически достоверное преимущество изучаемого препарата над плацебо. Переносимость хондроитин сульфата была сравнимой с таковой плацебо - побочные эффекты зарегистрированы у 7 больных контрольной группы (гастралгия, запор, диарея, отек век) и у 10 больных контрольной группы (гастралгия, тошнота, диарея, сонливость, сухость слизистой оболочки полости рта).

В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании проводили сравнительную оценку эффективности и переносимости двух режимов дозирования хондроитин сульфата (1200 мг/сут однократно или в 3 приема) у больных с остеоартрозом коленных суставов (I-III стадии по Kellgren и Lawrence). У больных, получавших хондроитин сульфат, наблюдали значительное снижение индекса Лекена и ВАШ (р<0,01), в то время как в группе плацебо отмечались лишь достоверная положительная динамика ВАШ (р<0,05) и недостоверная тенденция к снижению индекса Лекена (р>0,05). Переносимость хондроитин сульфата была удовлетворительной и сопоставимой с переносимостью плацебо (побочные эффекты наблюдали у 16 из 83 больных, леченных хондроитин сульфатом, и у 12 из 44 больных, получавших плацебо).

В публикации L. Bucsi и G. Poor (1998) обобщены результаты 6-месячного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования эффективности и переносимости хондроитин сульфата в дозе 800 мг/сут у 80 больных с остеоартрозом коленных суставов (I-III стадия по Kellgren и Lawrence), проведенного в двух центрах. По данным ВАШ в группе хондроитин сульфата наблюдали медленное уменьшение выраженности боли в течение всего исследования (на 23% - через 1 мес, на 36% - через 3 мес, на 43% - к концу лечения), тогда как на фоне плацебо отмечали незначительное снижение показателя (на 12% - через 1 мес, на 7% - через 3 мес и на 3% - к концу исследования). Аналогичную динамику наблюдали со стороны индекса Лекена. Переносимость хондроитин сульфата и плацебо была одинаковой.

D. Uebelhart и соавторы (1998) в пилотном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании изучали влияние хондроитин сульфата (800 мг/сут в течение 1 года) на прогрессирование остеоартроза коленных суставов у 42 больных. Цифровой автоматический анализ рентгенограмм коленных суставов, выполненных перед началом лечения и после его окончания, показал, что у больных, леченных хондроитин сульфатом, наблюдали стабилизацию высоты суставной щели в медиальной области ТФО коленного сустава, тогда как в группе плацебо было достоверное сужение суставной щели.

В Украине зарегистрирован препарат этой группы Структум (компании «Пьер Фабр Медикамент», Франция), содержащий хондроитин сульфат, полученный из хрящевой ткани птиц (два изомера хондроитин-4, и 6-сульфата). Многочисленными исследованиями доказано, что Структум подавляет катаболические процессы в хряще: ингибирует синтез матриксных металлопротеаз коллагеназы и аггрекеназы, ингибирует апоптоз хондроцитов, подавляет синтез антител к коллагену и активирует анаболические процессы: повышает синтез протеогликанов и коллагена in vitro, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты. Все эти данные указывают на потенциальное «хондромодифицирующее» действие хондроитин сульфата.

Структум реставрирует механическую целостность и эластичность хрящевой матрицы и играет роль своеобразной смазки суставных поверхностей. Клинически это проявляется в значительном улучшении подвижности сустава, эффективном уменьшении выраженности болевого синдрома, снижении потребности в НПВП.

Суточная доза составляет 1 г (по 1 капсуле 2 раза в день). Рекомендуемый первоначальный курс для достижения стабильного терапевтического эффекта должен составлять 6 мес, длительность последействия от 3 до 5 мес.

Препараты гиалуроновой кислоты и натрия гиалуроната

Препараты гиалуроновой кислоты и натрия гиалуроната - медленно действующие противоартрозные средства, в состав которых входят гиалуроновая кислота или ее натриевая соль - полисахарид, натуральный компонент суставного хряща. Гиалуроновая кислота представляет собой природный фактор, принимающий участие в трофике суставного хряща.

Гиалуроновая кислота и ее натриевая соль были предметом многих исследований у больных с остеоартрозом, где в качестве препарата сравнения выступали НПВП или ГКС для внутрисуставного введения.

При сравнении внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты и метилпреднизолона у больных с остеоартрозом выявлена одинаково высокая эффективность в контролировании симптомов остеоартроза. Была отмечена более длительная ремиссия симптомов ОА после лечения гиалуроновой кислотой, чем после применения ГКС. G. Leardini и соавторы (1987) рекомендовали гиалуроновую кислоту как альтернативный ГКС для внутрисуставных инъекций.

К настоящему времени сложилось неоднозначное отношение к препаратам гиалуроновой кислоты. Существуют данные, свидетельствующие о том, что эффект от ее внутрисуставных инъекций слагается из суммы эффектов плацебо и артроцентеза, обязательно проводимого перед инъекцией. Более того, J.R. Kirwan, E. Rankin (1997) и G.N. Smith и соавторы (1998) обнаружили повреждающее действие гиалуроновой кислоты на состояние суставного хряща у животных.

По мнению K.D. Brandt (2002), противоречивость результатов клинических исследований гиалуроновой кислоты в некоторой степени зависит от неточного введения препарата в полость сустава. Так, по данным A. Johns и соавторов (1997), лишь в 66% случаев депо-метилпреднизолон был введен точно в полость коленного сустава, при этом эффективность лечения коррелировала с точностью попадания в полость сустава. Точность введения препарата в полость сустава повышается при проведении предварительной аспирации жидкости. Кроме того, противоречивость результатов клинических исследований применения препаратов гиалуроновой кислоты может быть связана с тем, что для их изготовления используются полисахариды разной молекулярной массы, атакже различного происхождения.

Назначение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты рекомендуется больным, у которых другие виды лечения неэффективны или вызывают побочные эффекты, требующие прекращения лечения.

Диацереин

Диацереин - дериват антрахинона, способный угнетать продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и ЛИФ in vitro, уменьшать количество рецепторов активатора плазминогена на синовицитах и хондроцитах, тем самым угнетая превращение плазминогена в плазмин, уменьшать образование оксида азота. Благодаря этим эффектам диацереин снижает продукцию металлопротеаз коллагеназы и стромелизина и угнетает высвобождение лизосомальных ферментов, таких, какбета-глюкуронидаза, эластаза и миелопероксидаза. В то же время препарат стимулирует синтез протеогликанов, гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты. При экспериментальном моделировании остеоартроза у животных in vivo диацереин эффективно уменьшает воспаление и повреждение суставного хряща, не влияя при этом на синтез ПГ.

Диацереин рассматривают как симптоматический медленнодействующий препарат для лечения остеоартроза (SYSADOA), так как обезболивающий эффект наступает через 2-4 нед лечения, достигает максимума через 4-6 нед и сохраняется на протяжении нескольких месяцев после окончания терапии. В первые 2-3 нед лечения при необходимости можно сочетать терапию диацереином с НПВП или так называемыми простыми анальгетиками. На фоне лечения диацереином наблюдаются следующие побочные эффекты:

  • послабление стула (в 7% случаев) в течение первых нескольких дней терапии, в большинстве случаев исчезает спонтанно,
  • диарея, боль в эпигастральной области (в 3-5% случаев),
  • тошнота, рвота (в < 1 % случаев).

Как было установлено в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании у больных с остеоартрозом тазобедренных суставов, диацереин в дозе 100 мг/сут не уступал по эффективности теноксикаму (80 мг/сут) и значительно превосходил плацебо. В то же время комбинация диацереина и теноксикама была значительно эффективнее монотерапии диацереином или теноксикамом. Начало обезболивающего эффекта диацереина было отмечено к концу 1-й недели лечения, тогда как эффективность теноксикама была зарегистрирована уже в первые дни терапии. У больных, леченных диацереином, отмечали незначительно выраженную диарею в 37% случаев.

По данным R. Marcolongo и соавторов (1988), диацереин оказывал симптоматическое действие, эквивалентное таковому напроксена, полученный эффект сохранялся в течение 2 мес после окончания терапии диацереином, в то время как в группе больных, принимавших напроксен, такого феномена не наблюдали.

М. Lesquesne и соавторы (1998) обнаружили, что потребность больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в НПВП на фоне лечения диацереином была статистически значительно меньшей, чем на фоне плацебо.

G. Bianchi-Porro и соавторы (1991) наблюдали поражение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки у 50% больных, леченных напроксеном (750 мг/сут), иу 10% больных, получавших диацереин (100 мг/сут). Препарат в Украине не зарегистрирован.

Неомыляющиеся соединения авокадо и сои

Неомыляющиеся соединения авокадо и сои экстрагируются из плодов авокадо и сои в соотношении 1:2 соответственно. Поданным исследований in vitro, они способны угнетать ИЛ-1 и стимулировать синтез коллагена культурой хондроцитов человека, угнетать ИЛ-1-индуцированную продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, ПГЕ2и коллагеназы. Клиническая эффективность неомыляющихся соединений авокадо и сои у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов была продемонстрирована в двух рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях. После 6 мес лечения у больных наблюдали статистически достоверную положительную динамику со стороны ВАШ, индекса Лекена и снижение потребности в НПВП. В Украине в настоящее время эти препараты не зарегистрированы.

Другие методы лечения остеоартроза

B.V. Christensen и соавторы (1992) при проведении контролированного исследования обнаружили значительное уменьшение боли и снижение суточной дозы анальгетиков на фоне акупунктуры у больных с остеоартрозом, готовящихся к артропластике (7 из 42 пациентов отказались от операции). В ряде стран в терапии остеоартроза применяют гомеопатические и натуропатические средства. В последние годы на украинском фармацевтическом рынке появились так называемые комплексные биологические препараты, содержащие экстракты гиалиновых хрящей, межпозвоночных дисков, пуповины, эмбрионов, плаценты свиней, экстракты растений, витамины, микроэлементы, в основу производства некоторых положены принципы гомеопатии (хомвиоревман, ревмагель, траумель С, дискус композитум, цельТ.

Алфлутоп

Алфлутоп - стерильный экстракт морских организмов и состоит из аминокислот, пептидов, глюцидов и микроэлементов - ионов натрия, калия, магния, железа, меди и цинка. Согласно экспериментальным данным, препарат обладает уникальной способностью одновременно стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и блокировать активность гиалуронидазы.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Лечение остеоартроза: хондропротекторы

Корейские медики предложили альтернативный метод лечения артрита коленного сустава, основанный на использовании особого желе. Специалисты утверждают, что желе, сделанное из стволовых клеток, которые содержатся в пуповинной крови, имеет свойство...
В течение двух лет пациенты с признаками остеоартрита коленного сустава принимали витамин D. В результате выяснилось, что его употребление никак не отражается на дегенеративном заболевании коленного сустава. Специалисты не обнаружили существенной...

Другие статьи по теме

Уже на ранних стадиях остеоартроза крупных суставов (главным образом, коленных и тазобедренных) больных трудоспособного возраста берут на диспансерный учет.

Системное применение кортикостероидов при остеоартрозе не показано, однако внутрисуставные и периартикулярные инъекции пролонгированных (депо) форм кортикостероидов дают значительный, хотя и временный, симптоматический эффект.

Различные ревматологические и неревматологические организации (например, EULAR, FDA, SADOA, ORS) опубликовали рекомендации по дизайну исследований остеоартроза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.