^

Здоровье

A
A
A

Жировая эмболия

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 04.09.2021
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Когда в кровоток попадают клетки жировой ткани в виде капель или глобул свободного костномозгового, висцерального или подкожного жира, развивается такое патологическое состояние или клинический синдром, как жировая эмболия – с частичной или полной непроходимостью кровеносных сосудов, нарушением микроциркуляции и гомеостаза. [1]

Код по МКБ-10

T79.1 Жировая эмболия травматическая

Эпидемиология

Согласно клинической статистике, жировая травматическая эмболия наблюдается от  67% [2] до 95 % [3] людей с тяжелыми травмами скелета,  но симптомы появляются в 10-11% случаев. Достаточно часто легкие проявления остаются нераспознанными, многие случаи синдрома жировой эмболии не диагностируются или диагностируются неправильно.

Жировая эмболия - практически неизбежное последствие переломов длинных костей. Примерно 0,9–2,2% этих случаев приводят к мультисистемной патологии синдрома жировой эмболии (FES). [4], [5] Классическая триада признаков, описанных в FES, - это гипоксемия, неврологические нарушения и петехиальная сыпь, которые обычно появляются через 12–36 часов после травмы.

Частота жировой эмболии при изолированных травмах трубчатых костей оценивается в 3-4%, при переломах длинных костей у детей и подростков – в 10%.

У 40% пациентов жировую эмболию выявляют после хирургической фиксации переломов диафизов костей. [6], [7]

Причины жировой эмболии

Чаще всего жировую эмболию вызывают переломы длинных (трубчатых) костей и таза. Так, жировая эмболия при переломах бедра наблюдается практически у трети пациентов, и данное состояние может возникнуть после любого перелома, затрагивающего диафиз бедренной кости. [8]

Может развиваться жировая эмболия при переломах костей голени (малоберцовой и большеберцовой), плеча или предплечья, а также жировая эмболия при ампутации конечности.

Отмечаются и другие возможные причины, в частности:

  • политравмы скелета со множественными переломами и повреждением мягких тканей;
  • ортопедические операции, особенно полное эндопротезирование тазобедренного сустава и замена коленного сустава;
  • трансплантация костного мозга;
  • сильные ожоги;
  • диффузные изменения поджелудочной железы при панкреатите.

Фатальная жировая эмболия печени развивается при ее остром некрозе на фоне дистрофии и тяжелого алкогольного ожирения.

Одним из многочисленных симптомов серповидно-клеточной анемии является жировая эмболия сосудов сетчатки глаз. [9]

Возможна жировая эмболия при инъекциях, например, при введении в лимфатический сосуд рентгеноконтрастного средства Липиодол (при проведении лимфографии); содержащих глицерин растворов кортикостероидов; филлеров (наполнителей) мягких тканей; [10] инъекций собственного жира (аутотрансплантации) при липофилинге.

Кстати, синдром жировой эмболии может быть осложнением после липосакции (липопластики) – удаления лишнего жира. [11], [12]

Факторы риска

Кроме перечисленных причин, факторами риска развития жировой эмболии считаются:

  • недостаточная иммобилизация пациентов с переломами;
  • значительные кровопотери;
  • травмы с размозжением костей конечности;
  • процедура хирургической репозиции сломанных костей и смещенных отломков при оскольчатых переломах, а также внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез при переломах диафизов;
  • операции на челюстно-лицевых костях, в том числе пластические;
  • кардиохирургические вмешательства со стернотомией (рассечением грудины) и переходом на искусственное кровообращение;
  • декомпрессионная (кессонная) болезнь;
  • длительное применение кортикостероидов.

Жировую эмболию сосудов легких и головного мозга способно вызывать парентеральное питание пациентов. [13], [14]

Патогенез

Объясняя патогенез жировой эмболии, исследователи выдвигали немало версий, но наиболее близкими к реальному механизму развития данного синдрома считаются две: механическая и биохимическая. [15]

Механическую связывают с выбросом в венозный кровоток адипоцитов (жировых клеток) из-за посттравматического повышения давления в полости трубчатых костей – костномозговом канале, заполненном костным мозгом и жировой тканью – и в отдельных ячейках губчатой костной ткани. Жировые клетки образуют эмболы (10-100 мкм в диаметре), которые закупоривают капиллярное русло. [16]

Приверженцы биохимической теории утверждают, что частицы эндогенного жира в крови в процессе ферментного гидролиза липазой превращаются в глицерин и жирные кислоты и трансформируются в жировые эмболы. Сначала они попадают в сосудистую систему легких, вызывая ухудшение проходимости кровеносных сосудов и респираторные симптомы. Более мелкие жировые глобули попадают в общий кровоток, вызывая системные проявления. [17]

Кроме того, адипоциты костного мозга продуцируют адипоцитокины и хемоаттрактивные цитокины, которые, попадая в кровоток, могут влиять на функции различных органов и систем. [18]

Симптомы жировой эмболии

Эмболизированные жировые капли могут попадать в микрососуды по всему телу. Таким образом, ФЭС является полиорганной болезнью и может повредить любую микроциркуляторную систему в организме. Сообщалось, что жир эмболирует легкие, мозг, кожу, сетчатку, почки, печень и даже сердце.[19]

Первые признаки синдрома жировой эмболии обычно проявляются в течение 12-72 часов после травмы. Наблюдаются такие клинические симптомы, как:

  • поверхностное учащенное дыхание (тахипноэ) и одышка;
  • точечная сыпь – петехии – на груди и плечах, на шее и в подмышечных впадинах, на слизистой оболочке рта и конъюнктиве нижних век (вследствие закрытия жировыми эмболами кожных капилляров);
  • тахикардия;
  • отек легких;
  • гипертермия (как результат расстройства церебрального кровообращения);
  • снижение диуреза.

Интенсивность и спектр возникающих симптомов зависят от степени жировой эмболии (легкой, средней или тяжелой). Выделяются молниеносная, острая и подострая формы жировой эмболии. При подостром состоянии присутствуют три характерных признака: респираторный дистресс-синдром, петехии кожи и нарушения функций центральной нервной системы.

Окклюзия капиллярной сети легких жировыми глобулями – жировая эмболия легких – приводит к гипоксемии, то есть недостатку кислорода в крови.

А жировая эмболия мозга вызывает многочисленные петехиальные кровоизлияния в белом веществе, отек и поражения базальных ганглиев, мозжечка и междолевых перегородок, что у более 80% пациентов сопровождается церебральной гипоксией и угнетением ЦНС с головной болью, дезориентацией, возбуждением, судорогами, спутанностью сознания с делирием.

Среди очаговых неврологических симптомов могут наблюдаться односторонний парез мышц или повышенный тонус нижних конечностей, сопряженное отклонение глаз (косоглазие), расстройство речи в виде афазии. [20]

Осложнения и последствия

Неврологические последствия и осложнения жировой эмболии могут включать ишемические/геморрагические инсульты,  ишемию сетчатки, вегетативную дисфункцию, диффузное повреждение головного мозга, ступор и кому. Микрососудистое повреждение сетчатки приводит к геморрагическому поражению сетчатки, наблюдаемому у 50% пациентов. [21] Эти поражения проходят самостоятельно и исчезают в течение нескольких недель. [22] Остаточные нарушения зрения встречаются редко.

Отмечается развитие компартмент-синдрома и комплексного регионарного болевого синдрома.

Закрытие просвета 80% легочных капилляров приводит к повышению капиллярного давления и вызывает острую правожелудочковую недостаточность, которая может быть смертельной. До 10-15% случаев жировой эмболии имеют летальный исход.

Диагностика жировой эмболии

В настоящее время диагностика данного состояния базируется на клинических проявлениях, и для этого существует шкала основных (больших) и второстепенных (малых) симптомов. [23]

Анализы крови на гематокрит, на уровень тромбоцитов, на газы артериальной крови и содержание в ней кислорода, а также обнаружение жировых глобулей в плазме периферической крови с помощью инфракрасной спектроскопии могут быть полезны при постановке диагноза. Пациентам с переломами длинных костей следует контролировать содержание кислорода в крови путем непрерывной пульсоксиметрии.

Раннему выявлению и верификации жировой эмболии способствует инструментальная диагностика: обзорная рентгенография легких и грудной клетки; ЭКГ; дуплексное УЗИ вен нижних конечностей; [24] КТ/МРТ головного мозга. [25], [26], [27], [28]

Дифференциальная диагностика

Проводится дифференциальная диагностика с тромбоэмболией и кардиогенным отеком легких, пневмонией, менингококковой септицемией, церебральным кровоизлиянием, анафилактической реакцией различной этиологии.

Лечение жировой эмболии

При синдроме жировой эмболии лечение состоит в поддержании дыхательной функции и адекватной оксигенации крови путем искусственной вентиляции легких через маску (с постоянным положительным давлением), а в случаях острого респираторного дистресс-синдрома – эндотрахеальной искусственной вентиляция легких. [29], [30], [31]

Проводятся инфузионная реанимация – внутривенное введение жидкости – чтобы избежать развития шока, поддержать объем кровообращения и восстановить реологические свойства крови. [32]

Также применяются системные кортикостероиды (Метилпреднизолон). [33]

В тяжелых случаях, когда причиной является жировая тромбоэмболия легочной артерии, может потребоваться инотропная поддержка правожелудочковой недостаточности адреностимуляторами и адреномиметиками.

В последние годы реаниматологи стали применять плазмоферез и плазмообменные методики. [34], [35]

Профилактика

Принятая стратегия профилактики жировой эмболии направлена на раннюю оперативную стабилизацию переломов, особенно большеберцовой и бедренной костей.

Прогноз

При ранней фиксации переломов и адекватной поддерживающей терапии прогноз жировой эмболии благоприятный. [36], [37] В других случаях данное состояние может быть фатальным.


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.