Закрытые повреждения позвоночника: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В возникновении различных повреждении позвоночника следует различать четыре основных механизма действия повреждающего насилия: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный. Каждый из этих видов насилия приводит к определенной форме повреждения позвоночника, каждое из которых может быть отнесено или к категории стабильных или нестабильных повреждений.
Понятие о стабильных и нестабильных переломах позвоночника в травматологию было введено Nicoll в 1949 г. для пояснично-грудного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник.
[Причины закрытых повреждений позвоночника
Для уяснения дальнейшего изложения следует вспомнить основные (ведения о том, как соединяются отдельные позвонки в единый орган - позвоночник. За исключением двух первых позвонков - атланта и аксиса, тела всех нижележащих позвонков соединяются друг с другом при помощи межпозвонковых дисков - сложных анатомических, образований, одной из функций которых является удержание тела одного позвонка относительно тела другого. Таким образом, стабильность передних отделов позвоночника обеспечивается межпозвонковыми дисками пли, точнее, их фиброзными кольцами, а также передней п в меньшей степени задней продольными связками.
Задние отделы позвонков удерживаются друг относительно друга задне-наружными межпозвонковыми сочленениями с их связочным и сумочным аппаратом, межостистыми, надостистыми и желтыми связками.
В основном стабильность позвонков обеспечивается этими четырьмя образованиями: задне-наружными межпозвонковыми или, как их еще называют, синовиальными суставами, межостистой, надостистой и желтой связками, названными нами «задним опорным комплексом» («задний связочный комплекс» по Holdsworth). Во всех тех случаях, когда элементы «заднего опорного комплекса» остаются неповрежденными, повреждение позвоночника остается стабильным. Во всех тех случаях, когда «задний опорный комплекс» повреждается, повреждения позвоночника относятся к нестабильным.
Сгибательный механизм. Сгибательное насилие, воздействующее на позвоночник, возникает при внезапном значительном одномоментном, форсированном сгибании туловища человека. Такой механизм насилия возникает при обрушивании тяжестей на плечи пострадавшего, при падении с высоты па ягодицы или выпрямленные йоги и т. п. Ломающая сила расходуется па преодоление сопротивления разгибательных мышщ и на перелом тела позвонка и гасится этим переломом. Как правило, при таком механизме насилия анатомические структуры «заднего опорного комплекса» не повреждаются. Возникает типичный компрессионный клиновидный перолом тела позвонка, перелом, характерный для поясничной и нижнегрудной локализации. Так как структуры «заднего опорного комплекса» не повреждены, этот вид повреждении позвоночника следует отнести к стабильным.
В отдельных редких случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка повреждающее насилие продолжает действовать и наращивает свою величину, могут разорваться связки «заднего опорного комплекса». Тогда может возникнуть нестабильное повреждение.
В шейном отделе позвоночника, где анатомические структуры «заднего опорного комплекса» менее прочны, в результате сгибательного насилия могут возникнуть сгибательные вывихи или переломо-вывихи, которые относятся к нестабильным повреждениям.
Разгибательный механизм. До последних лет считалось, что разгибательные повреждении позвоночника встречаются крайне редко. Действительно, такой механизм повреждений редко является причиной повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Однако в шейном отделе он встречается часто. Примерно около половины повреждений шейного отдела позвоночника возникает вследствие разгибательного насилия.
Разгибательное насилие возникает при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника. При таком механизме насилия анатомические структуры «заднего опорного комплекса» остаются целыми. Происходит или перелом в области корней дужек, или, что чаще наблюдается в шейном отделе позвоночника. разрыв передней продольной связки и межпозвонкового диска либо губчатого вещества тела позвонка вблизи замыкательной пластинки, и возникает разгибательный вывих. Ото повреждение стабильное при условии сохранения положения сгибания. Если такого пострадавшего лечить методом гиперзкстензии, то ему можно нанести непоправимый вред. Разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника нередко возникают у автомобилистов и ныряльщиков, когда голова в момент удара о дно реки находилась в положении разгибания.
Сгибательно-вращательный механизм. При воздействии сгибательно-вращательного насилия или чисто вращательного, как правило, происходит повреждение анатомических структур «заднего опорного комплекса». Если повреждаются только связки, что чаще наблюдается в шейном отделе, возникает чистый вывих: если одномоментно ломаются суставные отростки и передние отделы позвоночника, возникает переломо-вывих. Как вывихи, так и пореломо-вывихи относятся к категории нестабильных повреждений. В чистом виде вывихи чаще всего возникают в шейном отеделе позвоночника, значительно реже - в поясничном отделе и никогда не возникают в грудном, имеющем дополнительное жесткое крепление в виде грудной клетки.
Классическим местом для возникновения переломо-вывихов являются поясничный и пояснично-грудной отделы позвоночника. Не столь редко они встречаются и шейном отделе и исключительно редко и грудном. Сгибательно-вращательное насилие возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки, когда оно действует не симметрично и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси. Этот механизм насилия нередко имеет место при железнодорожных и автомобильных катастрофах. Очень часто такие переломы сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного канала.
Компрессионный механизм. Компрессионный механизм насилия заключается и том, что ломающая сила действует но отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков. Такой механизм насилия свойствен только шейному и поясничному отделам позвоночника, тела которых в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. Нормальным положением для шейного и поясничного отделов позвоночника является физиологический лордоз. В положении легкого сгибания шейный или поясничный отдел позвоночника выпрямляется, лордоз устраняется, и тела позвонков располагаются по отвесной линии. Когда в этот момент на тела позвонков по вертикали действует насилие, то возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. При таком повреждении структуры «заднего опорного комплекса» остаются целыми, почему этот вид повреждении относится к категории стабильных.
Детально механизм этого перелома изучен и описай Roaf в 1960 г. При этом нередко возникают тяжелые повреждения спинного мозга и его элементов смещающимся в сторону позвоночного канала задним фрагментом тела сломанного позвонка.
Таковы четыре основных механизма повреждении позвоночника, которые и определяют характер каждого данного повреждения позвоночника.
Симптомы закрытого повреждения позвоночника
Симптомы повреждения позвоночника должны отражать степень стабильности имеющегося повреждения, наличие или отсутствие осложнений со стороны спинного мозга или его элементов и конкретную клиническую форму повреждения позвоночника. Детальный клинический диагноз может быть установлен на основании подробного выяснения обстоятельств травмы и материальной причины, вызвавшей ее, уточнением места ее приложения и характера возможного воздействия, данных объективного осмотра и обследования и, наконец, качественных спондплограмм минимум в двух проекциях - передней и боковой.
Однако при оказании первой помощи пострадавшему на месте происшествия важно хотя бы примерно знать, имеется ли стабильное или не стабильное повреждение. Это важно знать потому, что транспортировка пострадавшего с нестабильным повреждением более ответственна и требует принятия мер, исключающих возможность дополнительного или вторичного повреждения содержимого позвоночного канала. Заподозрить нестабильное повреждение врач может на основании анамнеза и осмотра пострадавшего. Наличие припухлости, следов ушиба в виде ссадин и кровоподтеков в межлопаточной области позволяет подумать о чисто сгибательном механизме, наличие кровоподтеков и ссадин в области одного надплечья или лопатки - о сгибательно-вращательном и т. д. Значительное увеличение межостистого промежутка позволяет подумать о вероятности разрыва надостистых и межостистых связок. Увеличение межостистого промежутка и изломанность линий остистых отростков в виде штыка дает возможность считать достоверным подозрение о наличии нестабильного повреждения. Падение тяжести на слегка согнутую голову позволяет подумать о компрессионном оскольчатом переломе тела шейного позвонка, ушибы и ссадины в области затылка у ныряльщика - о сгибательном повреждении, в области лба и лица - о разгибательном.
Окончательный клинический диагноз формулируется после детального обследования пострадавшего и является действенным началом для выбора наиболее рационального и целесообразного метода лечения.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Лечение закрытого повреждения позвоночника
Оперативные вмешательства на позвоночнике при его повреждениях и их последствиях имеют ряд специфических особенностей. Эти особенности порождаются своеобразием позвоночного столба как органа и той многогранной и ответственной ролью, которую он играет в жизни человека, а также местом его расположения в человеческом организме. Все это обязывает врача, решающегося на оперативное вмешательство на шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника, хорошо, в совершенстве, знать нормальную и патологическую анатомию позвоночника, топографо-анатомические взаимоотношения позвоночника с окружающими его образованиями, уметь ориентироваться в них. Вторгаясь в пределы позвоночника, врач-хирург должен быть готов к ликвидации возможных осложнений вследствие ранее возникших или возникающих в процессе операции повреждений паравертебральпых образований.
Располагаясь на значительном протяжении в человеческом организме. позвоночник интимно контактирует со срединными образованиями шеи, задним средостением и забрюшинным пространством, органами грудной клетки и брюшной полости. При использовании передних оперативных доступов к позвоночнику врач-хирург неизбежно соприкасается со всеми упомянутыми: образованиями, которые могут быть повреждены в процессе оперативного вмешательства. Все это требует от врача, оперирующего на позвоночнике, совершенного владения хирургией грудной и брюшной полостей, хирургией органов шеи, сосудистой хирургией и элементами нейрохирургии.
Выполнение многих оперативных вмешательств на позвоночнике возможно только под эндотрахеальным наркозом. Хорошо поставленная анестезиологическая служба является непременным условием оперативных вмешательств на поврежденном позвоночнике. Не менее важным и обязательным условием является возможность приступить к немедленной интенсивной терапии и реанимации в случае тяжелого шока или кровопотере. Своевременное и полноценное восполнение кровопотери в процессе операции требует наличия достаточного запаса консервированной крови. Наконец, оперативные вмешательства на поврежденном позвоночнике требуют специального оборудования и оснащения.
Показания и противопоказания. Применение оперативных методов лечения показано в следующих случаях.
- Повреждения шейного отдела позвоночника:
- ) все нестабильные повреждении (вывихи, переломо вывихи), особенно если они сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного канала. При этих повреждениях оперативные методы лечения мы считаем менее опасными для пострадавшего. Они позволяют создать надежную внутреннюю иммобилизацию в месте бывшего повреждения и перевести нестабильное повреждение в стабильное; предотвращают последующее возникновение н развитие дегенеративных процессов в области межпозвонковых дисков на уровне бывшего повреждения и в этом смысле являются не только чисто лечебными, но и лечебно-профилактическими; значительно облегчают уход за больным и делают его мобильным. При них сокращаются сроки пребывания пострадавшего в постели и в стационаре;
- компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков;
- все виды повреждений шейного отдела позвоночника, при которых консервативные методы и способы оказываются несостоятельными и ими не удается достигнуть нужного эффекта.
- Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника:
- компрессионные клиновидные неусложненные переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков;
- оскольчатые компрессионные переломы тел поясничных позвонков;
- переломо-вывихи поясничного и грудного отделов позвоночника.
Противопоказания: отсутствие необходимой квалификации и достаточного опыта у хирурга, необходимого оборудования, оснащения и хорошо поставленной анестезиологической службы; тяжелое состояние пострадавшего вследствие имеющегося повреждения позвоночника или сопутствующих тяжких повреждений, исключающих возможность оперативного вмешательства; наличие заболеваний, исключающих возможность оперативного вмешательства; биологически пожилой возраст пострадавшего.
Обезболивание. При выборе метода обезболивания необходимо руководствоваться следующими двумя основными положениями - безопасностью метода обезболивания для пострадавшего и удобством для оперирующего хирурга. Применительно к оперативным вмешательствам на позвоночнике этим двум требованиям лучше всего отвечает эндотрахеальный наркоз.
Проводимый квалифицированным, опытным анестезиологом современный зндотрахеальный наркоз представляется наиболее безопасным для пострадавшего. Этот вид обезболивания создает и максимальные удобства для хирурга. Релаксация мышц и выключение спонтанного дыхания создают значительные удобства при вмешательствах, осуществляемых на поясничном отделе позвоночника с использованием внебрюшинных оперативных доступов. Управляемое дыхание сводит на нет опасности, связанные со случайным ранением плевры при внеплевральных доступах к телам грудных позвонков, при ранении медиастинальной или париетальной плевры противоположной стороны при использовании чресплеврального оперативного доступа. Широкое раскрытие плевральной полости, манипуляции в области заднего средостения, вблизи перикарда и корней легких, дуги аорты и отходящих от нее крупных кровеносных сосудов неизбежно приводят к нарушению внешнего дыхания и гемодинамики, в частности центрального венозного давления. Торакотомия, производимая в условиях управляемого дыхания, позволяет в значительной степени компенсировать отрицательные явления пневмоторакса. Неоценима роль этого вида обезболивания при оперативных вмешательствах на шейном отделе позвоночника. Возможность в любой момент в случае необходимости перейти на длительное управляемое дыхание при повреждениях или оперативных вмешательствах на шейном отделе позвоночника позволяет уверенно осуществлять необходимые манипуляции как па передних, так и на задних отделах шейных позвонков, нижнем, среднем и особенно верхнем отрезках шейного отдела позвоночника.
Реанимация. Оперативные вмешательства на передних отделах поврежденного позвоночника проходят в неизбежном контакте с крупными магистральными кровеносными сосудами. В случае ранения этих крупных, особенно венозных, сосудов может возникнуть одномоментное массивное кровотечение, приводящее к тяжелому коллапсу и даже клинической смерти. Жизнь пострадавшего в этих случаях зависит от быстроты и полноценности манипуляций, проводимых для оживления пострадавшего. Поэтому оперативные вмешательства на позвоночнике должны быть обставлены так, чтобы все необходимые мероприятия по оживлению могли быть начаты мгновенно. Помимо специального оборудования для реанимации (наборы для внутриартериального переливании крови, набор для трахеостомии, аппарат для автоматического дыхании, дефибриллятор и т. п.) и набора необходимых медикаментозных средств. В помощь врачу-анестезиологу выделяется специальный врач, владеющий всеми манипуляциями по оживлению и готовый мгновенно приступить к их осуществлению. Заранее, до начала операции, следует подготовить наиболее доступные для быстрого обнажения венозные и артериальные стволы, чтобы не терять драгоценных минут на их поиск в момент необходимости.
Использование задних оперативных доступов при ряде оперативных вмешательств на позвоночнике не связано, с необходимостью непосредственного контакта с крупными артериальными и венозными стволами. Несмотря на это, кровопотеря при указанных оперативных вмешательствах несравнимо больше, чем при применении технически правильно выполненных передних оперативных доступов. Поэтому при оперативных вмешательствах на задних отделах позвоночника следует самым тщательнейшим образом следить за количеством теряемой крови и своевременно восполнять кровопотерю.
Как правило, при передних доступах обнажение позвоночника производит без кровопотери и только манипуляции на позвонках приводят к ней. Величина кровопотери в этих случаях прямо пропорциональна объему манипуляций на позвоночнике - чем шире обнажена спонгиоза, чем большее количество тел позвонков лишено компактной кости, тем кровопотеря значительнее. Особенно увеличивается кровопотеря при манипуляциях вблизи корней дужек и межпозвонковых отверстий. Значительной может быть кровопотеря при оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждении позвоночника. При оперативных вмешательствах на телах детских позвонков может возникнуть значительное кровотечение из базивертебральных сосудов.
Подготовка пострадавшего к операции зависит от характера имеющегося повреждения, его локализации, срочности производимого вмешательства, состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений и заболевании.
Оперативный доступ. Успех оперативного вмешательства во многом зависит от рационального доступа к объекту вмешательства. Существующие оперативные доступы к элементам позвонков в основном могут быть разделена на передние и задние. Задние оперативные доступы получили наибольшее распространение при оперативных вмешательствах по поводу различных повреждений позвоночника. Не отрицая значения и пользы этих доступов при определенных вмешательствах на задних отделах позвоночника, подчеркнем, что эти доступы не оправдывают себя при ряде оперативных вмешательств на поврежденном позвоночнике. Вместе с тем передние - прямые доступы к телам позвонков и межпозвонковым дискам, чаще всего подвергающимся повреждениям, далеко недостаточно используются в хирургии повреждении позвоночника. Существует превратное мнение, что передние доступы к позвоночнику слишком тяжелы и рискованы для пострадавших, отягощают их порой и без того тяжелое состояние. Величина кровопотери и тяжесть состояния оперированных через задние оперативные доступы несравнимо большие, послеоперационный период более тяжел и труден и чреват но меньшими, а большими осложнениями.
Основные преимущества передних оперативных доступов при наличии соответствующих показаний мы видим в том, что они обеспечивают: широкий доступ к передним отделам поврежденного позвоночника; возможность расширения этого доступа в процессе производимого вмешательства при соответствующей необходимости; возможность визуального контроля за манипуляциями на позвоночнике; возможность одномоментного вмешательства при множественных повреждениях позвонков; возможность одномоментного вмешательства при некоторых видах сочетанных повреждений; минимальный риск повреждения паравертебральных анатомических образований и устранение осложнений в случае их возникновения; отсутствие непосредственного контакта со спинным мозгом, его оболочками, спинномозговыми корешками, ганглиями и т. п.; сохранность задних не поврежденных отделов позвоночника.
Все перечисленные преимущества крайне важны.
Манипуляции на поврежденном позвоночнике. Характер манипуляций, производимых на поврежденном отделе позвоночника зависит в каждом отдельном случае от клинической формы имеющегося повреждения, наличия или отсутствия осложнений со стороны содержимого позвоночного канала, состояния пострадавшего и тех целей и задач, достичь которые необходимо данным вмешательством. Следует подчеркнуть некоторые положения.
- При нестабильных повреждениях различные виды костной пластики как на передних, так и па задних отделах поврежденного позвоночника не создают ранней первичной стабильности поврежденного отрезка позвоночника. В этих случаях стабильность возникает лишь после наступления костного блока, спустя то время, которое необходимо для вживления и перестройки костных трансплантатов.
- Ранняя первичная стабильность поврежденного отрезка позвоночника может быть достигнута только путем фиксации поврежденного отрезка позвоночника жесткими металлическими фиксаторами.
- Обычно различные металлические или другие жесткие фиксаторы оказываются состоятельными в течение определенного срока, по истечении которого они утрачивают свою полезную функцию. Этот период состоятельности металлоконструкций следует разумно использовать для получения постоянной стабильности с помощью костнопластической фиксации.
- Наиболее целесообразно осуществление одномоментной стабилизации при помощи металлоконструкций и костной пластики, если к тому имеются соответствующие показания. В этих случаях ранняя стабилизация будет обеспечена металлоконструкциями, а окончательная - возникшим за это время костным блоком.
- При невозможности осуществления одномоментной стабилизации поврежденного отрезка позвоночника металлоконструкциями и костнопластической фиксацией, при наличии соответствующих показаний спондилодез костными трансплантатами следует произвести но второй этап перед подъемом пострадавшего в вертикальное положение.
- При стабильных повреждениях оказывается состоятельным использование металлических фиксаторов и различных видов костной пластики.
- Более совершенное и гармоничное "вживление" аутотрансплантатон вставляет отдать предпочтение аутокости. Гомокость может быть использована только по вынужденным показаниям.