Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Язва Бурули: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Нозологическая самостоятельность язвы Бурули в силу имеющихся достаточно типичных клинико-эпидемиологических особенностей признается большинством авторов. Язва Бурули получило название в 60-х годах прошлого века, когда впервые было описано большое количество ее наблюдений в виде локальной эпидемии в Уганде в провинции Бурули. В настоящее время многочисленные случаи язвы Бурули наблюдаются преимущественно в Западной Африке (Бенин, Кот д'Ивуар, Гана, Гвинея, Либерия, Того), во Французской Гвиане, Папуа Новой Гвинее и в Австралии.
Значительно реже заболевание описано в странах Юго-Восточной Азии, единичные случаи отмечены в Китае. Язва Бурули зарегистрирована в 27 странах мира, преимущественно во влажных болотистых местах со стоячей водой. По данным национального здравоохранения Ганы, заболеваемость язвой Бурули в этой стране составляет 3,2 случая на 1000 населения, а в отдельных сельских местностях Кот д'Ивуара 16% жителей страдают этим заболеванием. По оценкам экспертов ВОЗ, язва Бурули представляет собой третий по встречаемости микобактериоз после лепры и туберкулеза.
Причины язвы Бурули
Этиологическим фактором язвенных поражений кожи при язве Бурули признается Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans является кислотоустойчивой микобактерией, которая растет на среде Левенштейна-Йенсена при температуре 30-32 °С, при пониженном парциальном давлении кислорода - в течение 6-8 недель.
В отличие от других микобактерий Mycobacterium ulcerans продуцирует токсин, который по химической структуре представляет производное макролида под названием mycolactone. Токсин имеет сродство к жировым клеткам, обладает цитотоксическим эффектом, способствуя развитию некротических процессов, и иммуносупрессивным действием, так как в некротической фазе заболевания падает чувствительность кожных проб. В отличие от других микобактерий, которые являются факультативными внутриклеточными паразитами и располагаются внутри фагоцитов, Mycobacterium ulcerans образует экстраклеточные колонии.
Как и при других микобактериозах человека, механизмы патогенеза этого заболевания тесно связаны с особенностями иммунного реагирования конкретного организма, длительностью контакта с источником заражения и многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Отличительной особенностью М. ulcerans является способность продуцировать токсин миколактон, что объясняет глубокий характер язвенных поражений. Входными воротами для возбудителя являются чаще всего банальные поражения кожи (царапины, ссадины, школы, укусы насекомых, размозжение тканей и т.д.), т.е. то, что принято называть микротравмами. Имеют значение, по-видимому, и такие отягощающие заболевания, как малярия, гельминтозы, гиповитаминозы, наркомания и др. Наиболее подвержены возникновению и тяжелому течению язвы Бурули дети и подростки до 15 лет, несколько реже - взрослые и пожилые.
[Симптомы язвы Бурули
Симптомы язвы Бурули чаще всего начинаются с появления на месте, как правило, предшествующего травмирования кожи плотноватого на ощупь подостровоспалительного безболезненного инфильтрата (бугорка, папулы), чаще всего в области голеней, бедер, предплечий и реже на других участках тела. По мере своего созревания через стадию центрального размягчения бугорок трансформируется в безболезненную язву, что без лечения происходит в подавляющем большинстве случаев. Намного реже (10%) распад бугорка без вскрытия происходит в направлении подлежащих тканей, вплоть до поражения костей и развития остеомиелитов. Весьма типичные симптомы язвы Бурули - более выраженная гиперпигментация кожи в области пальпируемого инфильтрата, что обусловлено не столько локальным нарушением функции меланогенеза, сколько застойно-синюшным оттенком и отчасти развитием гемосидероза. В стадии формирования инфильтрата общие явления обычно отсутствуют, больные могут ощущать лишь чувство напряжения в области очага поражения.
Через неделю-другую (реже раньше) в результате центрального размягчения, распада и вскрытия очага формируется одна, иногда несколько язв, типичными признаками которых являются заметная глубина, вплоть до подкожной жировой клетчатки, неровное покрытое зловонными гнойно-некротическими массами дно, резко подрытые края и уплотнение в основании язвы. Реакция регионарных лимфатических узлов и тем более явления периаденита и лимфангита крайне редки и бывают лишь в случаях наслоения вторичной пиококковой флоры.
Динамика развития язвы Бурули характеризуется периферическим ростом и порой мигрирующим характером. По мере тенденции к рубцеванию с одной стороны язвенного дефекта он продолжает развиваться в другом направлении. Иногда в результате инокуляции вблизи основной, «материнской» язвы могут формироваться мелкие, «дочерние» очаги, при этом течение их становится более торпидным, нередко они соединяются по поверхности или в глубине, образуя фистулезные ходы и перемычки.
Процесс во многих случаях длится от 2-х месяцев до полугода и более и иногда, даже без лечения, завершается полным рубцеванием язвенных дефектов и глубоких повреждений тканей грубыми стягивающими и деформирующими рубцами, ограничивающими в последующем объем движений в пораженной конечности.
Диагностика язвы Бурули
Диагностика язвы Бурули основана в большинстве случаев на типичной клинической картине.
Лабораторная диагностика язвы Бурули осуществляется микроскопическим методом (окраской по Циль-Нильсену), бактериологически и ПЦР. Материалом для исследования является некротизированная ткань. Выделение чистой культуры проводят непосредственным посевом исследуемого материала на среду Левенштейна-Йенсена или предварительно производят заражение мышей в подушечки лап или подкожно в хвост с последующим пересевом воспаленных тканей на среду Левенштейна-Йенсена. Выросшие колонии идентифицируют от других видов микобактерий по неспособности роста при 37 С, отсутствии каталазы и уреазы, неспособности редуцировать нитрат, устойчивости к изониазиду, ПАСК и этамбутолу. При идентификации следует учитывать различия, наблюдаемые между Mycobacterium ulcerans, выделенных из разных географических источников. Идентификация ПЦР может проводиться как непосредственно из клинического материала, так и выросшей культуры
Дифференциальная диагностика язвы Бурули в условиях тропиков необходим с тропической язвой, лейшманиозом, туберкулезом кожи, номой и другими язвенными процессами.
Лечение язвы Бурули
Лечение язвы Бурули в стадии инфильтрации до изъязвления заключается в назначении антибиотиков, в первую очередь рифампицина, как наиболее эффективного в отношении всех микобактериозов. При сформировавшейся язве методом выбора становится хирургическое иссечение дефектов с последующей возможной пластикой. Наружно на язвенные дефекты применяются разнообразные дезинфицирующие и очищающие средства в виде повязок. Производится иссечение некротических поражений, в запущенных случаях может потребоваться ампутация пораженной конечности. Чем раньше начато лечение язвы Бурули, тем быстрее наступает рубцевание и с меньшими инвалидизирующими последствиями.
Как предотвращается язва Бурули?
Специфическая профилактика язвы Бурули отсутствует. Однако считается что повторные БЦЖ могут обеспечить протективный эффект на 30-40%. В основных эндемичных странах под эгидой ВОЗ осуществляются специальные образовательные программы среди населения, направленные на устранение средовых факторов, повышающих риск заражения язвой Бурули.