Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Витрэктомия pars plana
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Витрэктомия pars plana является микрохирургической операцией, цель которой - удаление стекловидного тела для лучшего доступа к поврежденной сетчатке. Чаще всего ее осуществляют через три отдельных отверстия в pars plana.
Цели витрэктомии
- Иссечение задней гиалоидной мембраны до задней границы основания стекловидного тела в глазах с отслоением сетчатки - важнейшая задача. Так называемая "основная" витрэктомия, при которой ЗГМ и связанные с ней ретинальные мембраны остаются интактными, оправдана только в случаях с эндофтальмитами.
- Ослабление витреоретинальной тракции рассечением элиретинальной мембраны и/или ретинотомией.
- Манипуляции с сетчаткой и прилегание.
- Создание пространства внутри витреалыюй полости для последующей внутренней тампонады.
- Разнообразные цели (в зависимости от случая): удаление помутневшего стекловидного тела, катаракты, дислоцированных фрагментов хрусталика или внутриглазных инородных тел.
Показания к витрэктомии
Регматогенное отслоения сетчатки
Неосложненные отслоения сетчатки. Хотя склеральное вдавливание, как правило, эффективно, первичную витрэктомию используют чаще, поскольку она имеет следующие преимущества:
- Меньшее количество манипуляций, так как иногда не нужно осуществлять склеральное вдавливание.
- Крио- или лазеркоагуляцию можно делать после прилегания сетчатки, что снижает воздействие деструктивной энергии.
- Тампонада тем или иным агентом обеспечивает послеоперационное блокирование разрыва сетчатки изнутри.
Осложненные отслоения сетчатки, при которых разрывы сетчатки не могут быть закрыты обычным вдавливанием склеры из-за больших размеров, при локализации в заднем полюсе и в сочетании с ПВР.
Тракционное отслоения сетчатки
При пролиферативной диабетической ретинопатии витрэктомия показана, если отслоение сетчатки захватывает макулу или представляет для нее угрозу ; можно комбинировать с внутренней панретинальной лазеркоагуляцией. Комбинированная тракционно-регматогенное отслоение сетчатки должно быть немедленно оперировано, даже если макула не вовлечена, так как возможно очень быстрое подтекание субретинальной жидкости с охватом макулы.
При проникающих травмах витрэктомия направлена на реабилитацию по зрению и уменьшению тракции, предрасполагающей к отслоению сетчатки .
Подготовка
- инфузионную канюлю помещают в нижневисочное склеротомическое отверстие на расстоянии 3,5 мм от лимба;
- производят 2 дополнительных склеротомических отверстия соответственно меридианам 10 и 2 часа, через которые вводят витреотом и волоконно-оптический наконечник;
- удаляют заднюю гиалиновую мембрану и стекловидное тело в центре.
Рассечение мембран локальных складок сетчатки сводится к следующему:
- конец вертикально режущих ножниц вводят в мембрану между двумя соседними ретинальными складками, и мембрану натягивают в сторону "зубчатой" линии до отрыва от поверхности сетчатки;
- осуществляют внутренний обмен жидкость-воздух с последующей ретинопексией разрывов сетчатки;
- основание стекловидного тела поддерживается широкой склеральной пломбой;
Вспомогательная ретинотомия может потребоваться после рассечения мембран, если подвижность сетчатки считается недостаточной для прилегания.
Иссечение субретинальных мембран может потребоваться в определенных случаях.
Инструменты
Инструменты представлены в наборе; в дополнение к витреотому требуется ряд других инструментов. Диаметр оси большинства инструментов имеет одинаковый размер, что дает возможность их взаимозаменять и вводить через склеротомическое отверстие,
- Витреотом имеет внутреннее лезвие-гильотину, которое вибрирует со скоростью 800 раз/мин.
- Внутриглазное освещение осуществляется волоконным оптическим наконечником.
- Инфузионная канюля.
- Дополнительные инструменты представлены ножницами и пинцетами, иглой для оттока, эндолазером и непрямым офтальмоскопом.
Вещества для тампонады
Идеальное вещество должно иметь высокое поверхностное напряжение, быть оптически прозрачным и биологически инертным. При отсутствии столь идеальной субстанции в настоящее время используют следующие вещества.
Воздух используют чаще всего, в неосложненных случаях он обычно вполне адекватен. Он более доступен, но должен быть профильтрован с целью удаления микроорганизмов. Главным недостатком является быстрое его рассасывание: так, 2 мл пузырька рассасываются в течение 3 дней, тогда как хориоретинальное слияние, вызванное лазер- или криокоагуляцией, происходит примерно в течение 10 дней.
Расширяющиеся газы предпочтительны в осложненных случаях, требующих продолжительной внутриглазной тампонады. Продолжительность сохранения пузырька в глазу зависит от концентрации газа и введенного объема. Например:
- Стабилизацию задних отделов сетчатки во время рассечения эпиретинальных мембран в глазах с ПВР.
- Расправление гигантского ретинального разрыва.
- Сдвиг кзади дислоцированных фрагментов хрусталика или ИОЛ.
Силиконовое масло имеет малую силу тяжести и может плавать. Оно позволяет производить более контролируемые хирургические манипуляции и может быть использовано для продолжительной послеоперационной интраокуляриой тампонады.
Техника
Пролиферативная витреоретинопатия. Целью операции является удаление трансвитреальной тракции витрзктомией, поверхностных тракции - путем рассечения мембран, что обусловит мобильность сетчатки и дальнейшее закрытие разрывов,
[Послеоперационные осложнения витрэктомии
Повышение внутриглазного давления может быть обусловлено следующими причинами.
- Избыточный объем вводимого газа
- Ранняя глаукома, индуцированная скоплением силиконового масла в передней камере.
- Поздняя глаукома, индуцированная возможным блоком трабекулярного аппарата за счет силиконового масла в передней камере. Этого можно избежать, если вовремя удалить силиконовое масло либо через pars plana в факичных глазах, либо через лимб а глазах с афакмей.
- Клетки-«тени» или стероидная глаукома.
Катаракта может быть вызвана:
- Использованием газа. Обычно преходящая и контролируется использованием низких концентраций и малых объемов газа,
- Использованием силиконового масла. Развивается почти во всех случаях. При этом показано удаление силиконового масла в сочетании с экстракцией катаракты.
- Поздним уплотнением ядра, которое развивается иногда в течение 5-10 лет.
Рецидив отслойки сетчатки чаще всего возникает после рассасываний газа (через 3-6 нед после операции) или после удаления силиконового масла. Основными причинами являются:
- Рецидив старого разрыва в результате неадекватного хирургического рассечения в глазах с ПВР или повторная пролиферация эпиретинальных мембран, чаще всего встречается при ПДР.
- Новые или упущенные разрывы, особенно около склеротомических отверстий для витрэктомии pars plana,
Раннее удаление силиконового масла связано с 25% риска повторного отслоения сетчатки в глазах с ПВР и гигантскими разрывами и с 11% риска в глазах с ПДР.