Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Варикоцеле - Обзор информации
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Варикоцеле впервые было описано Celsius в I веке нашей эры в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного». В 1889 г. W.H. Bennet установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка. Он дал определение варикоцеле как «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее, в большинстве случаев, вследствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет интерес клиницистов к данному урологическому заболеванию. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в большинстве развитых стран. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30% мужчин, считающееся в 40-80% случаев причиной снижения фертильности, становится всё более актуальной.
Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечают уже на этапе терминологического определения заболевания. Варикоцеле - варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Варикоцеле - одно из наиболее распространённых заболеваний среди мужчин, частота которого колеблется по данным разных авторов, от 2,3 до 30%. Имея врождённые предпосылки к развитию, заболеваемость в различных возрастных группах неоднородна.
В дошкольном возрасте она не превышает 0,12% и увеличивается по мере роста и взросления. Наиболее часто варикоцеле наблюдают в возрасте 15-30 лет, а также среди спортсменов и работников физического труда.
Причины варикоцели
В 1918 г. О. Иваниссевич определил варикоцеле как «анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически - венозным рефлюксом, например, обусловленным клапанной недостаточностью». Он увидел взаимосвязь варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем это нашло подтверждение в связи с внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих наглядно оценить состояние внутренней семенной вены на всём её протяжении. Определяющей на сегодняшний день считают концепцию, рассматривающую варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен.
Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены - следствие нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдают при врождённом (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а также генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. В таких случаях варикоцеле рассматривают в качестве обходного рено-кавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10% в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левостороннее варикоцеле - 80-86%, правостороннее - 7-15%, двустороннее - 1-6% случаев.
Любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, считают причиной рефлюксирующего кровотока и развития варикоцеле.
Основные причины перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и рено-тестикулярного рефлюкса: стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяют как в орто-, так и в клиностазе, оно существует с детства и прогрессирует. Особое внимание уделяют интермиттирующему характеру рефлюкса, часто наблюдаемому при аорто-мезентериальном пинцете, что считают одной из причин ортостатического варикоцеле. Иногда это урологическое заболевание развивается при опухолях левой почки, брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.
Патогенез
Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относят:
- локальную гипертермию;
- гипоксию;
- нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной стороны за счёт коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител;
- избыточную продукцию гидрокортизона при надпочечниковой венной гипертензии;
- нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза;
- нарушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус.
Роль местной и общей, относительной и абсолютной андрогенной недостаточности и других гормональных нарушений в настоящее время продолжают изучать. В последнее время исследуют влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле. Прямой коррелятивной связи между степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза не существует вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез изучается. С учётом анатомо-физиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.
Симптомы варикоцели
Симптомы варикоцеле протекают незаметно. Иногда пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки, которые необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки.
Формы
В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов:
- рено-тестикулярный:
- илео-тестикулярный;
- смешанный.
По степени выраженности существует большое количество классификаций варикоцеле.
Степени варикоцеле по ВОЗ (1997)
- I степень варикоцеле - расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
- II степень варикоцеле - расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
- III степень варикоцеле - расширенные вены определяются только при пробе Вальсальвы.
Безсимптомное варикоцеле определяют с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.
В отечественной практике применяют классификацию Ю.Ф. Исакова (1977), основанную на обратной градации проявлений заболевания, в отличие от классификации ВОЗ.
- I степень варикоцеле определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
- II степень - варикоцеле хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
- III степень выраженная дилатация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
Диагностика варикоцели
Диагностика варикоцеле основывается на пальпаторном, ультразвуковом и допплерографическом исследованиях. Из неинвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает УЗИ в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование производят в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не более 2 мм, скорость кровотока не превышает 10 см/с, рефлюкс не определяется. При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм, определяется непродолжительный (до 3 с) рефлюкс при пробе Вальсальвы.
Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по данной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которую считают субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Проводят исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о почечной венной гипертензии, отрицательная - не исключает наличия последней, так как рено-кавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для её компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.
Ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и считается основным в диагностике варикоцеле, инвазивные рентгенологические методы также актуальны и обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградную флеботестикулографию и ретроградную почечную флебографию с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией применяют в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания. Иногда выполняют динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирают вид оперативного вмешательства.
Диагностика варикоцеле имеет следующие задачи:
- определение гемодинамического типа варикоцеле;
- оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, характера и степени выраженности венозного рефлюкса;
- изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.
Обязательно семиологическое исследование, МАR-тест, исследование гормонального профиля (концентрация тестостерона, эстрадиола, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизируюшего гормона (ЛГ), большинства пациентов при семиологическом исследовании диагностируют патоспермию различной степени выраженности, заключающуюся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных отмечают олигоспермию.
Формулировки диагноза варикоцеле
Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.
Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоцеле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспермия, бесплодный брак.
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение варикоцели
Немедикаментозное лечение варикоцеле
Консервативное лечение варикоцеле не существует.
Медикаментозное лечение варикоцеле
Медикаментозное лечение варикоцеле применяют в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза. Она включает витамины, биологически активные добавки к пище (содержащие селен и цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.
[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Операции при варикоцеле
На сегодняшний день при варикоцеле применяют приблизительно 120 видов операций. Некоторые из них имеют только историческое значение. Применяемые в настоящее время пособия подразделяют на две группы.
I группа - сохраняющие ренокавальный шунт. К ним относят шунтирующие операции: проксимальный тестикуло-илиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы. Выполнение двунаправленных анастомозов признано нецелесообразно.
II группа - не сохраняющие ренокавальный шунт.
- Супраингвинальные неселективные.
- Операция А. Паломо (1949) - внутреннюю семенную вену перевязывают вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
- Операция А.П. Ерохина (1979) перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых применяют введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка.
- Операция Бернарди, Кондакова и другие пособия.
- Супраингвинальные селективные.
- Операция О. Иваниссевича (1918).
- Высокое лигирование яичковой вены.
- Операция Speriongano (1999) - перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплеросонографии.
- Субингвинальные селективные.
- Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).
Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет, с одной стороны, уменьшить количество рецидивов за счёт повышения эффективности вмешательства, а с другой - уменьшить количество осложнений, связанных с затруднённой дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.
Наиболее распространённая операция - по Иваниссевичу. Перевязка и пересечение левой яичковой вены прерывает обратный кровоток из почечной вены в гроздевидное сплетение, в связи с чем устраняется варикозное расширение вен.
Однако при данной операции, ликвидирующей варикоцеле, претерпевает изменения обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковой вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. А. Паломо (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При данной операции яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей её в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофию при условии сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Установлено, что при перевязке яичковой артерии сперматогенез восстанавливается медленнее.
Введение до операции 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина под белочную оболочку яичка позволяет хорошо видеть во время операции у детей проксимальные лимфатические пути сосудистого пучка левого яичка и избежать их случайной перевязки вместе с артерией и веной.
Рецидив варикоцеле развивается в случае оставшегося неперевязанным во время операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Сохраняющийся обратный кровоток по этой вене быстро трансформирует её в широкий ствол. Водянка оболочек яичка, появившаяся после операции (в 7% случаев), развивается вследствие блока лимфатического оттока из яичка.
Лапароскопическое клипирование яичковой вены
Лапароскопическую варикоэктомию считают минимально инвазивным эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств. Противопоказание - несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. Одно из важных преимуществ - возможность выполнения лапароскопического клипирования вен при двустороннем поражении. Сроки пребывания в стационаре - от 1 до 3 сут.
Для идентификации лимфатических сосудов под белочную оболочку яичка необходимо ввести метилтиониния хлорид и тщательно отделить артерию и лимфатические сосуды, что считают профилактикой рецидива.
По мнению И.В. Подцубного и соавт., преимущество лапароскопической окклюзии яичковых вен по сравнению с ангиоэмболизацией более перспективно и экономически выгодно.
Техника лапароскопической окклюзии яичковой вены. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума в точке № 1 около пупка вводят 5-миллиметровый троакар и проводят ревизию брюшной полости с помощью 5-миллиметрового лапароскопа. Часто при операции обнаруживают спайки с сигмовидной кишкой, которые разъединяют. Обнаруживают сосуды яичка. При спайках яичковые сосуды визуализируют слева менее четко, чем справа. Проводят пробу Вальсальвы (сдавливание яичка рукой - яичко оттягивает книзу врач, не участвующий в операции), после чего сосуды выявляют более чётко. В забрюшинное пространство вводят 5-8 мл 0.5% раствора прокаина. производят поперечный разрез над сосудами длиной 1.5-3.0 см. Отделяют артерию от вен, после чего их клипируют и пересекают. Увеличение лапароскопа позволяет увидеть лимфатические сосуды и оставить их неповреждёнными. Тщательно проверяют, пересечены ли все вены, так как иногда обнаруживают вену, идущую очень близко к артерии, которую трудно различить.
Именно поэтому тщательно и осторожно осматривают артерию на уровне пересечённых вен. Повторяют пробу Вальсальвы для подтверждения отсутствия кровотечения. После ревизии брюшной полости проводят десуфляцию и удаляют 5-миллиметровые троакары. Ушивают только кожу. Выполнение лапароскопической операции с клипированием яичковых вен по сравнению с открытым оперативным вмешательством имеет преимущества.
Учитывая вышеизложенное, следует сделать вывод, что наряду с широким спектром оперативных пособий, предложенных для лечения варикоцеле, лапароскопическую операцию, выполненную по строгим показаниям, считают достойной альтернативой.
Эвдоваскулярное флебосклерозирование
Выполняют одномоментно с флебографией и флеботонометрией, показано при выявлении 1-го гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.
Эндоваскулярная облитерация яичковой вены альтернативая операция у детей и взрослых. Для эндоваскулярной окклюзии применяют различные материалы: спиральные эмболы. тканевый клей, проволочные зонтичные устройства, отделяющиеся баллоны, склеропрепараты и др. Выполняют катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру. После суперселективного зондирования тестикулярной вены в нее вводят один из тромбирующих препаратов (8-15 мл), отступив 5-8 см от устья яичковой вены. Отсутствие контрастирования вены яичка на уровне подвздошного гребня через 30 мин после введения склерозирующего препарата свидетельствует о тромбировании сосуда.
Основное значение имеет непосредственный контакт тромбируюшего вещества с кровью пациента. Тромбообразование происходит на границе тромбирующий препарат - кровь. Некоторые авторы рекомендуют обеспечить относительно неподвижную границу между тромбирующим препаратом и кровью на 2-3 мин и не заполнять всю яичковую вену раствором тромбируюшего препарата. Тромбообразование в среднем заканчивается через 20-25 мин.
Данный метод противопоказан при рассыпном типе вен. Недостатки метода: возможность реканализации и попадания склерозирующих веществ в общий кровоток, флебит гроздевидного сплетения. Для исключения последнего осложнения рекомендуют во время введения тромбирующего препарата тщательно пережимать рукой семенной канатик у входа в мошонку.
Абсолютные противопоказания к проведению эндоваскулярной окклюзии у детей:
- диагностирование крупных по диаметру тестикулокавальных и тестикулоренальных коллатералей, по которым возможна дислокация склерозирующего препарата в центральные вены, что приводит к попаданию его в системный кровоток;
- отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей;
- отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, что может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным впадением левой яичковой вены в нижнюю полую, поясничные вены и др.;
- диагностирование единственного ствола яичковой вены, сопровождающееся выраженными признаками почечной венной гипертензии, гематурией и протенурией при сочетании единственного ствола с агенезией правой почки.
Преимущества метода эндоваскулярной чрескожной трансфеморальной склеротерапии левой яичковой вены:
- манипуляцию производят под местной анестезией;
- срок госпитализации сокращается до 2-3 сут;
- способ позволяет избежать оперативного вмешательства;
- склерозирующий препарат вызывает тромбирование не только 1 ствола яичковой вены, но и мелких анастомозов;
- эмболизация позволяет избежать лимфостаза и гидроцеле;
- возможна повторная эмболизация при возникновении рецидива заболевания.
Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями уролога. Принципиальным считают выбор между вмешательствами первой и второй группы.
Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при органическом сужении почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (проба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса - показание к выполнению шунтирующих операций 1 группы.
Таким образом, преобладающим гемодинамическим типом варикоцеле считают ренотестикулярный рефлюкс, оперативное лечение - единственный метод лечения этого заболевания. Вид оперативного пособия определяют гемодинамическим типом варикоцеле, наличием почечной венной гипертензии и характером флеботестикулярного рефлюкса. Оперативное вмешательство необходимо предпринимать тогда, когда было выявлено заболевание.
Прогноз
По данным разных авторов, рецидив заболевания отмечают в 2-30% случаев. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами оперативной техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных наблюдают улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к норме. Чем продолжительнее заболевание и старше возрастная группа оперированных больных, тем ниже этот показатель и длительнее восстановительный период (до 5-10 циклов).