УЗИ признаки патологии почек и мочеточников

Невизуализируемая почка

Если какая-либо почка не визуализируется, то повторите исследование. Отрегулируйте чувствительность для четкой визуализации паренхимы печени и селезенки и сканируйте в различных проекциях. Определите размеры визуализируемой почки. Гипертрофия почки имеет место (в любом возрасте) через несколько месяцев после удаления другой почки или прекращения ее функционирования. Если имеется только одна большая почка, а вторая не выявляется даже при самом тщательном поиске, то возможно, что у пациента всего одна почка.

Если одна почка не выявляется, то имейте в виду следующее:

1. Почка могла быть удалена. Проверьте историю болезни и поищите рубцы на коже пациента.
2. Почка может быть дистопирована. Обследуйте область почек, а также весь живот, включая и малый таз. Если при этом почка не найдена, то сделайте рентгенографию органов грудной клетки. Может также понадобиться внутривенная урография.
3. Если выявляется одна большая, но нормальная почка, если не было предшествующего хирургического вмешательства, то вполне вероятна врожденная агенезия другой почки. Если визуализируется одна почка, но она не увеличена, то отсутствие визуализации второй почки предполагает наличие хронического заболевания.
4. Если имеется одна большая, но смещенная почка, то это может быть аномалией развития.
5. Отсутствие визуализации обеих почек может быть следствием изменения эхогенности почек в результате хронического заболевания почечной паренхимы.
6. Почка, имеющая толщину менее 2 см и длину менее 4 см, плохо визуализируется. Лоцируйте почечные сосуды и мочеточник, это может быть полезным для определения местоположения почки, особенно если мочеточник расширен.

Тазовая почка может быть ошибочно принята при эхографии за тубоовариальное образование или опухоль желудочно-кишечного тракта. Используйте внутривенную урографию для уточнения положения почки.

Большая почка

Двустороннее увеличение

1. Если обе почки увеличены, но имеют нормальную форму, нормальную, повышенную или пониженную эхогенность. однородную эхоструктуру, необходимо иметь в виду следующие возможные причины:
   • Острый или подострый гломерулонефрит или выраженный пиелонефрит.
   • Амилоидоз (чаще - с увеличением эхогенности).
   • Нефротический синдром.
2. Если почки имеют ровный контур и диффузно увеличены, неоднородной структуры, повышенной эхогенности, то необходимо иметь в виду следующие возможные причины:
   • Лимфома. Может давать множественные участки низкой эхогенности, особенно лимфома Беркитта у детей и подростков.
   • Метастазы.
   • Поликистоз почек.

Одностороннее увеличение

Если почка увеличена, но имеет нормальную эхогенность, а другая почка маленькая или вообще отсутствует, то увеличение может быть результатом компенсаторной гипертрофии. Если одна почка не визуализируется, необходимо исключать перекрестную дистопию и другие аномалии развития.

Почки могут быть немного увеличены в результате врожденной дольчатости (удвоения) с двумя или тремя мочеточниками. Исследуйте ворота почки: там должны визуализироваться две или более сосудистые ножки и мочеточники. Может оказаться необходимым проведение внутривенной урографии.

Одна почка увеличена или имеет более дольчатую структуру, чем в норме

Наиболее частой причиной увеличения почки является гидронефроз, который представлен на эхограммах в виде множественных округлых кистозных зон (чашечки) с широкой центральнорасположенной кистозной структурой (ширина почечной лоханки в норме не превышает 1 см). Срезы во фронтальной полоскости продемонстрируют связь между чашечками и лоханкой. При мультикистозе почек такой связи не выявляется.

Всегда сравнивайте две почки при измерении размеров почечной лоханки. Когда большая часть почечной лоханки находится снаружи от почечной паренхимы, то это может быть вариантом нормы. Если почечная лоханка увеличена, то нормальная эхоструктура нарушена из-за тугого заполнения лоханки жидкостью.

Увеличение почечной лоханки может иметь место при гипергидратации с увеличением диуреза или при переполнении мочевого пузыря. Почечные чашечки при этом будут нормальными. Попросите пациента помочиться и повторите исследование.

Расширение лоханки может иметь место при нормальной беременности и необязательно означает наличие воспалительных изменений. Проверьте анализ мочи на наличие инфекции и матку на наличие беременности.

Увеличенная почечная лоханка

Увеличенная почечная лоханка является показанием для исследования мочеточников и мочевого пузыря, а также другой почки для выявления причин обструкции. Если причина дилатации не выявляется, то необходимо проведение экскреторной урографии. Нормальные, вогнутой формы чашечки могут приобретать выпуклую или округлую форму при нарастании степени обструкции. Соответственно почечная паренхима становится тоньше.

Для определения степени гидронефроза измерьте размер почечной лоханки при пустом мочевом пузыре. Если лоханка по толщине больше 1 см, то при этом не определяется расширение чашечек, имеются начальные признаки гидронефроза. Если есть дилатация чашечек, то имеется умеренно выраженный гидронефроз; если есть уменьшение толщины паренхимы, то гидронефроз выраженный.

Гидронефроз может быть вызван врожденным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, стенозом мочеточника, например, при шистосомозе, или при наличии камней, или при наружном сдав-лении мочеточника забрюшинными образованиями, или образованиями в брюшной полости.

Кисты почек

При ультразвуковом выявлении множественных, анэхогенных, хорошо отграниченных зон по всей почке можно заподозрить мультикистоз почки. Мультикистоз обычно односторонний, в то время как врожденный поликистоз почти всегда билатеральный (хотя кисты могут быть асимметричны) .

1. Простые кисты могут быть единичными или множественными. При ультразвуковом исследовании кисты имеют округлую форму и ровный контур без внутренней эхоструктуры, но с отчетливым усилением задней стенки. Такие кисты обычно однокамерные, а при наличии множественных кист размеры кист различаются. Изредка эти кисты инфицируются или в их полость происходит кровоизлияние, и появляется внутренняя эхоструктура. При этом, или если имеется неровность контура кисты, требуется дополнительное исследование.
2. Паразитарные кисты обычно содержат осадок и часто бывают многокамерными или имеют перегородки. Когда киста кальцинируется, стенка выглядит в виде яркой эхогенной выпуклой линии с акустической тенью. Паразитарные кисты могут быть множественными и двусторонними. Сканируйте также печень для выявления других кист, проведите рентгенографию органов грудной клетки.
3. Если в почке определяется множество кист, то она обычно увеличена. При этом может выявляться альвеолярный эхинококк. Если пациенту меньше 50 лет и нет никаких клинических проявлений, то исследуйте вторую почку для выявления поликистозной болезни: врожденные кисты анэхогенны и не имеют пристеночной кальцинации. Обе почки всегда увеличены.

Более чем 70 % всех кист почек являются проявлением доброкачественной кистозной болезни. Эти кисты широко распространены у людей старше 50 лет и могут быть двусторонними. Они редко дают клиническую симптоматику.

Опухоли почек

Ультразвук не может достоверно дифференцировать доброкачественные опухоли почек (отличные от почечных кист) и злокачественные опухоли почек и не всегда точно дифференцирует злокачественные опухоли и абсцессы почки.

Имеются два исключения из этого правила:

1. На ранних стадиях ангиомиолипома почки имеет патогномоничные эхографические признаки, позволяющие поставить точный диагноз. Эти опухоли могут иметь место в любом возрасте и могут быть билатеральными. Эхографически ангиомиолипома представлена четко очерченной, гиперэхогенной и однородной структурой, а по мере роста опухоли появляется дорсальное ослабление. Тем не менее в опухолях с центральным некрозом имеется выраженное дорсальное усиление. На этой стадии дифференциальный диагноз с помощью ультразвука невозможен, но рентгенография брюшной полости может выявить жир внутри опухоли, который практически не встречается при любом другом типе опухоли.
2. Если опухоль почки инвазирует нижнюю полую вену или паранефральные ткани, то она, без сомнения, злокачественная.

Солидные опухоли почек

Почечные опухоли могут быть хорошо отграничены, а могут иметь нечеткие границы и деформировать почку. Эхогенность может быть повышена или снижена. На ранних стадиях большинство опухолей однородны, при наличии центрального некроза они становятся неоднородными.

Важно уметь дифференцировать нормальные или гипертрофированные столбы Бертина и почечную опухоль. Эхоструктура коры будет такой же, как и у остальной почки; тем не менее у некоторых пациентов дифференциация может быть затруднена.

Образования смешанной эхогенности с неоднородной эхоструктурой

Дифференциальный диагноз при наличии неоднородных образований может быть очень сложным, но если имеется распространение опухоли за пределы почки, то нет сомнений, что она злокачественная. Злокачественные опухоли могут не выходить за пределы почки. И опухоли, и гематомы могут давать акустическую тень в результате кальцинации.

По мере роста опухоли центр ее некротизируется, при этом появляется структура смешанной эхогенности с неровным контуром и большим количеством внутренней взвеси. Дифференцировать опухоль в такой стадии от абсцесса или гематомы может быть трудно. Для постановки правильного диагноза в данном случае необходимо сопоставлять зхографическую картину и клинические данные. Опухоли могут распространяться в почечную вену или нижнюю полую вену и вызывать тромбоз.

Всегда обследуйте обе почки, если подозреваете наличие злокачественной опухоли почек (в любом возрасте), сканируйте печень и нижнюю полую вену. Также проведите рентгенографию грудной клетки для исключения метастазов.

Эхогенное образование с неровным, подрытым контуром, содержащее взвесь на фоне увеличенной почки, может быть злокачественной опухолью либо пиогенным или туберкулезным абсцессом. Клинические данные помогут дифференцировать эти состояния.

У детей злокачественные опухоли, такие, например, как нефробластома (опухоль Вильмса), хорошо инкапсулированы, но могут быть неоднородными. В некоторых имеется кальцинация, но не по капсуле. Изменять эхогенность могут кровоизлияния или некротические изменения. Некоторые опухоли - билатеральны.

Маленькая почка

1. Маленькая почка с нормальной эхогенностью может иметь место в результате стеноза или окклюзии почечной артерии или врожденной гипоплазии.
2. Маленькая почка нормальной формы, гиперэхогенная почка может указывать на хроническую почечную недостаточность. При хронической недостаточности, вероятно, поражены обе почки.
3. Маленькая гиперэхогенная почка с неровным, фестончатым контуром, с неравномерной толщиной паренхимы (обычно изменения билатеральны, но всегда асимметричны), часто имеет место в результате хронического пиелонефрита или инфекционного поражения, такого как туберкулез. В абсцессах могут иметь место кальцинаты, определяющиеся в виде гиперэхогенных структур.
4. Маленькая, нормальной формы, гиперэхогенная почка может иметь место на поздних стадиях тромбоза почечной вены. Острый тромбоз почечной вены обычно вызывает увеличение почки с последующим сморщиванием. Хроническая обструктивная нефропатия может также давать аналогичные изменения в одной почке, но изменения при хроническом гломерулонефрите обычно билатеральны.

Камни в почках (конкременты)

Не все камни видны при обзорной рентгенографии мочевой системы, но не все камни выявляются и при ультразвуковом исследовании. Если клинические симптомы предполагают наличие конкремента, всем пациентам с отрицательным результатом ультразвукового исследования необходимо провести внутривенную урографию.

Предположение о наличии мочевых камней, патология в анализах мочи, но отрицательные результаты ультразвукового исследования - внутривенная урография.

Камни наиболее четко видны в собирательной системе почек. Минимальный размер камня, который визуализируется при использовании ультразвуковой аппаратуры общего назначения с применением датчика 3,5 МГц, составляет 3-4 мм в диаметре. Меньшего размера камни (2-3 мм) могут быть выявлены при помощи датчика 5 МГц. Камни определяются в виде гиперэхогенных структур с акустической тенью. Камни должны быть визуализированы в двух различных проекциях, в продольной и поперечной, для определения точного местоположения и проведения измерений. Это поможет избежать ложноположительной диагностики при наличии кальцинатов в почечной паренхиме и других тканях, например в шейке чашечек, которые могут симулировать камни, создавая аналогичную гиперэхогенную структуру с тенью.

Камни мочеточника всегда очень трудно выявлять при помощи ультразвука. Невозможность визуализации камня мочеточника не означает, что его нет.

Травма

1. В острой стадии эхография может выявить внутрипочечные или параренальные анэхогенные участки в результате присутствия крови (гематома) или экстравазации мочи.
2. При организации сгустков крови и формировании тромбов появляются гиперэхогенные или смешанной зхогенности с анзхогенными включениями структуры (смешанной эхогенности образование или образования). Во всех случаях травмы исследуйте противоположную почку, но помните, что ультразвук не может определять почечную функцию.

Возможность визуализации почки не означает, что эта почка функционирует. Для определения почечной функции используйте внутривенную урографию, радиоизотопные исследования или лабораторные тесты. Помните, что травма почки может привести к временной потере функции.

Паранефральное скопление жидкости

Кровь, гной и мочу возле почки при эхографии дифференцировать невозможно. Все это выглядит в виде анэхогенных зон.

Ретроперитонеальные образования

Лимфомы обычно представлены парааортальными и аортокавальными образованиями. Если уровень чувствительности достаточно низок, то они могут выглядеть жидкостными. Любое такое образование может смещать почку.

Абсцесс поясничной мышцы или гематома могут быть анэхогенными или иметь смешанную эхогенность: сгустки крови гиперэхогенны. При наличии газа некоторые участки могут быть гиперэхогенными и давать акустическую тень.

Надпочечниковые образования

Сканируйте оба надпочечника. Надпочечниковые образования могут быть представлены первичными или метастатическими опухолями, абсцессами или гематомой. Большинство из них имеет четкую границу, однако некоторые дифференцируются плохо. У новорожденных наиболее часто встречаются гематомы.

Невозможность визуализации надпочечника не исключает наличие патологии в нем.

Мочеточники

Из-за глубокого расположения мочеточников за кишечником очень трудно визуализировать нормальные мочеточники при помощи ультразвука. При наличии дилатации (например, при обструкции в результате увеличения предстательной железы или стриктуры уретры или вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса) мочеточники визуализируются лучше, особенно около почки или мочевого пузыря. Средняя треть мочеточника всегда визуализируется с трудом, при этом внутривенная урография гораздо более информативна. Однако при наличии утолщения стенки, например при шистосомозе (в некоторых случаях с кальцификацией), мочеточники легко визуализируются при эхографии.

Нижняя треть мочеточников может визуализироваться при сканировании через наполненный мочевой пузырь, который создает достаточное акустическое окно.

Ультразвук не является надежным методом распознавания как камней мочеточников, так и стеноза.

Дифференциальный диагноз заболеваний почек

Одиночная крупная киста

• Исключайте гигантский гидронефроз.

Неровность контура почки (кроме дольчатости)

• Имейте в виду возможность хронического пиелонефрита или множественных инфарктов почек.

Неровность контура почки (сглаженного характера)

• Нормальная дольчатость или кистозное заболевание (врожденное или паразитарное).

Невизуализируемая почка

• Экстопия или смещение.
• Хирургическое вмешательство.
• Слишком маленькие размеры для эхографичес-кой визуализации.
• Смещение опухоли.

Большая почка (нормальной формы)

• Гидронефроз.
• Кистозная болезнь.
• Острый венозный почечный тромбоз.
• Компенсаторная гипертрофия (другая почка отсутствует или сморщена).

Большая почка (асимметричной формы)

• Опухоль.
• Абсцесс.
• Паразитарная киста.
• Поликистоз у взрослых.

Маленькая почка

• Гломерулонефрит.
• Хронический пиелонефрит.
• Инфаркт или хронический почечный венозный тромбоз.
• Врожденная гипоплазия.

Паранефральная жидкость *

• Кровь.
• Гной.
• Моча.

*Улътразвук не может различить эти типы жидкости.

Невизуализируемая почка? Всегда проверяйте контралатеральную почку и поищите почку в малом тазе.