УЗИ мошонки и яичек
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки дает клиницисту существенную, а иногда определяющую диагностическую информацию. С внедрением цветовых допплеровских технологий стало возможным исследовать васкуляризацию и перфузию органов мошонки, что облегчило диагностику перекрута семенного канатика, воспалительных заболеваний мошонки, травмы мошонки и варикоцеле.
Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется в основном за счет тестикулярных артерий, берущих свое начало от аорты, ниже уровня отхождения почечных артерий. В кровоснабжении также участвуют артерии семявыносящего протока и кремастерная артерия, анастомозирующие с тестикулярной артерией. Артерия семявыносящего протока является ветвью подчревной артерии, а кремастерная артерия - нижней надчревной артерии. Оболочки яичка получают кровоснабжение из непаренхиматозных ветвей тестикулярных и кремастерных артерий.
Венозный отток осуществляется из гроздьевидного сплетения в парные тестикулярные вены. Левая тестикулярная вена впадает в левую почечную вену, а правая - в нижнюю полую вену на уровне 1-2 поясничных позвонков. Помимо гроздьевидного сплетения имеется также сплетение семявыносящего протока и кремастерное сплетение. Все три сплетения объединены между собой посредством коммуникантных вен. Отток из сплетений семявыносящего протока и кремастерного сплетения может осуществляться непосредственно в систему наружной подвздошной вены или через глубокую нижнюю надчревную вену.
Ультразвуковое исследование начинают с оценки паренхиматозного кровотока яичка и придатка. Для этого применяют режимы ЦДК, ЭДК и направленного ЭДК. Сравнивают симметричность степени васкуляризации обоих яичек и придатков. Режим трехмерной ангиографии позволяет наиболее полно представить сосудистый рисунок яичка. Более сложно визуализировать артерии придатка. Для этого используют режим ЭДК. Артерия придатка делится на 2 ветви: переднюю, кровоснабжающую головку придатка и заднюю, несущую Все большее распространение облитерирующих заболеваний брюшной аорты и периферических артерий, отчасти в связи с демографическим сдвигом, определяющим значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами поражения сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) и одновременно тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с одной стороны, и достигнутые за последние десятилетия успехи реконструктивной сосудистой хирургии, обеспечивающие возможность внедрения в практику эффективных методов восстановительного хирургического лечения, с другой, определяют необходимость совершенствования неинвазивной диагностики периферических поражений сосудов с целью отбора больных и определения на основе прогнозирования строго очерченных показаний к тому или иному виду лечения.
Показания
- Отек мошонки.
- Травма.
- Воспаление.
- Боль.
- Неопущение яичка (с пальпируемым образованием в паховой области мальчиков и подростков).
- Гемоспермия.
- Бесплодие.
Техника проведения УЗИ мошонки и яичек
УЗИ органов мошонки начинают в положении больного на спине ультразвуковым датчиком с частотой не менее 7 МПд. При необходимости визуализации расширенных вен лозовидного сплетения исследование также выполняют в положении больного стоя.
Вследствие низких скоростей кровотока в нормальной ткани яичка не следует пытаться обнаружить низкочастотные сдвиги. Яичко и придаток следует рассмотреть в продольном и поперечном сечении. Форму, размеры и эхогенность необходимо сравнить с противоположной стороной. В нормальной паренхиме определяется гомогенная картина внутренних эхо. Паренхима окружена эхогенной капсулой (белочная оболочка). Цветовой режим должен показать одинаковую перфузию обоих яичек. Типичный допплеровский спектр от артерии яичка и внутрияичковых артерий показывает двухфазный кровоток с антеградным диастолическим компонентом, как признак низкого периферического сопротивления. Спектры от надъяичковых артерий между поверхностным паховым кольцом и яичком не содержат этого диастолического компонента. Спектры от кремастерной и выносящей артерий отражают сосудистый бассейн с высоким периферическим сопротивлением.
Иногда сложно выявить артериальный приток у мальчиков в препубертатном периоде вследствие небольшого объема яичка и очень низких скоростей кровотока. При ультразвуковой допплерографии нормального придатка определяется очень низкий кровоток, поэтому перфузия оценивается при сравнении двух сторон.
Нормальные показатели
В норме яичко на эхограмме - эхопозитивное образование овальной формы с чёткими ровными контурами и однородной гетерогенной структурой. Его объём зависит от возраста и в норме у взрослого человека составляет 10-25 см2. Вокруг яичка всегда определяют небольшое количество жидкости в виде тонкой прослойки анэхогенного содержимого до 0.5 см. Над верхним полюсом яичка визуализируют головку его придатка, а по задней поверхности и у нижнего полюса - тело и хвост. Головка придатка - округлое образование до 1.5 см в диаметре. тело имеет толщину не более 0.5 см. Выше придатка виден семенной канатик.
- Средняя длина яичка у взрослых 5 см.
- Средняя толщина яичка 3 см.
- Средний поперечный диаметр 2 см.
- Вертикальный диаметр 2,5 см.
Придаток яичка располагается по нижнему краю яичка и более эхогенен, чем яичко. Два яичка разделены в мошонке гиперэхогенной перегородкой. В полости мошонки часто определяется небольшое количество жидкости.
Патология мошонки на УЗИ
Одностороннее увеличение
Одностороннее увеличение может иметь место при:
- Гидроцеле. Жидкость в мошонке окружает яичко в виде анэхогеннои зоны различной толщины и расположения. Если жидкость появляется в результате воспаления или травмы, то в ней может определяться взвесь, дающая внутреннюю эхоструктуру при ультразвуковом исследовании. Также необходимо тщательно исследовать яичко для исключения скрытой злокачественной опухоли.
- Травма и перекрут яичка.
- Грыжа.
- Варикоцеле.
- Образования яичка, т.е. опухоль или воспаление. Большинство опухолей яичка злокачественные. Опухоли могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными, а яичко может быть нормального размера или увеличено. Нужно сравнить два яичка, так как опухоль может замещать всю нормальную ткань яичка, при этом опухоль выявляется только по разности эхогенности двух яичек. Иногда яички имеют одинаковую эхогенность, однако при легкой компрессии могут выявляться маленькие опухоли, невизуализируемые при обычном сканированит. Трудно дифференцировать опухоль или воспалительные изменения.
Гипоплазия или монорхизм
Если при ультразвуковом исследовании яичко в мошонке не определяется, значит, его там нет. Если при клиническом исследовании в паховом канале определяется образование, то ультразвуковое исследование поможет определить положение и размер образования, однако часто бывает трудно дифференцировать ткань яичка и увеличенный лимфоузел. Если при пальпации образование в паховом канале не определяется, то ультразвуковое исследование проводить не имеет смысла.
Придаток яичка
В придатке яичка могут выявляться воспаление или кисты.
- Эпидидимит. При ультразвуковом исследовании выявляется увеличенный и гипоэхогенный придаток на стороне поражения. Если имеется сопутствующий орхит, то яичко также будет относительно гипоэхогенно. При хроническом эпидидимите могут выявляться как гипо-, так и гиперэхогенные структурные изменения.
- Кисты придатка яичка. Кисты могут быть единичными и множественными, они связаны с придатком яичка. Яички при этом не изменены. Кисты придатка яичка необходимо дифференцировать от более вытянутых структур при варикоцеле.
Синдром острой мошонки
Основными заболеваниями, которые необходимо заподозрить при острой боли в мошонке, являются перекрут яичка и эпидидимит. Важно быстро поставить диагноз, так как перекрученное яичко подвергается необратимым изменениям в течение 4-6 часов. Методом выбора в неотложных ситуациях является ультразвуковая допплерография.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Травма
При повреждении яичко может быть увеличено или иметь нормальные размеры. При наличии избыточного количества жидкости в мошонке необходимо тщательно исследовать яичко в различных плоскостях для исключения его повреждения. Поврежденное яичко может иметь неоднородную эхоструктуру, особенно при наличии гематомы или формировании абсцесса. Кровь в полости мошонки будет выглядеть жидкостной структурой, часто неоднородной из-за наличия сгустков.
Перекрут яичка
Достаточно сложно по данным ультразвукового исследования поставить диагноз перекрута, однако если при этом прекращается нормальное кровоснабжение яичка, в острой стадии будет определяться снижение эхогенпости пораженного яичка по сравнению с контралатеральным яичком . В полости мошонки может визуализироваться жидкость (гидроцеле).
Наиболее важным ультразвуковым симптомом в первые часы от начала перекрута является отсутствие или снижение перфузии на стороне поражения по сравнению с противоположной стороной.
Уровень гипоперфузии на пораженной стороне зависит от длительности и степени перекрута. При субтотальном перекруте (менее 360°) в пораженном яичке может быть выявлена остаточная перфузия. В менее тяжелых случаях венозная обструкция предшествует артериальной, поэтому от пораженного яичка можно записать артериальные спектры при невозможности регистрации венозных. В этих случаях важно заподозрить перекрут яичка, и рекомендуется неотложное хирургическое вмешательство во избежание геморрагического инфаркта ткани. При продолжении перекрута отмечается усиление кровотока в околояичковой ткани и коже мошонки, которую не следует принимать за перфузию яичка.
В В-режиме изменения отмечаются спустя 6-8 часов от начала клинических проявлений. Яичко увеличивается, паренхима его становится негомогенной. Кожа мошонки на пораженной стороне утолщается, может развиться гидроцеле. При спонтанном раскруте ишемический интервал может сменяться компенсаторным повышением перфузии яичка, в таких случаях перекрут сложно дифференцировать от эпидидимо-орхита. При перекруте придатка или привеска также возникает внезапная острая боль в яичке. При УЗИ привесок обычно выглядит более эхогенным, чем паренхима яичка или придатка. С помощью ультразвуковой допплерографии можно выявить реактивное воспаление соседних структур яичка и придатка в виде усиления кровотока.
Грыжа
Сальник, брыжейка или петли кишечника, пролабирующие через грыжевые ворота в полость мошонки, обычно вызывают образование небольшого гидроцеле. Петли кишечника будут определяться при ультразвуковом исследовании как смешанной эхогенности структуры на фоне анэхогеннои жидкости. При наличии в кишечнике плотного содержимого также будут определяться гиперэхогенные зоны.
При наличии дилатации вен, дренирующих яичко и придаток яичка, при эхографии будут определяться множественные, извитые, трубчатые, сниженной эхогенности структуры по периферии среза яичка, которое часто бывает уменьшено по сравнению с нормальным яичком. Варикоцеле чаще имеет место на левой стороне: часто варикоцеле сопровождается бесплодием. Необходимо исследовать яичко для исключения опухоли: варикоцеле также необходимо дифференцировать от сперматоцеле. Проба Вальсальвы провоцирует дилатацию яичковых вен.
При увеличении содержания жидкости в оболочках развивается водянка оболочек яичка (гидроцеле), точность диагностики которой при УЗИ приближается к 100%.
Опухоли яичка составляют около 2% всех новообразований, обнаруживаемых у мужчин. Как правило, они бывают злокачественными. При небольших опухолях яичко не увеличено, в нём отмечают лишь небольшой участок, несколько отличающийся по акустическим характеристикам от остальной части паренхимы. При больших опухолях яичко увеличивается: отмечают неровность его контура. Внутренняя структура яичка становится неоднородной. В основном опухолям яичка свойственна неоднородная структура преимущественно пониженной эхогенности. При эходопплерографии определяют патологическое усиление кровотока в неоднородных участках. Точность диагностики опухолей яичка составляет 84,6%. Эхография также позволяет обнаружить метастазы рака яичка в регионарных лимфатических узлах (тазовых, парааортальных. паракавальных). При сдавлении мочеточника увеличенными лимфатическими узлами наблюдают дилатацию чашечно-лоханочной системы.
Очаговые обызвествления определяются, как гиперэхогенные участки с задним акустическим затенением, тогда как внутриопухолевый некроз выглядит гипоэхогенным ультразвуковая допплерография является дополнительной методикой в диагностике опухолей яичка, т. к. хотя наличие локальной гиперперфузии вследствие развития патологической сосудистой сети подтверждает подозрение на опухоль, в то же время ее отсутствие не исключает опухолевого процесса.
Эхография позволяет диагностировать мошоночную грыжу, которая также манифестирует увеличением мошонки. При этом на сканограммах в увеличенной мошонке определяют множество аморфных эхоструктур. иногда - с газообразным содержимым, характерным для кишечника.
УЗИ оказывает помощь в диагностике воспалительных процессов в яичке и его придатке, при кистах, варикоцеле, травмах органов мошонки; позволяет обнаружить яичко при крипторхизме.
Варикоцеле
Исследование проводится в положении пациента лежа на спине и стоя. В последнем случае создается повышенное гидростатическое давление, расширяющее измененные венозные структуры, что облегчает их визуализацию. При УЗИ в В-режиме варикоцеле определяется в виде расширенных вен грушевидного сплетения подобно червеобразным анэхогенным структурам. При повышении внутрибрюшного давления при пробе Вальсальвы можно определить обратный кровоток в вене яичка и венах грушевидного сплетения, что проявляется инверсией цвета в цветовом режиме и изменением направления по отношению к основанию спектра. Расширенные измененные вены сохраняются во время лечения, но при ультразвуковой допплерографии кровоток не определяется даже во время пробы Вальсальвы.
Расширенные венозные сплетения располагаются вне яичка, но крупное варикоцеле может также поражать и внутрияичковые вены. Дифференциальная диагностика идиопатического варикоцеле от симптоматического основана на проведении УЗИ брюшной полости с поиском образования почек и средостения.
Эпидидимит
На изображениях в В-режиме при эпидидимите определяется увеличение придатка с гетерогенной картиной внутренних эхо. При переходе воспаления на яичко (эпидидимо-орхит) околояичковые структуры также становятся негомогенными. При ультразвуковой допплерографии выявляется значительное усиление перфузии пораженных участков по сравнению с противоположной стороной.
Допплеровский спектр на пораженной стороне также претерпевает характерные изменения. В норме в придатке определяется лишь небольшой диастолический кровоток. При воспалительном процессе снижается сосудистое сопротивление в придатке, что приводит к значительному усилению диастолического кровотока По сравнению с непораженной стороной индекс сопротивления пониже.
Поскольку существуют индивидуальные различия в индексах сопротивления, результаты следует сравнивать с противоположной стороной, а не со стандартными значениями. При развитии осложнений (абсцесс, геморрагический инфаркт) воспаление сложно отличить от травматических изменений или опухолей.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Критическая оценка
Опытный специалист (проведший более 500 ультразвуковых допплерографий почечных артерий), обследуя пациента натощак, может идентифицировать до 90 % всех почечных артерий Эта цифра учитывает все конечные артерии почек, но визуализация их является слабым местом ультразвуковой допплерографии. Артерия конца почки, отходящая на низком уровне от подвздошной артерии, почти всегда не видна.
При использовании прямых и косвенных критериев Сстеноза почечной артерии диагностируется с чувствительностью и специфичностью 85- 90 %. Если стеноз почечной артерии диагностируется при дуплексном сканировании или подозревается клинически, следует провести дигитальную субтракционную ангиографию. Значение индекса сопротивленияменее 0.80 в нестенозированной противоположной почке считается благоприятным прогностическим признаком. В таких случая есть надежда, что лечение стеноза улучшит функцию почек и стабилизирует давление.
Методиками контроля, кроме дигитальной субтракционной ангиографии, особенно после чрескожной внутрипросветной ангиопластики, являются ультразвуковая допплерография и MP-ангиография. Однако возможности последней ограничены при наличии сосудистой клипсы или стента, поскольку они дают пустоты сигнала в магнитном поле. В этих случаях МРА может дать лишь косвенную информацию о рестенозе на основании различного времени контрастирования обеих почек. В некоторых случаях ультразвуковой допплерографии превосходит ангиографию. Кроме возможности измерять объем кровотока можно определить причину стеноза, например, сдавление гематомой. Если объем кровотока известен, гемодинами-ческую значимость стеноза можно определить с лучшим качеством, чем при ангиографии. В этих случаях ультразвуковой допплерографии можно использовать для оценки стенозов от умеренной до высокой степени, с хорошими характеристиками кровотока. Проспективные и рандомизированные исследования показали, что регулярная ультразвуковая допплерография с 6-месячными интервалами с профилактической дилатацией более 50 % стенозов приводят к значительному снижению числа окклюзии стента и стоимости лечения.
У пациентов с нарушением эрекции ультразвуковая допплерография превосходит традиционную допплерографию, т. к. возможны оценка морфологии полового члена и количественное определение скорости кровотока. Ультразвуковая допплерография позволяет точно поставить диагноз артериальной дисфункции, однако диагностика венозной несостоятельности затруднена в связи с отсутствием значений нормы для конечной диастолической скорости и индекса сопротивления. При подозрении на венозный отток, как причину нарушения эрекции, УЗИ следует дополнить кавернозометрией и кавернозографией.
Ведутся споры по этиологии нарушений эрекции и методах лечения. У большинства пациентов отмечен хороший ответ на внутрипещеристую аутоинъекционную терапию или пероральное применение лекарственных средств.
Вследствие неинвазивности и простоты методики ультразвуковая допплерография замещает радионуклидный метод в дифференциальной диагностике синдрома острой мошонки и считается методом выбора. Однако с помощью ультразвуковой допплерографии не всегда удается получить равнозначные данные. Ультразвуковая допплерография превосходит В-режим при травме яичка и в диагностике варикоцеле. Для диагностики опухолей и определения расположения неопущенного яичка следует проводить традиционное УЗИ или МРТ.