^

Здоровье

A
A
A

Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Выделение туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста продиктовано особенностями физиологических и патологических процессов у пожилых. У лиц пожилого и старческого возраста часто снижается диагностическая ценность многих симптомов, обнаруживается сочетание нескольких заболеваний, что проявляется синдромом взаимного отягощения болезней, возникает необходимость применения нестандартных подходов к лечению туберкулеза.

В соответствии с современной классификацией возрастных групп населения пожилым считают возраст от 65 до 75 лет, старческим - от 75 до 85 лет; лиц старше 85 лет называют долгожителями.

В развитых странах туберкулёз наблюдается главным образом у пожилых. В развивающихся странах туберкулёз одинаково часто поражает все возрастные группы.

Физиологическая старость характеризуется постепенным увяданием организма и снижением его функциональных и реактивных способностей; ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей.

Код по МКБ-10

A15-A19 Туберкулез

 Содержание статьи:

Что вызывает туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста?

У пожилых людей факторами риска развития туберкулёза следует считать совокупность условий, снижающих иммунитет:

  • тяжёлые хронические заболевания,
  • стрессовые ситуации.
  • влияние радиации,
  • длительный приём медикаментов с иммунодепрессивным действием.

Особенности туберкулёза у лиц старших возрастных групп в большой степени обусловлены структурно-функциональными изменениями бронхолёгочной системы, обозначаемыми термином «сенильное лёгкое», что включает

  • нарушение мукоцилиарного клиренса;
  • снижение количества эластических волокон;
  • снижение активности сурфактанта;
  • снижение активности альвеолярных макрофагов.

Во всех элементах органов дыхания - паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате наблюдаются инволютивные процессы.

Реактивация туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у пожилых людей развивается обычно спустя длительный срок (несколько десятков лет) после перенесённой туберкулёзной инфекции и связана с обострением элементов первичного комплекса. В исследованиях А.Е. Рабухина показано, что в участках обызвествлённого казеозного некроза известь рассасывается, кольца Лизеганга теряют своё характерное строение, появляются участки лимфоидной инфильтрации и эпителиальные бугорки. Иногда реактивация специфического процесса возникает в зоне прикорневого склероза, образовавшегося в результате инволюции туберкулёзных очагов и лимфангитов. В посттуберкулёзных остаточных очагах сохраняется персистирующий возбудитель туберкулёза. При массивных и множественных петрификатах в результате процессов деминерализации, что свойственно для лиц старших возрастных групп, происходят рассасывание солей кальция, реверсия L-форм возбудителя в исходный вид с восстановлением свойственной ему вирулентности. Эти процессы чаще происходят при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Реже наблюдается экзогенный путь развития вторичного туберкулёза у пожилых людей, связанный с новым (повторным) заражением микобактериями туберкулёза при массивной повторной суперинфекции.

Туберкулёз, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято делить на старый и старческий.

Старый туберкулёз

Старый туберкулёз обычно начинается в молодом или среднем возрасте, длится годами, и иногда из-за торпидного течения его диагностируют лишь в пожилом возрасте. Подобные больные длительно наблюдаются специалистами общей лечебной сети, где им ставят диагнозы различных других заболеваний, чаще всего хронических неспецифических болезней органов дыхания. Старый туберкулёз также может сформироваться вследствие дефектов лечения. Основные клинические формы при старом туберкулёзе следующие: фиброзно-кавернозная, цирротическая, реже - эмпиема плевры, описанные подробно в главе 18 «Туберкулёз органов дыхания».

Фиброзно-кавернозный туберкулёз, так же как и цирротический, у лиц старших возрастных групп может ошибочно диагностироваться как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь с наличием эмфиземы и пневмосклероза.

Туберкулёзная эмпиема сопровождается накоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Это заболевание развивается при распространённом казеозном некрозе плевры, из-за прорыва каверны в плевральную полость с образованием бронхоплеврального свища или как осложнение хирургического пособия по поводу активного туберкулёза. Данная форма встречается у пожилых больных, подвергавшихся в прошлом таким лечебным мероприятиям, как искусственный пневмоторакс, олеоторакс и другим манипуляциям, именуемым элементами малой хирургии. В настоящее время число таких больных значительно уменьшилось. Однако эмпиема плевры может характеризоваться и «холодным» течением, протекая без выраженной интоксикации. Ведущие симптомы - усиливающаяся одышка, цианоз и тахикардия. Ошибки в диагностике этой формы чаще всего наблюдаются при развитии эмпиемы спустя длительный срок после излечения активного туберкулёза.

Рентгено-диагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений. Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами. Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминации), либо наоборот - перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости. К особенностям старого туберкулёза можно отнести следующие признаки:

  • больные с многолетним течением туберкулёза, как правило, астенизированы;
  • на стороне поражения отмечается отставание грудной клетки в дыхании;
  • трахея и органы средостения смещаются в сторону поражения;
  • в лёгких, наряду с признаками туберкулёза, характерными для той или иной хронической формы, имеется выраженный фиброз, пневмосклеротические изменения, эмфизема, бронхоэктазы;
  • у лиц, лечившихся в прошлом искусственным пневмотораксом, спустя 20 лет и более может развиться плевропневмоцирроз, сопровождающийся выраженной одышкой:
  • у больных старым туберкулёзом имеются многообразные нарушения функции печени, потенцирующие развитие кровохарканья и лёгочного кровотечения;
  • туберкулиновые пробы при старом туберкулёзе, как правило, положительные, однако это не имеет большого дифференциально-диагностического значения;
  • решающим в постановке диагноза является обнаружение микобактерий туберкулёза методом микроскопии и посева; процент положительных находок микобактерий зависит от правильности и продолжительности сбора мокроты и многократности проводимых исследований (не менее 3 раз методом микроскопии и посева).

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией:

  • недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения;
  • симптомами хронического легочного сердца;
  • развитием бронхоэктазов;
  • наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям;
  • амилоидозом внутренних органов.

Старческий туберкулёз

Под старческим принято обозначать туберкулёз, развившийся у лиц старших возрастных групп в результате реактивации процесса в участках посттуберкулёзных лёгочных изменений или очагах во внутригрудных лимфатических узлах: медиастинальных, паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных. Старческий туберкулёз характеризуется следующей триадой признаков: кашель с мокротой, одышка, нарушение функции кровообращения. Значительно реже наблюдаются кровохарканье и боли в грудной клетке. Ни каждый признак в отдельности, ни их совокупность не позволяют с уверенностью поставить диагноз туберкулёза.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности:

  • наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп;
  • отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе (так называемые «дети войны»);
  • реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет);
  • реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия;
  • возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями;
  • чаше наблюдается специфическое поражение бронхов - у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит;
  • диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза;
  • наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов;
  • чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких;
  • плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом. так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика туберкулеза предусматривает более широкое применение биопсии плевры;
  • преобладающей клинической формой является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, определяемый как вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией;
  • значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона);
  • за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии;
  • казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгено- и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании;
  • эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы;
  • в постановке диагноза велика значимость эндоскопических исследований;
  • туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Клинические проявления туберкулёза в старших возрастных группах А.Г. Хоменко (1996 г.) условно делит на 2 основных варианта течения заболевания:

  • с выраженными проявлениями общей интоксикации, кашлем с выделением мокроты, иногда кровохарканьем, болевыми ощущениями в груди;
  • со скудными клиническими проявлениями у больных с малыми формами туберкулёза и даже прогрессирующим туберкулёзным процессом, чаще всего сочетающимся в таких случаях с другими заболеваниями, характеризующимися доминированием симптомов сочетанной с туберкулёзом болезни.

Где болит?

Что беспокоит?

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Медикаментозное лечение туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста

Лечение туберкулёзом пожилого возраста требует соблюдения общепринятых подходов к химиотерапии туберкулёза. Однако большинству больных не удается полностью провести весь курс стандартной химиотерапии, и на разных этапах лечения приходится прибегать к индивидуализированным режимам терапии, включающим также лечение сочетанных заболеваний, в связи с чем не удаётся избежать полипрагмазии. Сопутствующие заболевания в ряде случаев прогрессируют и приобретают роль основного или конкурирующего заболевания.

Необходимо учитывать изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарств. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется, однако с возрастом снижается метаболизм препаратов, в основном метаболизирующихся в печени: изониазида, этионамида, пиразинамида, рифампицина. Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации (например, аминогликозидов) необходимо корректировать, так как с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации.

Лекарства

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Другие статьи по теме

Сегодня туберкулез представляет собой серьезную медицинскую проблему. Заболеваемость туберкулезом все больше возрастает.
При заражении Mycobacterium tuberculosis развивается первичный туберкулез – начальная, как правило, бессимптомная стадия заболевания. При слабой иммунной системе болезнь может стать активной, и тогда со временем возникают боли при туберкулезе...

На сегодняшний день туберкулез лимфатических узлов считается одной из наиболее распространенных форм внелегочного туберкулеза (еxtrapulmonary tuberculosis), который может развиваться как результат первичного туберкулезного инфицирования.

Новейшие исследования по теме Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Заболеваемость жителей Великобритании туберкулезом достигла максимума за последние 30 лет, сообщает Physorg. Эти данные были получены в ходе исследования, проведенного группой специалистов под руководством Алимуддина Зумлы (Alimuddin Zumla) из...

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала новый план борьбы с туберкулезом, рассчитанный на пять лет. Предусмотренные документом меры предполагают увеличение затрат на диагностику, лечение и исследования этой инфекции до 47...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.