^

Здоровье

A
A
A

Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких

В повседневной клинической деятельности врачи-фтизиатры, пульмонологи часто сталкиваются с проблемой взаимосвязи хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ) и туберкулёза. Частота ХНЗЛ у больных туберкулёзом лёгких составляет от 12-15 до 90% с тенденцией к увеличению частоты при деструктивных и хронических формах. В данной главе рассмотрены два заболевания: бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких - в сочетании с туберкулёзом органов дыхания.

Туберкулёз нередко присоединяется к XHЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс). ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХНЗЛ способствуют развитию обструктивных нарушений или усиливают их, усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса и делают их диффузными. Применение системных глюкокортикоидов может приводить к развитию или обострению туберкулёза.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких - это предотвратимое, отвечающее на лечение состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей, обычно прогрессирующее, связано с аномальной воспалительной реакцией лёгких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табачного дыма. Хотя ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения.

Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Необходимо прежде всего исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры и её устойчивости к антибиотикам, а также определить функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции). В большинстве случаев больные с ХОБЛ - курильщики. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая, с одной стороны, случаи их мутаций с образованием устойчивых к антибиотикам форм, а с другой стороны - активизируя их метаболизм и склонность к размножению, т.е. повышая эффективность лечения в отношении чувствительных штаммов. С возрастом число больных туберкулёзом лёгких в сочетании с ХОБЛ растёт.

По тяжести ХОБЛ разделяют на четыре стадии, основанные на клинических проявлениях и параметрах спирограммы.

Код по МКБ-10

J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
A15-A19 Туберкулез

 Содержание статьи:

Что беспокоит?

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение хронических неспецифических заболеваний легких при туберкулезе

Базисной терапией стабильной ХОБЛ средней степени тяжести и тяжёлого течения являются холиноблокаторы короткого (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид); можно применять фиксированную комбинацию с β2-адреномиметиками (ипратропия бромид с фенотеролом. ипратропия бромид с сальбутамолом). Форму доставки (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор или небулайзер) выбирает врач исходя из наличия препарата, навыков и возможностей пациента, индивидуальной переносимости. Эффективность этих препаратов доказана у больных туберкулёзом органов дыхания с бронхообструктивным синдромом. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) следует применять только при положительной пробе (тест-терапия ИГКС под контролем спирометрии до и после лечения). При увеличении ОФВ1 на 12-15% (и не менее чем на 200 мл) целесообразно применение ИГКС или фиксированных комбинаций ИГКС и β2-адреномиметиков длительного действия (будесонид с формотеролом, флутиказон с салметеролом). Теофиллины медленного высвобождения являются препаратами выбора, но ввиду высокой вероятности побочных эффектов предпочтение отдают ингаляционным препаратам. Метаболизм теофиллина нарушают рифамицины. Системные глюкокортикоиды, рекомендованные при ХОБЛ в качестве двухнедельной тест-терапии, при туберкулёзе применяют с осторожностью и только на фоне полноценной комплексной этиотропной терапии. Муколитики и мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин) назначают лишь при наличии трудноотделяемой мокроты.

При обострении ХОБЛ применяют β2-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или через небулайзер). Короткий курс системных стероидов (например, преднизолон с 30 мг в сутки внутрь 14 дней) проводят только у комплаентных больных, получающих полноценное комплексное лечение и не имеющих противопоказаний к кортикостероидной терапии. В тяжёлых случаях рекомендуют неинвазивную механическую вентиляцию, перевод больного в отделение интенсивной терапии, применение низкопоточной оксигенотерапии.

Антибактериальную терапию назначают больным с ХОБЛ при наличии признаков бактериальной инфекции (увеличение количества мокроты, изменение цвета мокроты - жёлтая или зелёная, появление или усиление лихорадки). Препаратами выбора являются аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз, новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин. моксифлоксацин, гемифлоксацин). Следует отметить, что многие фторхинолоны эффективны в отношении микобактерий туберкулёза и могут входить в схемы лечения резистентных форм туберкулёза.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которое ведёт к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Это обычно связано с диффузной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима как спонтанно, так и под влиянием лечения. У больных бронхиальной астмой выше вероятность развития аллергических реакций на лекарственные препараты.

В соответствии с федеральными протоколами бронхиальная астма имеет четыре степени тяжести.

Ступень 1 - препараты «по требованию».

Пациенты с непродолжительными дневными симптомами, возникающими время от времени (≤2 в неделю днём). Ночных симптомов нет.

  • Быстродействующий ингаляционный β2-адреномиметик для снятия симптомов (<2 в неделю днём).
  • При учащении симптомов и/или периодическом повышении их тяжести - регулярная постоянная терапия (ступень 2 или выше).

Ступень 2. Один из препаратов постоянной терапии + терапия

  • Низкие дозы ИГКС как начальная постоянная терапия в любом возрасте.
  • Альтернативная постоянная терапия антагонистами лейкотриенов при невозможности/нежелании пациентов использовать ИГКС.

Ступень 3. Один или два препарата для постоянной терапии + препараты «по требованию».

  • Для взрослых - комбинация низких доз ИГКС с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия в одном ингаляторе (флутиказон + салметерол или будесонид + формотерол) или в отдельных ингаляторах
  • Ингаляционный бета2-адреномиметик длительного действия (салметерол или формотерол) не следует использовать в качестве монотерапии.
  • Для детей - увеличение доз ИГКС до средних.

Дополнительная ступень 3 - варианты для взрослых.

  • Увеличение доз ИГКС до средних.
  • Низкие дозы ИГКС в комбинации с антагонистами лейкотриенов.
  • Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением.

Ступень 4. Два (всегда) препарата или более для постоянной терапии + препарат «по требованию».

  • Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия.
  • Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с антагонистом лейкотриенов.
  • Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением в дополнение к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия.

Ступень 5. Дополнительные препараты постоянной терапии + терапия «по требованию».

  • Добавление пероральных глюкокортикоидов к другим препаратам постоянной терапии может быть эффективным, но при этом возможны выраженные побочные эффекты.
  • Добавление анти-IgЕ-терапии к другим препаратам постоянной терапии улучшает контролируемость атопической бронхиальной астмы в случаях, когда контроль не был достигнут.

Лечение бронхиальной астмы у больных туберкулёзом проводят по тем же принципам, но с учётом ряда особенностей. Назначение системных глюкокортикоидов и ИГКС следует обязательно сопровождать контролируемым приёмом противотуберкулёзных препаратов. Клиренс препаратов теофиллина при приёме противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицинов) ниже, период полувыведения дольше, что требует снижения дозы препаратов группы теофиллина, особенно у больных старшего возраста.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Другие статьи по теме

Сегодня туберкулез представляет собой серьезную медицинскую проблему. Заболеваемость туберкулезом все больше возрастает.
При заражении Mycobacterium tuberculosis развивается первичный туберкулез – начальная, как правило, бессимптомная стадия заболевания. При слабой иммунной системе болезнь может стать активной, и тогда со временем возникают боли при туберкулезе...

На сегодняшний день туберкулез лимфатических узлов считается одной из наиболее распространенных форм внелегочного туберкулеза (еxtrapulmonary tuberculosis), который может развиваться как результат первичного туберкулезного инфицирования.

Новейшие исследования по теме Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких

Заболеваемость жителей Великобритании туберкулезом достигла максимума за последние 30 лет, сообщает Physorg. Эти данные были получены в ходе исследования, проведенного группой специалистов под руководством Алимуддина Зумлы (Alimuddin Zumla) из...

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала новый план борьбы с туберкулезом, рассчитанный на пять лет. Предусмотренные документом меры предполагают увеличение затрат на диагностику, лечение и исследования этой инфекции до 47...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.