Травма шейного отдела позвоночника

Травма шейного отдела позвоночника, особенно у взрослых, относится к наиболее тяжелым вариантам повреждений. Для таких травм характерны:

• высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений, вплоть до тетраплегии;
• высокая частота летальных травм, причем смерть нередко наступает на догоспитальном этапе;
• разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатомическим строением шейного отдела позвоночника.

Тяжесть травмы шейного отдела позвоночника нередко усугубляется оказанием недостаточно квалифицированной медицинской помощи. Это объясняется несколькими факторами, имеющими как объективный, так и субъективный характер:

• врачи, в том числе травматологи и нейрохирурги, практически не информированы об особенностях повреждений шейного отдела позвоночника и методах их ведения;
• к настоящему времени недостаточно наполнен «рынок» шейных ортезов, роль которых на этапах лечения травм шейного отдела позвоночника трудно переоценить;
• явно сохраняется дефицит современных отечественных инструментов для малотравматичных операций на шейном отделе, в том числе средств для его внутренней инструментальной фиксации. Это не позволяет осуществлять в достаточном объеме полноценные хирургические вмешательства на всех отделах шейных позвонков и в краниовертебральной зоне.

Все вышеперечисленное обусловило необходимость познакомить читателя с наиболее частыми вариантами травм атлантоаксиального сочленения и шейных позвонков, некоторыми типичными механизмами их возникновения, а также с основными принципами их ведения.

Передний вывих Q, сопровождающийся разрывом поперечной связки и резким сужением ретродентального расстояния (SAC, см. аббр.), в большинстве случаев является летальной травмой из-за сдавления зубом С2 дистального отдела продолговатого мозга и краниального отдела спинного мозга. При этом виде повреждения необходима фиксация шейного отдела позвоночника и головы в положении разгибания головы. Консервативными методами, как правило, не удается достигнуть адекватной стабильности Q-С2 сегмента, что ведет к развитию хронической атлантоаксиальной нестабильности, которая в данном случае относится к потенциально летальной и требует проведения ранней или отсроченной хирургической фиксации.

Передний подвывих С1 с переломом основания зуба С2 по сравнению с передним вывихом С1 является более благоприятной в отношении неврологических осложнений травмой. У детей аналогом перелома зуба С2 является разрыв корпоро-дентального синхондроза или эпифизеолиз зуба Сц. Лечение данной травмы заключается в проведении тракции на петле Глиссона или в Halo-аппарате в положении разгибания головы. После ликвидации подвывиха, подтвержденной рентгенологическим исследованием, проводится гипсовая или ортезная фиксация на протяжении 12-16 недель у взрослых или 6-8 - у детей в жесткой краниоцервикальной повязке типа Minerva либо аппаратная фиксация Halo-cast. При отсутствии в отдаленные сроки срастания перелома, подтвержденном функциональными рентгенограммами в положении сгибания/разгибания, рекомендуется хирургическая стабилизация краниовертебральной зоны.

Задний трансдентальный вывих С1 типичен для травмы, сопровождающейся резким разгибанием головы, часто отмечаемым при ударе в подчелюстную зону (у взрослых). У новорожденных это повреждение возникает при чрезмерном разгибании головы во время родов, особенно при использовании различных акушерских приемов родовспоможения. Редукция (вправление) вывиха достигается умеренной осевой тракцией за голову с последующим разгибательно-сгибательным движением головы. Поперечная связка при этом виде травмы не повреждается, поэтому иммобилизация в корсете типа Minerva или аппарате Halo-cast в течение 6-8 недель обычно является достаточной. Хирургическая стабилизация предпринимается при наличии в отдаленные сроки патологической подвижности сегмента или при стойком болевом синдроме.

Ротационный подвывих Q - наиболее частый вариант повреждения атлантоаксиального сочленения, типичным клиническим проявлением которого является ограничение подвижности ШОП, сопровождающееся болевым синдромом. Механизм возникновения его различен, чаще связан с резким поворотом головы. При сопутствующей аномалии Кимерли (см. термины), травма может сопровождаться острым нарушением мозгового кровобращения. Лечение заключается в ликвидации подвывиха при функциональном вытяжении на петле Глиссона с последующей иммобилизацией в воротнике Шанца на 7-10 дней.

Необходимо обратить внимание, что любое отклонение головы от фронтальной плоскости сопровождается на переднезадних рентгенограммах атлантоаксиальной зоны проекционной асимметрией парадентальных щелей, боковых атлантоаксиальных суставов, боковых масс атланта. Это позволяет считать, что для лучевого подтверждения диагноза ротационного подвывиха позвонка С1, компьютерная томография является более объективной, чем традиционное рентгенологическое исследование этой зоны через открытый рот, которое сопровождается гипердиагностикой указанной патологии.

Своеобразие анатомического строения позвонка С2 требует уделить внимание такой своеобразной травме, как перелом его зубовидного отростка. Выделяют три типичных варианта такого повреждения: поперечный или косой отрывной перелом верхушки зуба на уровне крыловидной связки (перелом I типа), поперечный перелом основания зуба (перелом II типа) и перелом, проходящий через один или оба верхних суставных отростка (перелом III типа). Указанные варианты повреждения характеризуются различной степенью нарушения стабильности атлантоаксиального сегмента. Отрывной перелом верхушки зуба С2 редко сопровождается смещением отломка и нестабильностью d-C2 сегмента, в то время как для других видов перелома механическая атлантоаксиальная нестабильность и неврологические осложнения являются типичными.

Ранее мы упоминали об особенностях формирования корпоро-дентального синостоза, который ошибочно может быть принят за травматическое повреждение. Добавим, что у детей за перелом зуба С2 позвонка может быть ошибочно принят анатомический вариант развития, обозначаемый как зубовидная кость (см. термины), а также апофизарная зона роста его ядра окостенения.

Подвывихи и вывихи шейных позвонков могут наблюдаться как в виде самостоятельных повреждений, так и в сочетании с переломами шейных позвонков, осложненными разрывом связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов. В зависимости от степени смещений в межпозвонковых суставах шейных позвонков, выделяют простой и верховой подвывих, а также сцепленный вывих позвонков.

Рентгенологическими признаками вывиха (подвывиха) шейных позвонков, выявляемыми на рентгенограмме в переднезадней проекции, являются:

• ступенеобразное отклонение линии остистых отростков, при этом:
• при одностороннем переднем смещении в дугоотростчатых суставах остистый отросток отклоняется в больную сторону;
• при одностороннем заднем смещении остистый отросток отклоняется в здоровую сторону (следует помнить о том, что отсутствие деформации остистых отростков не исключает возможности нарушения соотношения в суставах, что, по мнению В.П. Селиванова и М.Н. Никитина (1971), может быть объяснено вариабельностью развития остистых отростков;
• разновеликость поперечных отростков у вывихнутого позвонка справа и слева: поперечный отросток больше выступает на стороне, ротированной кзади, и меньше - на стороне, ротированной кпереди;
• увеличение более, чем в 1,5 раза расстояния между вершинами остистых отростков на уровне поврежденного сегмента;

Признаками вывихов и подвывихов шейных позвонков, выявляемыми в боковой проекции, является величина угла, образованного линиями, проведенными по нижним краям смежных позвонков, более 1Г и локальное сужение позвоночного канала.

По характеру дислокации позвонков выделяют «опрокидывающиеся» смещения шейных позвонков под углом и «соскальзывающие» смещения в горизонтальной плоскости. Соскальзывающие вывихи чаще сопровождаются спинальными нарушениями, что связано с возникающим при этой травме сужением позвоночного канала.

Некоторые варианты травмы шейного отдела позвоночника, а именно переломов шейных позвонков получили специальные названия, под которыми они обозначаются в вертебрологической литературе.

Перелом Джефферсона - перелом дуг и/или боковых масс атланта С1. Типичный механизм травмы - осевая вертикальная нагрузка на голову. Характерными являются наличие обширных пре- и паравертебральных гематом, болей в шее. Выделяют следующие варианты повреждения:

• типичный перелом Джефферсона - многооскольчатый взрывной («лопающийся») перелом или «истинный» перелом Джефферсона, с повреждением передней и задней полудуг атланта. Характерно наличие парных переломов (по два спереди и сзади). Передняя и задняя продольные связки как правило остаются интактными, спинной мозг не повреждается. Повреждение может протекать без разрыва поперечных связок (повреждение стабильное) и с разрывом поперечных связок (потенциально нестабильная травма);
• атипичный перелом Джефферсона - перелом боковых масс атланта, чаще двусторонний, но может быть односторонним. Перелом стабильный.

Переломовывих палача (травма «висельника», Hangman-перелом) - травматический спондилолистез С2. Типичный механизм травмы -
резкое разгибание головы с осевой нагрузкой. Исторически сложившийся термин «травма висельника» связан тем, что данное повреждение шейных позвонков характерно для казненных повешением.

Травма шейного отдела позвоночника также может наблюдаться при автомобильных травмах (прямой удар головой о лобовое стекло). В зависимости от степени листеза выделяют 3 типа повреждения:

• I - смещение кпереди менее 3 мм, без разрыва передней и задней продольных связок; повреждение стабильное;
• II - смещение кпереди более 3 мм без разрыва передней и задней продольных связок, повреждение условно стабильное;
• III - повреждение с разрывом передней и задней продольных связок и межпозвонкового диска: сопровождается истинной нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента и осложняется травмой спинного мозга, вплоть до его разрыва.

Перелом землекопа - отрывной перелом остистых отростков C7, C6, T, (позвонки распределены по частоте повреждения при данной травме). Типичный механизм травмы - резкое сгибание головы и верхнешейных позвонков при напряженных мышцах шеи. Название связано с травмой, которую получает человек, находящийся в яме («землекоп»), на наклоненную кпереди голову которого падает груз (обвалившаяся земля). Повреждение клинически сопровождается локальной болезненностью, связанной только с травмой задней колонны позвоночника. Повреждение стабильное механически и неврологически.

Травма ныряльщика - взрывной перелом тел шейных позвонков ниже С2, сопровождающийся разрывом передней и задней продольной связок, задних межостных связок и межпозвоночного диска. Типичный механизм травмы - аксиальная нагрузка, при резком сгибании головы и шеи. Повреждение механически и неврологически нестабильное.

Травма шейного отдела позвоночника С3-С7 позвонков, сопровождающиеся растяжением переднего и заднего опорных комплексов, в классификации АО/ ASIF относят к типу «С» (наиболее тяжелому) из-за наихудшего прогноза и необходимости более активного хирургического лечения.

Нестабильность шейного отдела позвоночника. Применительно к шейному отделу позвоночника термин нестабильности стал особенно широко применяться в последние годы, что связано с возрастающим вниманием к его патологии. Диагноз чаще всего ставится на основании рентгенологических данных, при этом не учитываются не только возрастные особенности шейного отдела позвоночника (физиологическая подвижность шейных позвоночно-двигательных сегментов у детей значительно выше, чем у взрослых), но и конституциональные особенности, характерные для некоторых системных дисплазий, прежде всего такие, как гипермобильность ПДС.

Классификация повреждений шейных позвонков noAO/ASIF

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]