Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Трансплантация поджелудочной железы
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Трансплантация поджелудочной железы - форма замещения панкреатических р-клеток, которая позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови - нормогликемию - у больных диабетом. Поскольку реципиенты меняют необходимость инъекций инсулина на необходимость приема иммуносупрессантов, трансплантация поджелудочной железы выполняется главным образом пациентам с 1-м типом диабета с почечной недостаточностью, и которые, таким образом, являются кандидатами на трансплантацию почек; около 90 % трансплантаций поджелудочной железы проводятся вместе с трансплантацией почек. Во многих центрах критериями выбора этого метода лечения являются также недостаточность стандартного лечения и случаи необъяснимой гипогликемии. Относительными противопоказаниями являются возраст более 55 лет, серьезные сердечно-сосудистые атеросклеротические заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе, хирургический шунт-трансплантат коронарной артерии, чрезкожные коронарные вмешательства или положительный стресс-тест; эти факторы существенно повышают периоперационный риск.
Трансплантация поджелудочной железы включает одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почек (SPK - simultaneous pancreas-kidney), трансплантацию поджелудочной железы после почек (РАК - pancreas-after-kidney), трансплантацию одной поджелудочной железы. Преимуществами SPK являются одновременное воздействие иммуносупрессантов на оба органа сразу, потенциальная защита пересаженной почки от неблагоприятного воздействия гипергликемии и возможность контролировать отторжение почек; почки более склонны к отторжению, чем поджелудочная железа, чье отторжение трудно отследить. Преимуществом РАК является возможность оптимизировать подбор по HLA и время выполнения трансплантации почек при использовании органа живого донора. Трансплантация поджелудочной железы используется главным образом для пациентов, не имеющих терминальной стадии заболеваний почек, но имеющих серьезные осложнения диабета, включая недостаточный контроль уровня глюкозы крови.
Доноры представляют собой недавно умерших пациентов в возрасте 10-55 лет, не имеющих в анамнезе непереносимости глюкозы и не злоупотреблявшие алкоголем. Для SPK поджелудочная железа и почки забираются у одного и того же донора, ограничения при заборе органов те же, что и при донорстве почек. Проводится небольшое количество (< 1 %) сегментарных трансплантаций от живых доноров, но такая процедура несет существенный риск для донора (например, инфаркт селезенки, абсцесс, панкреатит, подтекание панкреатического сока и псевдокиста, вторичный диабет), что ограничивает ее широкое применение.
К настоящему времени общая двухлетняя выживаемость трупных трансплантатов поджелудочной железы достигает 83%. При этом основным критерием успеха является оптимальное функциональное состояние трансплантируемого органа, а вторичными - критерии возраста доноров старше 45-50 лет и общая гемодинамическая нестабильность. Имеющийся опыт трансплантации части поджелудочной железы от живого родственного донора также довольно оптимистичен. Годичная выживаемость трансплантата составляет 68%, 10-летняя - 38%.
Однако наилучшие результаты трансплантации поджелудочной железы у больных с диабетической нефропатией получены при одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы.
Особенности анестезиологического обеспечения трансплантации поджелудочной железы в целом характерны для этой категории эндокринологических больных. Трансплантация поджелудочной железы обычно показана для больных сахарным диабетом с самым тяжелым, быстро прогрессирующим течением заболевания и осложнений.
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы и патофизиологические изменения при недостаточной ее функции
Тяжелое состояние больных сахарным диабетом, которым показана трансплантация поджелудочной железы, обусловлено острым или хроническим дефицитом инсулина. Острый дефицит инсулина вызывает развитие быстрой декомпенсации углеводного и других видов обмена и сопровождается диабетическим симптомокомплексом в виде гипергликемии, глюкозурии, полидипсии, похудания вместе с гиперфагией, кетоацидозом. Достаточно длительное течение диабета приводит к системному поражению сосудов - диабетической микроангиопатии. Специфическое поражение сосудов сетчатки - диабетическая ретинопатия характеризуется развитием микроаневризм, кровоизлияний и пролиферацией эндотелиальных клеток.
Диабетическая нефропатия проявляется протеинурией, гипертонией с развитием впоследствии хронической почечной недостаточности.
Диабетическая нейропатия - специфическое поражение нервной системы, которое может проявлиться в симметричном множественном поражении периферических нервов, поражении одного или нескольких нервных стволов, развитии синдрома диабетической стопы, образовании трофических язв голеней и стоп.
Вследствие снижения иммунитета у пациентов с сахарным диабетом нередко встречается большое количество сопутствующих заболеваний: частые острые респираторные заболевания, пневмонии, инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей. Отмечается снижение внешнесекреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, гипотония и гипокинезия желчного пузыря, запоры. Нередко наблюдается снижение фертильности у молодых женщин и нарушение роста у детей.
Предоперационная подготовка и оценка состояния пациента до операции
Предоперационное обследование включает тщательное исследование органов и систем, наиболее подверженных воздействию диабета. Важно выявить наличие признаков ИБС, периферической нейропатии, степень нефропатии и ретинопатии. Тугоподвижность суставов может затруднять выполнение ларингоскопии и интубации трахеи. Наличие вагусной нейропатии может указывать на замедление эвакуации твердой пищи из желудка.
Перед операцией у таких больных выполняются биохимические анализы, включая пробу на толерантность к глюкозе; определение уровня С-пептида в моче и плазме, определение глюкозы крови (индекс гликемического контроля в течение предшествующих месяцев) и инсулиновых антител к островковым клеткам. Для исключения холелитиаза проводится УЗИ желчного пузыря.
В дополнение к постоянному предоперационному контролю плазменного уровня глюкозы обычно предпринимается механическая и антимикробная подготовка кишечника.
Премедикация
Схема премедикации не отличается от таковой при пересадке других органов.
Основные методы анестезии
При выборе метода анестезии предпочтение отдается ОА, комбинируемой с продленной ЭА. РАА обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию, раннюю активизацию больных, существенно меньшее количество послеоперационных осложнений. Индукция анестезии:
Мидазолам в/в 5-10 мг, однократно
+
Гексобарбитал в/в 3-5 мг/кг, однократно или Тиопентал натрий в/в 3-5 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно или Пропофол в/в 2 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), однократно или Пипекурония бромид в/в 4-6 мг (0,07-0,09 мг/кг), однократно или Цисатракурия безилат в/в 10-15мг (0,15-0,3 мг/кг), однократно. Поддержание анестезии: (общая сбалансированная анестезия на основе изофлурана)
Изофлуран ингаляционно 0,6-2 МАК I (в режиме minimal-flow)
+
Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (0,3 : 0,2 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или (ТВВА) Пропофол в/в 1,2-3 мг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Фентанил 4-7 мкг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или (общая комбинированная анестезия на основе продленной эпидуральной блокады) Лидокаин 2% р-р, эпидурально 2,5-4 мг/кг/ч
+
I Бупивакаин 0,5% р-р, эпидурально 1-2 мг/кг/ч Фентанил в/в болюсно 0,1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью Мидазолам в/в болюсно 1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью. Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в 1 - 1,5 мг/кг/ч или Пипекурония бромид в/в 0,03-0,04 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат в/в 0,5-0,75 мг/кг/ч.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Вспомогательная терапия
Одним из важных условий выживания трансплантатов поджелудочной железы и почки является поддержание высокого ЦВД, равного 15-20 мм рт. ст. Поэтому важным представляется проведение корректной инфузионной терапии, в которой основными компонентами коллоидной составляющей являются 25% раствор альбумина, 10% раствор ГЭК и декстран со средней молекулярной массой 30 000-40 000, а кристаллоиды (30 мл/кг) вводятся в виде натрия хлорида/кальция хлорида/калия хлорида и 5% глюкозы с инсулином:
Альбумин, 10-20% р-р, в/в 1-2 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или
Гидроксиэтилкрахмал, 10% р-р, в/в 1-2 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 в/в 1-2 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
Декстроза, 5% р-р, в/в 30 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или
Натрия хлорид /кальция хлорид/ калия хлорид в/в 30 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
Инсулин в/в 4-6 ЕД, далее доза подбирается индивидуально.
Непосредственно перед снятием сосудистых зажимов вводятся 125 мг метилпреднизолона и 100 мг фуросемида:
Метилпреднизолон в/в 125 мг, однократно
+
Фуросемид в/в 100 мг, однократно.
При введении инсулина в предоперационном периоде следует избегать развития гипогликемии. Оптимальным считается уровень легкой гипергликемии, которая при необходимости корригируется в послеоперационном периоде.
Весьма важен интраоперационный мониторинг уровня глюкозы в плазме. При коррекции гипергликемии во время операции инсулин вводится как болюсно, так и в виде инфузии в растворе 5% глюкозы.
В настоящее время большинство трансплантаций поджелудочной железы выполняется с использованием технологии дренажа мочевого пузыря, предусматривающей ее экстраперитонеальное размещение.
Как происходит трансплантация поджелудочной железы?
Донору проводится антикоагуляция, и через чревную артерию вводится холодный консервирующий раствор. Поджелудочная железа охлаждается in situ ледяным солевым раствором, удаляется в блоке с печенью (для трансплантации разным реципиентам) и второй частью двенадцатиперстной кишки, содержащей фатеров сосок.
Донорская поджелудочная железа размещается интраперитонеально и латерально в нижней части брюшной полости. В случае SPK поджелудочную железу располагают в правом нижнем квадранте брюшной полости, а почку - в левом нижнем квадранте. Собственная поджелудочная железа остается на месте. Анастомозы формируются между донорской селезеночной или верхней брыжеечной артерией и повздошной артерией реципиента и между донорской портальной веной и подвздошной веной реципиента. Таким образом, эндокринный секрет систематически поступает в кровоток, приводя к гиперинсулинемии; иногда формируют анастомозы между панкреатической 1Ч венозной системой и портальной веной, 'V дополнительно для восстановления нормального физиологического состояния, хотя эта процедура более травматичная, и ее преимущества не вполне ясны. Двенадцатиперстная кишка подшивается к верхушке желчного пузыря или к тощей кишке для дренажа экзокринного секрета.
Курсы иммуносупрессивной терапии разнообразны, но обычно включают иммуносупрессивные lg, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы синтеза пурина, глюкокортикоиды, доза которых постепенно снижается к 12-му месяцу. Несмотря на адекватную иммуносупрессию, отторжение развивается у 60-80 % пациентов, изначально поражая экзокринный, а не эндокринный аппарат. По сравнению с трансплантацией только почки у SPK более высокий риск отторжения и случаи отторжения имеют тенденцию развиваться позже, рецидивировать более часто и быть резистентными к терапии глюкокортикоидами. Симптомы и объективные признаки не являются специфическими.
При проведении SPK и РАК отторжение поджелудочной железы, диагностируемое по повышению уровня сывороточного креатинина, почти всегда сопровождает отторжение почек. После проведения трансплантации только поджелудочной железы устойчивая концентрация амилазы в моче у пациентов с нормальным оттоком мочи исключает отторжение; ее уменьшение предполагает некоторые формы дисфункции трансплантата, но не специфические для отторжения. Поэтому ранняя диагностика затруднена. Диагноз ставится на основании данных цистоскопической трансдуоденальной биопсии, выполняемой под контролем ультразвука. Лечение проводится антитимоцитарным глобулином.
Ранние осложнения отмечаются у 10-15 % пациентов и включают раневую инфекцию и расхождение швов, значительную гематурию, интраабдоминальное подтекание мочи, рефлюксный панкреатит, рецидивирующие инфекции мочевых путей, обструкцию тонкого кишечника, абдоминальный абсцесс и тромбоз трансплантата. Поздние осложнения связаны с потерей с мочой панкреатического NaHCO3, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и метаболическому ацидозу без анионного провала. Гиперинсулинемия, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы и липидов.
Какой прогноз имеет трансплантация поджелудочной железы?
К концу 1-го года выживает 78 % трансплантатов и более 90 % пациентов. Неизвестно, выше ли показатель выживания у пациентов после такой процедуры ,как трансплантация поджелудочной железы по сравнению с пациентами, которым трансплантация не выполнялась; однако основными преимуществами этой процедуры является устранение необходимости в применении инсулина и стабилизация или улучшение многих осложнений диабета (например, нефропатия, нейропатия). Трансплантаты выживают в 95 % случаев при SPK, в 74 % - при РАК и в 76 % - при трансплантации только поджелудочной железы; предполагается, что выживаемость после РАК и трансплантации только поджелудочной железы хуже, чем после SPK, поскольку отсутствуют достоверные маркеры отторжения.
Коррекция нарушений и оценка состояния пациента после операции
В послеоперационном периоде больным редко требуется интенсивная терапия, хотя тщательный контроль за уровнем глюкозы в плазме и использование инфузий инсулина необходимы. Как только возобновляется питание через рот, при сохраненной функции трансплантата введения инсулина становятся излишними. Большим преимуществом методики дренажа мочевого пузыря является возможность контролировать экзокринную функцию трансплантата, которая ухудшается во время эпизодов отторжения. Показатель рН мочи может падать, отражая уменьшение панкреатической секреции бикарбоната и уровень амилазы мочи. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются тромбоз трансплантата и внутрибрюшная инфекция.