Тазовое предлежание плода

Течение и ведение беременности при тазовом предлежании

Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такого при головном предлежании, но достаточно часто встречаются и осложнения. Наиболее частым и неблагоприятным по своим последствиям является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. В большинстве случаев это происходит при ножном предлежании.

При ведении родов в женской консультации предварительный диагноз тазового предлежания плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., а окончательный - в 37-38 нед.

В сроке беременности 30 нед. проводят мероприятия, которые способствуют самоповороту плода на головку. Для этого рекомендуют:

• положение на боку, противоположном позиции плода;
• коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки.

С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений по одной из существующих методик (И.Ф. Дикань, И. И. Грищенко).

Основные элементы корригирующей гимнастики:

• наклоны туловища беременной в сторону спинки плода;
• сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным сгибанием туловища в сторону позиции плода;
• выгибание спины с упором на перекладине шведской стенки;
• выгибание спины в коленно-локтевом положении;
• сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине, подтягивание коленей к животу, полуоборот таза с согнутыми конечностями в сторону позиции плода.

Противопоказания к проведению гимнастических упражнений:

• угроза прерывания беременности;
• предлежание плаценты;
• низкое предлежание плаценты;
• анатомически узкий таз II-III степени.

Учитывая особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации нужно всесторонне оценивать состояние плода, плацентарного комплекса с использованием современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

Наружный профилактический поворот плода на головку не проводят в условиях женской консультации в связи с высоким риском осложнений:

• преждевременная отслойка плаценты;
• излитие околоплодных вод;
• преждевременные роды;
• разрыв матки;
• острый дистресс плода;
• травмы плода.

В случае сохранения тазового предлежания плода в сроке 37-38 нед. беременности проводится госпитализация в акушерский стационар по показаниям:

• наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;
• осложненное течение данной беременности;
• экстрагенитальная патология:
• возможность проведения наружного поворота плода на головку.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии проинформированного согласия беременной. Перед проведением поворота проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, при необходимости допплерометрия), определяют готовность женского организма к родам.

Наружный поворот плода на головку

Показания:

• неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде.

Условия:

• предполагаемая масса плода < 3700,0 г;
• нормальные размеры таза;
• опорожненный мочевой пузырь беременной;
• возможность проведения УЗ-контроля положения и состояния плода до и после проведения поворота;
• удовлетворительное состояние плода при БПП и отсутствии аномалий развития;
• нормальная двигательная активность плода, достаточное количество околоплодных вод;
• нормальный тонус матки, целый плодный пузырь;
• готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений;
• наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:

• осложнения течения беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• много- или маловодие;
• многоплодная беременность;
• анатомически узкий таз;
• наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки;
• III степень разгибания головки по данным УЗИ;
• предлежание плаценты;
• тяжелая экстрагенитальная патология;
• рубец на матке, спаечная болезнь;
• гидроцефалия и опухоли шеи плода;
• аномалии развития матки;
• опухоли матки и придатков.

Техника наружного поворота плода на головку:

• положение женщины на боку, с наклоном 30-40° в сторону спинки плода;
• ягодицы плода отводят от входа в малый таз ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода;
• осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода:
• смещают головку плода в сторону, противоположную позиции;
• заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу в малый таз, а ягодиц - в сторону дна матки.

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй будет нецелесообразно. Принимая во внимание высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений, необходимо четко определять показания и противопоказания к проведению поворота.

[16], [17], [18], [19], [20]

Течение и ведение срочных родов при тазовом предлежании

Особенности течения родов при тазовых предлежаниях состоят в высоком риске возможных осложнений. В первый период родов возможны: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, слабость родовой деятельности, дистресс плода, эндометрит в родах. Во второй период - запрокидывание ручек плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, травмы плода, травма родовых путей.

Различают три степени запрокидывания ручек: I - ручка находится впереди ушка; II - на уровне ушка; III - сзади ушка плода. Чаще всего в этих случаях наступает тяжелый дистресс плода как следствие затяжного рождения головки.

Особое внимание заслуживает период изгнания, неправильное ведение которого может привести к тяжелым родовым травмам или даже гибели плода.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. рождение плода до пупка;
2. рождение плода до нижнего угла лопаток;
3. рождение ручек;
4. рождение головки плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода состоит из следующих моментов;

• первый момент - вставление и опускание ягодиц, при этом своим поперечным размером ягодицы вставляются в одном из косых размеров малого таза;
• второй момент - внутренний поворот ягодиц, которые из широкой части продвигаются в узкую часть и на дне газа устанавливаются в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобковому симфизу, задняя к крестцу;
• третий момент - боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Образуется точка фиксации между нижним краем симфиза и краем подвздошной кости передней ягодицы. Первой рождается задняя ягодица, а потом передняя. После рождения тазового конца туловище выпрямляется, плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток, поворачиваясь спинкой вперед;
• четвертый момент - внутренний поворот плечиков (переход своим поперечным размером из косого размера в прямой), переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом акромиальным отростком;
• пятый момент - боковое сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Точка фиксации между нижним краем симфиза и акромиальным отростком лопатки плода. Происходит рождение заднего плечика, а потом переднего в прямом размере плоскости выхода из малого таза;
• шестой момент - внутренний поворот головки. Сагиттальный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лобком;
• седьмой момент - сгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождения.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов такой же, только первым из половой щели появляются не ягодицы, а ножки.

С целью профилактики осложнений в акушерском стационаре у рожениц с тазовым предлежанием плода необходимо определять план ведения родов, то есть после проведения исследования в индивидуальном порядке решают вопрос об оптимальном родоразрешении, которое зависит от:

• возраста беременной;
• срока беременности;
• сопутствующей экстрагенитальной и генитальной патологии;
• акушерских осложнений;
• готовности организма матери к родам;
• размеров таза;
• состояния плода, его массы и пола;
• разновидности тазового предлежания;
• степени разгибания головки плода.

К благоприятным акушерским ситуациям, при которых роды можно вести через естественные родовые пути, относятся:

• удовлетворительное состояние беременной и плода;
• полное соотношение размеров таза матери и плода;
• достаточная биологическая готовность организма матери к родам;
• наличие чисто ягодичного иди смешанного ягодичного предлежания;
• согнутая головка плода.

При консервативном ведении родов необходимо:

• оценить показания, убедиться в том, что есть все необходимые условия для безопасного проведения родов через естественные родовые пути, а также отсутствуют показания к кесаревому сечению;
• следить за течением первого периода родов путем ведения партограммы, регистрации КТГ на протяжении 15 мин каждые 2 ч;
• в случае разрыва плодных оболочек срочно провести внутреннее акушерское исследование для исключения выпадения пуповины;
• второй период родов вести с мобилизированной веной для внутривенного введения 5 БД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (до 20 капель в 1 мин) в присутствии анестезиолога и неонатолога;
• проведение эпизиотомии по показаниям (если промежность плохо растягивается); подпудендальной анестезией (С).

Плановое кесарево сечение проводят по следующим показаниям:

• ожидаемая масса тела плода 3700 г и больше;
• ножное предлежание плода;
• разгибание головки III степени по данным УЗИ;
• опухоли шеи плода и гидроцефалия.

Техника кесарева сечения и методы обезболивания при тазовых предлежаниях плода не отличаются от таких при головных предлежаниях. Плод достают за паховый изгиб (чисто ягодичные предлежания) или за ножку, которая лежит спереди. Головку выводят с помощью манипуляций, напоминающих приемы Морисо-Левре-Лашапель.