Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки): причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (острый детский лихорадочный кожно-слизисто-железистый синдром, болезнь Кавасаки, синдром Кавасаки) - остро протекающее системное заболевание, характеризующееся морфологически преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, идентичного узелковому полиартерииту, а клинически - лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий.
Код по МКБ 10
М30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки).
Эпидемиология синдрома Кавасаки
Синдром Кавасаки встречается чаще, чем другие формы системных васкулитов. В Японии синдром Кавасаки встречается чаще, чем в других странах - ежегодно регистрируют приблизительно 112 случаев этого заболевания на 100 000 детей до 5-летнего возраста, в США - 10-22, в Германии, Финляндии, Швеции - 6,2-9, в Италии - 14,7. Прослеживается и сезонность заболеваемости (пик приходится на ноябрь-февраль и июнь-август) с некоторым различием по странам. Болеют дети, преимущественно в возрасте от нескольких недель до 5 лет; соотношение мальчиков и девочек - 1,5:1. В последние годы появились сообщения о единичных случаях синдром Кавасаки у взрослых 20-30 лет.
Причины синдрома Кавасаки
Наличие сезонной изменчивости и цикличности заболевания позволяет предположить его инфекционную природу, но до настоящего времени подтвердить данное предположение не удалось. В качестве возможных причинных агентов рассматривались многие организмы и токсины: вирусы (Эпстайна-Барр, ретровирус, парвовирус В19), стрептококк, стафилококк, кандида, риккетсия, спирохеты, бактериальные токсины (стрептококка, стафилококка), образование суперантигена под воздействием токсина. Обсуждают и вопросы расовой предрасположенности в связи с достоверно большей заболеваемостью в странах Востока.
Хотя этиологический фактор ещё предстоит выявить, признано, что в патогенезе большую роль может играть иммунная активация, что подтверждают, в частности, выявлением отложений иммунных комплексов в поражённых тканях и развитием деструктивно-пролиферативного васкулита. Предполагают, что в ответ на воздействие токсина или инфекционного агента активированные Т-клетки, моноциты и макрофаги секретируют разные цитокины, которые вызывают клинические проявления болезни.
Симптомы синдрома Кавасаки
Синдром Кавасаки характеризуется цикличностью проявлений, выраженностью лихорадки, на фоне которой развиваются симптомы поражения слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов и различных систем, прежде всего сердечно-сосудистой.
Общие проявления
Синдром Кавасаки начинается остро с повышения температуры тела, как правило, до высоких цифр (39 °С и выше). Характерна возбудимость больного, выраженная в большей степени, чем при других лихорадочных состояниях у детей. Больные страдают от высокой температуры, нередко им причиняет мучение боль в мелких суставах, животе. В отсутствие лечения лихорадка продолжается 7-14 дней (иногда до 36).
Поражение слизистых оболочек. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляется гиперемия конъюнктив без выраженных экссудативных проявлений. Двусторонний конъюнктивит сохраняется в течение 1-2 нед и исчезает. С первых дней болезни наблюдают сухость, гиперемию и трещины губ, гиперемию слизистой оболочки ротовой полости, отёк сосочков языка, который на второй неделе становится «малиновым».
Поражение кожи. Вскоре после дебюта или с началом лихорадки на туловище, конечностях и паховых областях возникает сыпь в различных вариантах: неправильной формы эритематозные бляшки, скарлатиноподобная сыпь, мультиформная эритема. Возможна эритема промежности, которая в течение 48 ч переходит в десквамацию. Через несколько дней от начала болезни появляется эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв, сопровождающееся резкой болезненностью и ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. Одновременно возникают гиперемия ладоней и подошв, интенсивная эритема и плотный отёк кистей и стоп. На второй неделе сыпь отцветает. Спустя 2-3 нед появляется периногтевое пластинчатое шелушение с распространением на пальцы, а иногда - на всю кисть или стопу.
Поражение лимфатических узлов. Характерно значительное увеличение (не менее 1,5 см в диаметре) одного или нескольких шейных лимфатических узлов.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы встречаются почти у половины больных. Кардиальные изменения клинически проявляются тахикардией, аритмией, ритмом галопа, появлением сердечных шумов; может развиться застойная сердечная недостаточность. Характер и локализацию патологии определяют с помощью инструментальных методов. Чаще это перикардиальный выпот, изменения миокарда и митральная регургитация. Изменения оболочек сердца сопровождают острую фазу болезни и обычно имеют положительную динамику по мере улучшения состояния больного и выздоровления. В то же время отличительная особенность данного васкулита - риск быстрого развития аневризм коронарных артерий. Аневризмы коронарных артерий обычно возникают в сроки от 1 до 4 нед от начала лихорадки, новые поражения редко удаётся зафиксировать спустя 6 нед. Одно- или двустороннее поражение коронарных артерий представлено расширением сосуда, поражаются преимущественно проксимальные отделы сосудов.
Помимо коронарных артерий, могут быть вовлечены другие сосуды, включая брюшную аорту, верхнюю брыжеечную, подмышечные, подключичные, плечевые, подвздошные и почечные артерии с дистальной ишемией и некрозом в результате активного васкулита.
Другие проявления
У половины пациентов возникает боль в суставах, в 40-45% - поражение ЖКТ, печени, реже развиваются признаки поражения почек, ЦНС. Артралгии или полиартрит мелких суставов кистей и стоп, с последующим поражением коленных и голеностопных суставов появляются на первой неделе болезни. Проявления со стороны ЖКТ включают гепатомегалию, водянку жёлчного пузыря, диарею и панкреатит. Редко встречаются такие проявления как асептический менингит, лёгочные инфильтраты и плевральный выпот. Указанные синдромы и симптомы проходят бесследно через 2-3 нед.
Течение
Синдром Кавасаки отличается циклическим течением с чередованием трёх стадий: острая лихорадочная стадия продолжительностью 1-2 нед, подострая стадия - 3-5 нед, выздоровление - через 6-10 нед с момента начала болезни. В отдельных случаях (3%) возможны рецидивы, которые обычно развиваются в течение 12 мес, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиальные проявления в дебюте синдрома Кавасаки.
Где болит?
Что беспокоит?
Диагностика синдрома Кавасаки
Для установления диагноза синдрома Кавасаки должны присутствовать 5 из 6 основных критериев, обязательно включая лихорадку, или 4 основных симптома в сочетании с коронарными аневризмами. При меньшем количестве критериев и наличии признаков поражения сердца состояние классифицируют как неполный (атипичный) синдром Кавасаки. При оценке симптомов учитывают, что развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого заболевания. Основные критерии болезни Кавасаки:
- повышение температуры тела не менее 5 дней;
- гиперемия конъюнктивы;
- воспалительные изменения слизистой оболочки губ и полости рта;
- ладонная и подошвенная эритема с отёком и последующим шелушением кожи пальцев;
- полиморфная сыпь;
- негнойное увеличение шейного лимфатического узла (более 1,5 см в диаметре).
[23], [24], [25], [26], [27], [28]
Лабораторная диагностика синдрома Кавасаки
Общий анализ крови. На ранних этапах болезни выявляют лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, нередко нормохромную анемию и тромбоцитоз. В подострой стадии заболевания возрастает количество тромбоцитов и часто достигает 1000х109/л или более на 3-й неделе заболевания.
Биохимический анализ крови. Может отмечаться эпизодическое повышение активности трансаминаз, при водянке жёлчного пузыря с функциональной обструкцией билиарного тракта может быть повышен уровень прямого билирубина и уробилиногена.
Иммунологический анализ крови. Характерно увеличение содержания С-реактивного белка.
Анализ мочи. Нередко в острой фазе определяют небольшую протеинурию, микрогематурию и стерильную пиурию.
Поясничная пункция (при менингеальном синдроме). В ликворе выявляют мононуклеарный плеоцитоз с нормальным содержанием белка и глюкозы.
Инструментальная диагностика синдрома Кавасаки
ЭКГ. В острой и подострой стадиях можно наблюдать снижение вольтажа зубца R, депрессию сегмента ST, уплощение или инверсию зубца Т при нарушении проводимости - удлинение интервалов P-R или QT .
ЭхоКГ следует проводить с первой-второй недели синдрома Кавасаки, к концу месяца и в случае поражения коронарных артерий - каждые 3 мес до года и затем - 1 раз в 6 мес. Могут быть выявлены перикардиальный выпот, изменения миокарда и митральная регургитация, преимущественно лёгкой степени.
Коронарная ангиография выявляет не только аневризмы, но и стенозы любых отделов коронарных артерий. Её проводят после выздоровления пациента при дальнейшем наблюдении.
Дифференциальная диагностика синдрома Кавасаки
Клиническая картина синдрома Кавасаки симулирует многие детские заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с вирусными инфекциями, токсикозом, со скарлатиной, псевдотуберкулёзом, мультиформной эритемой, стафилококковой токсикодермией, сепсисом, лекарственной болезнью, дебютом ювенильного ревматоидного артрита, узелковым полиартериитом. Диффузная эритема, корочки, петехии, пурпура, формирование везикул не характерны для синдрома Кавасаки и должны вызвать подозрение на другую болезнь. С учётом морфологической идентичности сосудистых изменений при дифференциальной диагностике следует учитывать, что при синдроме Кавасаки в отличие от узелкового полиартериита не встречаются узелки, дистальная гангрена, артериальная гипертензия, аппендикулярный артериит, множественный асимметричный мононеврит.
[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]
Показания к консультации других специалистов
- Ревматолог - для диагностики синдрома Кавасаки, если ребёнок госпитализирован в инфекционную больницу.
- Инфекционист - для исключения инфекционного заболевания, если ребёнок госпитализирован в ревматологическое или соматическое отделение.
- Кардиохирург - в случае развития стеноза коронарной артерии, а также при повторных эпизодах коронарной ишемии для решения вопроса о хирургическом лечении.
Лечение синдрома Кавасаки
Показаниями к госпитализации служат дебют, рецидив болезни, инфаркт миокарда, необходимость коронарографии у ребёнка, необходимость хирургического вмешательства на коронарных артериях, обследование с целью определения протокола лечения в период ремиссии.
Медикаментозное лечение синдрома Кавасаки
Так как этиология неизвестна, терапия имеет неспецифический характер. Она направлена на модуляцию иммунного ответа и ингибирование активации тромбоцитов для предотвращения коронарных аневризм. Основной метод лечения - сочетание ацетилсалициловой кислоты с ВВИГ; применение последнего снижает риск повреждения коронарных артерий с 25 до 5% и менее.
ВВИГ используют в курсовой дозе 2 г/кг (желательно в первые 10 дней болезни). В проведённом метанализе доказано, что введение ВВИГ в дозе 2 г/кг однократно более эффективно предупреждает формирование коронарных аневризм, чем ежедневное использование по 0,4 г/кг в течение 5 дней. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 капель в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 ч после её окончания. ВВИГ применяют в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, которую назначают в суточной дозе 50-80 мг/кг до снижения повышенной температуры тела и в дозе 3-5 мг/кг в сутки на протяжении 6 нед при отсутствии поражения коронарных артерий. При наличии аневризм коронарных артерий ацетилсалициловую кислоту назначают до тех пор, пока они не исчезнут (12 мес и более). Примерно 10% больных, несмотря на лечение ВВИГ, имеют резистентную или повторную лихорадку. В данном случае может помочь повторный курс ВВИГ в дозе 1 г/кг в сутки, но неизвестно, предотвращает ли он аневризмы. Часть пациентов резистентна к ВВИГ. У них наибольший риск развития аневризм и длительного течения болезни. Есть сообщения о том, что у некоторых больных, резистентных к ВВИГ, возможно использование пульс-терапии ПС.
Длительное ведение перенёсших синдром Кавасаки пациентов с аневризмами должно быть направлено на профилактику ишемической болезни сердца и атеросклероза (длительный приём ацетилсалициловой кислоты, коррекция гиперлипидемии и т.д.).
Хирургическое лечение синдрома Кавасаки
При развитии стеноза коронарной артерии, а также повторных эпизодах коронарной ишемии (или после инфаркта миокарда), связанных с аневризмой коронарной артерии, у лиц перенёсших синдром Кавасаки проводят аорто-коронарное шунтирование, ангиопластику или стентирование.
Профилактика синдрома Кавасаки
Первичная профилактика не разработана. Вторичную профилактику тромбоза коронарных артерий проводят в случае наличия аневризмы коронарных артерий.
Прогноз при синдроме Кавасаки
Прогноз чаще благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают. Повторные рецидивы синдрома Кавасаки редки и их риск выше в первые 12 мес после первого эпизода болезни. Летальность составляет 0,1-0,5%. Непосредственная причина смерти в острый период болезни - миокардит или аритмия, в подострый - разрыв коронарной аневризмы или острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате коронарного тромбоза, в период реконвалесценции - инфаркт миокарда. Отдалённый прогноз синдрома Кавасаки до сих пор не ясен. Динамика коронарных аневризм прослежена в нескольких исследованиях. Почти в половине случаев коронарные аневризмы регрессируют в течение 2 лет. Однако приведены сообщения о молодых взрослых, пострадавших от инфаркта миокарда спустя десятилетия после заболевания.